刘明洁，崔新，杨成，曹琦，李德志，朱玲

临床研究

N末端B型利钠肽原和尿酸水平在肺动脉血栓栓塞症和慢性心力衰竭的比较

刘明洁，崔新，杨成，曹琦，李德志，朱玲

目的：比较N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)和尿酸在肺动脉血栓栓塞症（PTE）和慢性心力衰竭(CHF) 中的水平差异。

肺栓塞；心力衰竭；N末端B型利钠肽原；尿酸

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:249.)

肺动脉血栓栓塞症（PTE）是临床常见的急危重症，病情凶险，死亡率高[1]。急性呼吸困难是PTE最常见的临床表现，由于其特异性较差，PTE经常被漏诊或者误诊。慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏病发展到严重阶段的临床综合征，常因急性左心功能不全引起肺淤血导致急性呼吸困难。由于二者均缺乏典型的临床表现，以急性呼吸困难为主要表现的PTE常被误诊为CHF。心脏超声是协助识别PTE和CHF的重要工具，但是由于很多医院缺乏床旁心脏超声的条件且容易受操作者主观影响等缺陷使其使用受到限制。因此，探索在急症情况下使用简单、方便且快速的血清学检查识别PTE和CHF至关重要。本研究拟通过比较N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和尿酸在PTE和CHF中的差异，旨在发现其对两种疾病的协助识别价值。

1 资料与方法

研究对象：本研究采用前瞻性研究方法，纳入2010-06至2015-05期间因急性呼吸困难就诊于我院的患者288例，根据诊断标准将患者分为PTE组107例和CHF组181例。入组的患者记录一般资料、症状、体征、既往史、伴随疾病以及血NT-proBNP、尿酸水平和心脏超声等数据。

纳入标准：（1）以急性呼吸困难为主要临床表现；（2）诊断为PTE或CHF：PTE的诊断依据2008年发布的欧洲心脏病协会（ESC）肺栓塞指南，根据CT肺血管造影（CTPA）、通气/血流灌注显像（V/Q显像）等检查手段确诊[2]；CHF的诊断符合美国心脏病协会和（或）ESC制定的指南[3，4]，根据临床表现、体征以及实验室检查（如心电图，X线胸片，超声心动图等）确诊。

排除标准：（1）年龄小于18周岁者；（2）肝、肾功能不全者(谷丙转氨酶、谷草转氨酶≥2倍正常值，血肌酐≥120 µmol/L)；（3）合并妊娠者；（4）合并痛风者；（5）疾病终末期预计48 h内死亡者。本研究经山东省立医院伦理委员会批准，由患者或其家属签署知情同意书。

血样采集及实验室检查方法：所有入选患者抽取肘静脉血进行化验，血NT-proBNP采用电化学发光免疫分析法（德国罗氏诊断有限公司）测定，血尿酸采用全自动生化分析仪(奥林巴斯 5800)测定。

统计学方法：应用SPSS 17.0软件分析，计量结果以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

一般情况比较（表1）：CHF组和PTE组患者以男性多见，在PTE组占59.8%（64/107），在CHF组占56.9%（103/181）。与CHF组相比，PTE组患者相对年轻，既往CHF、心绞痛、心肌梗死的发生率较低，而既往易栓症的发生率较高，伴随恶性肿瘤和深静脉血栓形成比例较高；在症状和体征方面，PTE组患者伴有端坐呼吸和阵发性呼吸困难患者较为少见，啰音也较少见，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 CHF组和PTE组患者的临床资料比较［例（%）］

进一步分析研究结果，根据纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级评价181例CHF组患者的严重程度，其中NYHA 心功能I级者2例（1.1%），Ⅱ级者16例（8.8%）， Ⅲ级者77例（42.5%）和Ⅳ级者86例（47.5%），可见大部分患者为NYHA 心功能Ⅲ、Ⅳ级。根据危险分层将107例PTE组患者分为高危者3例（2.8%），中危者70例（65.4%），低危者34例（31.8%），可见多数患者为中危。

血NT-proBNP和尿酸水平比较（表2）：结果显示，PTE组血NT-proBNP和尿酸水平均低于CHF组[分别为NT-proBNP：（2421.7±1678.1）pg/ml vs（6964.3±3873.1） pg/ml，P＜0.01和尿酸：（340.6±121.3） µmol/L vs（492.1±166.2） µmol/L，P＜0.01]。

表2 两组患者血NT-proBNP和尿酸水平的比较

表2 两组患者血NT-proBNP和尿酸水平的比较

注：CHF：慢性心力衰竭；PTE：肺动脉血栓栓塞症；NT-proBNP：N末端B型利钠肽原

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3 讨论

PTE是临床常见的急危重症，死亡率高，由于不具备特异性的症状和体征，临床工作中容易出现漏诊和误诊。急性呼吸困难是临床常见的急症，而PTE和CHF是急性呼吸困难的常见病因，但是单纯根据临床表现和病史很难鉴别。因此，探索在急症情况下及时识别二者具有重要的临床价值[5]。本研究通过前瞻性方法进行临床研究，发现血NT-proBNP和尿酸水平在PTE和CHF患者中升高的程度具有显著性差异，可能协助识别以急性呼吸困难为主要临床表现的PTE和CHF。

NT-proBNP是反应心室张力的一种神经激素，当心室容积扩张或心室壁压力负荷加重时，NT-proBNP的产生增多[6]。PTE时肺动脉及其分支阻塞，导致肺动脉压增高，引起右心室扩张、室壁张力增加和功能紊乱，使NT-proBNP的水平升高。多项研究表明[7-9]，NT-proBNP与PTE患者的预后密切相关。2014年ESC肺栓塞诊治指南[10]中指出，NT-proBNP可用于PTE的危险分层，协助制定治疗策略。而CHF患者中由于左心室壁张力的增加，NT-proBNP的水平亦明显升高[11]。2012年ESC心力衰竭指南肯定了NT-proBNP在CHF的诊断尤其是排除诊断中的作用[12]。Berdagué等[13]纳入了254例急性呼吸困难的老年患者（包括142例心原性呼吸困难患者和86例肺源性呼吸困难患者），结果显示心原性呼吸困难组的NT-proBNP水平显著高于肺源性呼吸困难组，NT-proBNP可用于心原性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断。研究同时比较了心原性呼吸困难组和PTE组的NT-proBNP水平，认为两组患者NT-proBNP无显著性差异（P=0.08）。但该研究纳入急性肺栓塞患者仅11例，远少于心原性呼吸困难组，可能造成结果偏差。本研究仅纳入PTE和CHF患者，结果显示血NT-proBNP水平在二者中具有显著性差异（P＜0.01）。

除了NT-proBNP，尿酸也被认为是反应CHF和PTE预后的重要指标[14,15]。CHF时组织灌注不足，机体缺血、缺氧，使尿酸产生增多，而肾动脉灌注减少又影响尿酸排泄，使尿酸水平升高[16]。Huang等[17]近期所作的Meta分析表明，高尿酸与CHF的不良预后相关。Shimizu等[15]纳入了71例PTE患者［其中42例男性，29例女性，平均年龄为（56±15）岁］和62例对照组[30例男性，32例女性，平均年龄为（52±14）岁]，入院时PTE患者的血清尿酸水平明显高于对照组，住院期间11例PTE患者死亡，其血清尿酸水平明显高于未死亡的患者，研究表明PTE患者血尿酸明显增高，且尿酸水平与PTE的严重程度相关。虽然尿酸水平在PTE和CHF患者中较正常人均明显升高[18]，但很少研究比较尿酸在PTE和CHF中的差异。本研究结果显示，PTE组尿酸水平显著低于CHF组（P＜0.01）。

NT-proBNP和尿酸作为临床常用的方便、快捷的血清学标志物，由于可床旁操作，广泛应用于临床工作中[19-22]。对于因急性呼吸困难就诊的临床疑似PTE或CHF患者，当NT-proBNP或尿酸水平较低时，应加强PTE的诊断意识，完善相关检查以确诊，降低漏诊率。而对于NT-proBNP或尿酸水平较高的患者，考虑PTE可能性小，从而减少进一步复杂、昂贵的检查。

总而言之，PTE组NT-proBNP和尿酸的水平均显著低于CHF组。在结合临床背景下，NT-proBNP和尿酸可能协助识别以急性呼吸困难为主要临床表现的PTE和CHF。

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Comparison for Blood Levels of NT-proBNP and Uric Acid in Patients With Pulmonary Thromboembolism and Chronic Heart Failure

LIU Ming-jie, CUI Xin, YANG Cheng, CAO Qi, LI De-zhi, ZHU Ling.
Department of Respiratory Medicine, Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan (250013), Shandong, China

ZHU Ling, Email:llqysys1114@163.com

Objective: To compare blood levels of NT-proBNP and uric acid (UA) in patients with pulmonary thromboembolism (PTE) and chronic heart failure (CHF).Methods: A prospective research was conducted in 288 acute dyspnea patients treated in our hospital from 2010-06 to 2015-05. The patients were divided into 2 groups based on clinical diagnosis: PTE group,n=107 and CHF group,n=181. Blood levels of NT-proBNP and UA were examined in all patients, statistical analysis was performed by SPSS 17.0 software, independent samplettest or variance analysis were used to make comparison between 2 groups.Results: There were more male patients as 64/107 (59.8%) in PTE group and 103/181 (56.9%) in CHF group. Compared with CHF group, PTE group had the lower blood levels of NT-proBNP (2421.7±1678.1) pg/ml vs (6964.3±3873.1) pg/ml and UA (340.6±121.3) µmol/L vs (492.1±166.2) µmol/L, allP＜0.01.Conclusion: In our research, blood levels of NT-proBNP and UA were lower in PTE patients than CHF patients; with general background, such phenomenon might be helpful to distinguish PTE and CHF in acute dyspnea patients in clinical practice.

Pulmonary thromboembolism; Heart failure; NT-proBNP; Uric acid

2016-03-26）

（编辑：梅平）

国家“十二五”科技支撑课题（2011BAI11B17）；山东省自然科学基金课题（ZR2014HM083）

250013 山东省济南市，山东大学附属省立医院（刘明洁、崔新、曹琦、李德志、朱玲）；莱芜市妇幼保健院（杨成）

刘明洁 硕士研究生 主要从事肺血栓栓塞症研究 Email:liumj.1990@163.com 通讯作者：朱玲 Email:llqysys1114@163.com

R541.4

A

1000-3614（2017）03-0249-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.010

方法：采用前瞻性研究方法，收集2010-06至2015-05因急性呼吸困难就诊于我院的患者288例，根据诊断标准将患者分为PTE组107例和CHF组181例。对所有患者均检测血NT-proBNP和尿酸。运用SPSS 17.0软件进行统计学分析，组间比较采用独立样本t检验或者方差分析。

结果： CHF组和PTE组患者以男性多见，在PTE组占59.8%（64/107），在CHF组占56.9%（103/181）。血NT-proBNP和尿酸水平PTE组均低于CHF组[NT-proBNP水平：（ 2421.7±1678.1） pg/ml vs（6964.3±3873.1）pg/ml，P＜0.01和尿酸水平:（340.6±121.3）µmol/L vs（492.1±166.2）µmol/L，P＜0.01]。

结论：PTE组血NT-proBNP和尿酸的水平均显著低于CHF组。在结合临床背景下，血NT-proBNP和尿酸水平可能协助识别以急性呼吸困难为主要临床表现的PTE和CHF。