张沛，戴军，吴元，张朝阳，徐波，尤士杰，吴永健，刘海波，秦学文，颜红兵，姚民，乔树宾，杨跃进，陈纪林，高润霖

冠心病研究

直接经皮冠状动脉介入治疗前预防性置入主动脉内球囊反搏对大于80岁急性ST段抬高型心肌梗死患者的预后影响

张沛，戴军，吴元，张朝阳，徐波，尤士杰，吴永健，刘海波，秦学文，颜红兵，姚民，乔树宾，杨跃进，陈纪林，高润霖

目的：评价年龄大于80岁急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）前预防性置入主动脉内球囊反搏（P-IABP）对其短期和长期预后的影响。

心肌梗死；血管成形术，经腔,经皮冠状动脉；主动脉内气囊泵

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:217.)

80岁以上的急性心肌梗死（AMI）患者是一组特殊的高危人群，即使成功行再灌注治疗，住院死亡率仍远高于年龄较轻的患者[1,2]。NCDR研究显示高龄是仅次于心原性休克和肾小球滤过率的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）住院死亡的强预测因子[3]。总体上这些患者血管病变弥漫，心血管功能生理储备降低，多合并其他系统的疾病，PCI中并发症多，每一例AMI患者都具有多个与介入相关的高危因素，有时短暂的心肌缺血加重或可导致严重不良的临床后果[1]。主动脉内球囊反搏（IABP）具有增加冠状动脉（冠脉）灌注、降低心室负荷和心肌耗氧量，改善心肌缺血，并稳定血流动力学的显著疗效。自20世纪60年代问世以来一直用于AMI合并心原性休克和机械并发症患者的治疗，并在其他高危PCI中也有广泛应用[4-9]。但另一方面，有关其在高龄AMI患者中的使用，尤其是直接PCI（PPCI）前预防性置入IABP（P-IABP）对预后影响的结果则鲜有报道。

1 资料与方法

研究对象：回顾分析我院2004-01至2014-08年龄≥80岁，因ST段抬高型AMI（STEMI）而准备行PPCI的 99例患者住院、冠脉影像和随访资料。按PCI前是否P-IABP将患者分为P-IABP组（n=24）和常规PPCI组（n=73），2例术前确诊并发症未纳入研究。常规PPCI组术中或术后因血流动力学崩溃需挽救性置入IABP（R-IABP）患者12例。排除标准则包括术前合并心原性休克、室间隔穿孔等机械并发症患者。

所有患者经股动脉或桡动脉按常规操作完成PPCI，是否P-IABP及置入支架等均由术者决定。口服双联抗血小板药物，氯吡格雷术前累积剂量≥300 mg，术后75 mg/d，置入药物洗脱支架者连续至少服用12个月，置入裸金属支架或单纯球囊扩张者则至少6个月；同时长期服用阿司匹林100 mg/d。

对出院患者行电话或门诊随访。研究终点：本研究主要终点事件包括PPCI后1个月、1年和2年的死亡和术后1个月的主要不良心脑血管事件（MACCE，包括由死亡、心原性休克、新的或加重的心衰、再次心肌梗死和卒中等组成的复合事件）。

相关定义：目测评估冠脉病变，狭窄程度≥50%被认为对血流动力学产生显著影响。PPCI成功定义为“罪犯血管”支架置入或单纯球囊扩张后管腔残余狭窄分别≤20%和＜50%；心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流3级。

参照BCIS-1研究的方法[8]，冠脉及其主要分支，病变狭窄程度≥70%（左主干狭窄≥50%）致心肌缺血危险性高；依此测定每例患者PPCI前后的心肌缺血危险积分，最高为12分。

心原性休克定义为收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，持续时间≥1 h，对输液治疗无反应，可归因为心功能不全，并至少具有下列一项外周循环低灌注的临床表现：四肢皮肤湿冷、少尿、意识淡漠或模糊和心脏指数≤2.2 L/（min·m2）[2，6]。

再次心肌梗死须符合以下标准中至少二条：（1）再发心绞痛症状，持续时间≥30 min 。（2）心电图有符合心肌梗死的新的ST-T波形动态变化。（3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）降低后再次升高；对已恢复正常水平者，其升高须≥正常高限值的2倍；对尚未恢复正常水平者，其新的峰值≥之前最低值的1.5倍[2,6]。

新的或加重的心衰为住院期间所发生，或出院后又因此而再住院。新的或加重的心力衰竭（心衰）发生于PPCI开始后，并持续时间≥24 h。心衰诊断由临床医生确立，治疗须经静脉推注或泵入利尿剂、正性肌力药或血管扩张药，并符合以下至少一项临床征象：X线胸片提示肺充血征；肺野下1/3以上可闻及湿啰音，并与心功能不全相关；肺毛细血管楔嵌压或左心室舒张末压≥18 mmHg；排除严重肺疾病，不吸氧状态下，血氧分压＜80 mmHg或氧饱和度＜90%[2,6]。

卒中定义为急性神经系统功能障碍或丧失，持续时间超过24 h，并有脑部计算机断层摄影术（CT）影像或神经科医生的诊治为依据[2,6]。

统计学方法：使用SPSS 20.0软件包完成相关统计分析。组间计量资料以Student'st检验，计数资料以χ2或Fisher's exact检验进行对比分析。使用多元Logistic分析P-IABP的独立预测因子，结果以比值比（OR）及其95% 的可信区间（CI）表示。使用Kaplan-Meier法行无主要终点事件的生存分析，以log-rank检验对比各对生存曲线的差异。使用Cox比例风险模型并Stepwise法分析致各主要终点事件发生的独立预测因子，结果以风险比（HR）及其95% CI表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

准备行PPCI的99例STEMI患者，24例（24.7%）术前P-IABP，73例（75.3%）常规PPCI。常规PPCI组中12例（16.4%）患者R-IABP，其中11例于术中或术后即刻因血流动力学崩溃，另1例回病房后因反复室性心动过速、心室颤动发作而置入IABP。2例患者术前确诊合并心原性休克未纳入研究， 1例并发室间隔穿孔，另1例“罪犯”血管左主干闭塞。

患者临床资料比较见表1，P-IABP组吸烟、陈旧心肌梗死病史、收缩压≤100 mmHg、左心室射血分数（LVEF）≤40%、心功能Killip分级2～3级患者的比例显著多于常规PPCI组（P均＜0.05）。P-IABP组患者与常规PPCI组中R-IABP患者相比所有指标差异均无统计学意义。

表1 P-IABP组与常规PPCI组及其R-IABP患者基本临床资料比较

患者冠脉造影和介入治疗相关指标的分析见表2。 P-IABP组与常规PPCI组比，有非“罪犯”血管慢性闭塞患者的比例高；术前心肌缺血危险积分≥8分的患者多（≥10分者两组间差异无统计学意义），差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组PPCI再通未达TIMI血流3级患者比例相近。而常规PPCI组中R-IABP患者与P-IABP组患者相比，IABP置入时长等各指标差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

所有患者术后1个月、1年和2年的总死亡率分别为14.4%、22.6%和28.8%。P-IABP组与常规PPCI组术后各时间点的死亡率和术后1个月MACCE发生率差异均无统计学意义（P均＞0.05），祥见表3。常规PPCI组中R-IABP患者和P-IABP组中患者各时间点的死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），但R-IABP患者术后1个月MACCE发生率较P-IABP组患者显著增加，主要为心衰事件的显著增加（P均＜0.05）。

参照文献的报道[1-8]，本研究将前壁心肌梗死、术前心肌缺血危险积分≥8分和≥10分、非“罪犯”血管慢性闭塞、收缩压≤100 mmHg、LVEF≤40%和心功能Killip分级≥2级等列为除高龄外的与PPCI相关的高危因素。Logistical回归分析显示收缩压≤100 mmHg （OR=7.10，95% CI：1.86～27.08，P=0.004）和非“罪犯”血管慢性闭塞（OR=3.92，95% CI：1.20～12.82，P=0.024）是术前P-IABP的独立预测因子。

表2 P-IABP组与常规PPCI组及其R-IABP患者冠状动脉造影及介入治疗相关指标比较

表3 P-IABP组与常规PPCI组及其R-IABP患者介入治疗术后随访临床结果对比[例(%)]

Cox回归分析各主要终点事件的独立危险因子（表4），纳入的变量除上述与PPCI相关的高危因素，还包括表1中的其余临床指标，及P-IABP、术后TIMI血流＜3级、IIb/IIIa受体拮抗剂、抽血导管和是否置入支架等。结果显示术后TIMI血流＜3级是PPCI后1个月及1年的死亡独立预测因子，术后TIMI血流＜3级及基础心功能Killip分级≥2级等是患者短期（术后1个月）预后不良的主要预测因子；而合并疾病（包括慢阻肺、肾功能损害和贫血）等则是长期（术后2年）死亡的主要预测因子。

表4 Cox分析主要终点事件独立预测因子

3 讨论

本研究≥80岁的STEMI患者，24.7%选择P-IABP，收缩压≤100 mmHg和非“罪犯”血管慢性闭塞是其独立预测因子，反映了术者对其血流动力学不稳定趋势的预判。即使常规PPCI组也有16.4%的患者需R-IABP，高于西丹麦心脏注册研究中1213例年龄≥80岁患者仅1.9%使用IABP的结果[10]，提示本研究入选病例整体病情的高危性。本研究P-IABP组与常规PPCI组基线临床指标存有一定差异，但两组间术后1个月、1年和2年的死亡率差异均无统计学意义。Claessen等[11]报道379例年龄≥80岁的患者，入选时间跨度1997～2007年，PPCI后1个月和1年的死亡率分别为21%和28%，并11年间无明显降低。西丹麦心脏注册研究报道中PPCI后1个月、1年和5年的死亡率则分别为17.2%、27.6%和53.6%[10]。综合这些结果，本研究P-IABP组术后1个月死亡率仅8.3%的结果值得关注。CRISP-AMI研究纳入症状发作6 h内的前壁STEMI患者337位，P-IABP与常规PPCI相比未显著减少梗死面积，也未显著降低术后1个月和6个月的死亡率，但减少了由死亡、休克和心衰组成的复合事件，并主要表现为休克事件的显著减少[6]。Kohl等[12]对该研究的进一步分析发现，常规PPCI组176位患者，15例围手术期R-IABP，与另161例相比，虽心梗面积也相当，但术后6个月死亡（26.7% vs 3.1%，P=0.003）和因严重低血压再入院者（53.3% vs 3.7%，P＜0.001）在前者显著增加，并提示R-IABP是患者预后不良的标志。本研究P-IABP组与常规PPCI组的R-IABP患者比上述各高危因素的差异并不显著，但包括术后1个月的各时间点死亡率的差异也均无显著意义。这提示本研究患者整体死亡率的降低。原因可能本研究为单中心所实施，不同于多中心试验[6]，不除外术者经验技术更丰富统一，对病情变化的预判和应对的措施更积极，改善了患者总体（包括R-IABP支持患者）预后，这或使P-IABP的疗效难以显著。而本研究P-IABP和常规PPCI组术后1个月内心原性休克的发生率均低于Merchant等[13]报道的42.0%的住院发生率结果也支持这一推论。

本研究虽然P-IABP组与常规PPCI组术后1个月内MACCE的发生率无显著差异，但比其R-PPCI患者则有显著降低，并主要表现为心衰事件的显著减少，这在既往尚少见诸报道，但与CRISP-AMI研究[6]P-IABP组比常规PPCI组休克事件减少的结果在一定程度上相吻合，均提示了P-IABP对高危STEMI患者改善心功能的作用，其意义值得进一步研究。

本研究有关高龄STEMI患者PPCI预后影响因子的分析也未显示P-IABP对各终点事件的独立预测效力。本结果显示，较好的基础心功能，尤其成功再灌注，再通血流达TIMI血流3级是患者术后短期及中长期（1年）预后良好的主要标志，而更长期（2年）的预后总体上似更取决于基础健康状态，有无贫血、肾功能损害等其他合并疾病。这提示影响高龄心肌梗死患者预后因素的多样性和复杂性，不除外这些因素的相互作用可能对IABP疗效的分析有影响。

本研究为一单中心结果的分析，客观上入选病例的数量有一定限制，伴随人口老龄化的进展[14]，本研究的结果期待在更大规模的注册或随机研究中加以证实。

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Impact of Primary PCI With Pre-operative Intra-aortic Balloon Pump Implantation on Prognosis in Octogenarian Patients of Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction

ZHANG Pei, DAI Jun, WU Yuan, ZHANG Chao-yang, XU Bo, YOU Shi-jie, WU Yong-jian, LIU Hai-bo, QIN Xue-wen, YAN Hong-bing, YAO Min, QIAO Shu-bin, YANG Yue-jin, CHEN Ji-lin, GAO Run-lin.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

ZHANG Pei, Email: pzhmd@sina.com

Objective: To evaluate the impact of primary percutaneous coronary intervention (PPCI) with pre-operative intra-aortic balloon pump (P-IABP) implantation on short and long term prognosis in octogenarian patients of ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).Methods: We performed aretrospectively study in octogenarian STEMI patients treated in our hospital from 2004-01 to 2014-08. The patients were divided into 2 groups: P-IABP group,n=24 and PPCI group,n=73 including 12 patients who received rescue IABP (R-IABP) because of intra- or post-procedural hemodynamic collapse as a subgroup.Major end point events included 1 month and 1-, 2-year post-operative death; major adverse cardiac and cerebral events (MACCE) included 1 month post-operative cardiac shock, new or worsening heart failure (HF), re-infarction and stroke. The predictors causingdifferent endpoint events were identified by Cox proportional hazard model analysis.Results: 1 month and 1-, 2-year post-operative death were similar between 2 groups (8.3% vs 16.4%), (16.7% vs 24.7%), (25.0% vs 30.1%) respectively; MACCE incidence was also similar (20.8% vs 30.1%), allP＞0.05. Death rates between P-IABP group and R-IABP subgroup were similar at different time points,P＞0.05; while MACCE incidence in P-IABP group was lower than R-IABP subgroup (20.8% vs 66.7%),P=0.005 and it was mainly presented by reduced HF occurrence (8.3% vs 41.7%),P=0.003. Coxproportional hazard model analysis indicated that post-operative TIMI flow＜3 grade was the independent predictor for 1 month death (HR=4.79, 95% CI1.59-14.39,P=0.005), complicating diseases as chronic obstructive pulmonary disease, kidney impairment and anemiawere themain independent predictors for 2-year death (HR=3.0, 95% CI 1.37-6.56,P=0.006).Conclusion: PPCI and P-IABP had no significant differencefor short and long term survivalin octogenarianSTEMIpatients. Compared with R-IABP, P-IABP patients had the lower MACC Eincidence at 1 month post-operation .

Myocardial infarction; Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary; Intra-aortic balloon pump counterpulsation

2016-08-22）

（编辑：常文静）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

张沛 副主任医师 博士 主要从事冠心病研究 Email：pzhmd@sina.com 通讯作者：张沛

R54

A

1000-3614（2017）03-0217-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.003

方法：回顾分析我院2004-01至2014-08年龄≥80岁，因STMEI而行PPCI 的97例患者临床及冠状动脉（冠脉）造影和随访资料。按照术前是否P-IABP将患者分为P-IABP组（n=24）和常规PPCI组(n=73)。常规PPCI组术中或术后因血流动力学崩溃需挽救性置入IABP（R-IABP）患者12例。研究的主要终点包括PPCI术后1个月、1年及2年的死亡和术后1个月的主要不良心脑血管事件（MACCE，包括由死亡、心原性休克、新的或加重的心力衰竭（心衰）、再次心肌梗死和卒中等组成的复合事件）。使用Cox比例风险模型分析致各终点事件发生的独立预测因子。

结果：P-IABP组与常规PPCI组比，术后死亡率在1个月（8.3% vs 16.4%）、1年（16.7% vs 24.7%）和 2年（25.0% vs 30.1%）及术后1个月的MACCE发生率（20.8% vs 30.1%）差异均无统计学意义（P＞0.05）。P-IABP组患者与常规PPCI组中R-IABP患者比，各时间点的死亡率差异均无统计学意义（P＞0.05）； P-IABP组术后1个月的MACCE发生率显著降低（20.8% vs 66.7%，P=0.005），并主要表现为心衰事件的显著减少（8.3%对41.7%，P=0.003），差异有统计学意义。术后TIMI血流＜3级（HR=4.79，95% CI：1.59～14.39，P=0.005）是患者术后1个月死亡的独立预测因子；术后2年死亡的独立预测因子则主要为合并疾病（包括慢性阻塞性肺病、肾功能损害及贫血等。HR=3.0，95% CI：1.37～6.56，P=0.006）。

结论：大于80岁STEMI患者PPCI前P-IABP跟常规PPCI短期和长期生存并无显著差异，但较R-IABP患者，P-IABP患者1个月的MACCE显著降低。PPCI前P-IABP对各终点事件均无显著的预测效应。