赵杰 ，吴永健，杨跃进，乔树宾，徐波

临床研究

准分子激光冠状动脉成形术在慢性完全闭塞性病变中的应用

赵杰 ，吴永健，杨跃进，乔树宾，徐波

目的：观察准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）在冠状动脉慢性完全性闭塞（CTO）病变中应用的安全性和有效性。

冠状动脉疾病；血管成形术，激光

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:222.)

冠状动脉慢性完全性闭塞病变（CTO）通常是冠状动脉在粥样硬化病变的基础上，由易损斑块破裂继发血栓形成，进而发生血栓机化、纤维化和钙盐沉积，导致冠状动脉管腔完全闭塞，且持续闭塞时间超过3个月的病变，占冠状动脉造影的18%～52%[1，2]。研究证实，成功开通CTO病变能够带来多项临床获益，包括改善患者左心室功能、生存质量，缓解心绞痛症状，提高生存率等[3-5]。与非闭塞病变比较，CTO病变治疗难度大、风险高、成功率低，目前仅有8%～10%的CTO患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），CTO病变一直是PCI领域的最大挑战和研究热点[6,7]。CTO病变由于闭塞时间长，组织结构复杂，闭塞段常累及冠状动脉开口或存在严重迂曲、钙化，即使导引钢丝已经进入远端血管真腔，球囊导管也往往难以通过病变。近年来随着技术的进步和器械的发展，使得CTO介入治疗的成功率获得了很大的提高。准分子激光冠状动脉成形术（ELCA）使用波长为308 nm的紫外线，可以对CTO病变组织中的机化血栓、结缔组织和钙化成份进行消蚀，在CTO等冠状动脉复杂病变的介入治疗中能够发挥重要作用。阜外医院冠心病中心自2015年开始于国内率先应用ELCA技术对CTO进行治疗，本文旨在观察ELCA技术在CTO病变中应用的安全性和有效性，并通过对上述病例进行总结以分享相关经验。

1 资料与方法

收集自2015-11至2016-11期间在阜外医院冠心病诊治中心应用ELCA技术治疗的3例冠状动脉CTO患者。3例患者均接受阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板以及他汀类调脂药物等常规冠心病二级预防治疗。3例患者经桡动脉途径进行冠状动脉造影检查，穿刺股动脉并在对侧造影指引下进行介入治疗，PCI中使用肝素100 U/kg。导引钢丝通过闭塞段病变并经过对侧造影或者血管内超声检查证实导引钢丝在血管真腔中，应用ELCA导管沿导引钢丝对闭塞段血管进行消融治疗。ELCA消融过程中应保持冠状动脉内生理盐水持续输注，避免推注对比剂，ELCA导管推送速度为0.5～1.0 mm/s。消融后应用顺应性球囊对病变血管段进行预扩张，球囊直径与参考血管直径比率为0.8～0.9：1.0。术中使用新一代药物洗脱支架，如果支架释放不满意应选择适当的非顺应性球囊进行后扩张，以保障支架贴壁良好。手术成功标准：支架完全覆盖血管病变，残余狭窄≤20%，前向血流达心肌梗死溶栓临床试验（TIMI）血流分级3级，无严重并发症。严重并发症是指死亡、急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术。术后对患者进行冠状动脉造影或者临床随访。

三例患者基本情况见表1

表1 三例患者基本情况

病例1男性，39岁，因“活动后咽部紧缩感伴出汗1年”入院，既往有高脂血症及吸烟史。2014-09-25就诊外院行冠状动脉造影提示严重三支病变，前降支近端100%闭塞，回旋支中段90%狭窄，右冠状动脉中段100%闭塞。转至阜外医院并于2014-10-08先对回旋支病变行介入治疗，成功置入XIENCE XPEDITION 2.5 mm×15 mm支架一枚。此后分别于2014-10-15、2014-12-10及2015-01-12对前降支尝试介入治疗均未成功。2015-04-20对右冠状动脉病变行介入治疗，成功置入药物洗脱支架两枚。2015-11-05日患者再次在局麻下经右侧桡动脉及右侧股动脉途径行前降支介入治疗，冠状动脉造影检查提示前降支近端100%闭塞，回旋支及右冠状动脉原支架通畅（图1A～1C）。术中选用7 F的EBU3.5指引导管，应用Fielder XT导引钢丝在Finecross微导管支撑下经对侧造影指引下前向通过闭塞段病变，应用0.9 mm的ELCA导管沿Fielder XT导引钢丝成功对闭塞段血管进行消蚀治疗，脉冲频率（Frequency）为25 Hz；能量密度（Fluence）为40 mJ/mm2，ELCA导管推进速度0.5 ～1.0 mm/s（图1D）。ELCA治疗后应用顺应性球囊预扩张靶病变，并将BMW Universal工作导引钢丝经过靶病变送至前降支远端，最终顺利置入新一代药物洗脱支架1枚（图1E），术后造影证实支架释放满意，前降支TIMI血流 3级，无对比剂渗漏（图1F～1G）。分别于术后3个月、6个月及9个月对患者进行临床随访，无心绞痛及心肌梗死事件发生。2016-10-17行冠状动脉造影复查提示三支血管原支架均通畅（图1H）。

病例 2女性，64岁，因“发作性胸痛20年，加重4个月”入院，既往有高血压病及高脂血症病史。2009年在外院接受冠状动脉介入治疗（具体不详）。2012年因活动后胸闷痛加重入我院，行冠状动脉造影提示前降支近端100%闭塞，回旋支及右冠状动脉原支架通畅，试行前降支介入治疗未成功，继以强化药物治疗。2015-07-06入阜外医院后行冠状动脉造影检查提示前降支口部100%闭塞，回旋支及右冠状动脉原支架通畅，回旋支远端80%狭窄（图2A～2C），试行前降支介入治疗失败。2015-11-05患者在局麻下经右侧桡动脉及右侧股动脉途径再次行前降支介入治疗，术中选用7F的EBU3.5指引导管，应用Conquest pro导引钢丝在Finecross微导管支撑下经过对侧造影指引前向通过闭塞病变，应用0.9 mm的ELCA导管沿Conquest pro导引钢丝成功对闭塞段血管进行消蚀治疗，脉冲频率为30 Hz；能量密度为45 mJ/mm2，ELCA导管推进速度0.5～1.0 mm/s（图2D）。ELCA治疗后应用顺应性球囊预扩张靶病变，经过Finecross微导管将Conquest pro导引钢丝交换为BMW Universal工作导引钢丝，首先对回旋支远端行介入治疗，置入Firebird2 2.5 mm×13 mm支架1枚，再对前降支-左主干行介入治疗，序贯置入新一代药物洗脱支架3枚，术后造影证实支架释放结果理想（图2E～2H）。术后3个月、6个月及9个月对患者进行临床随访，无心绞痛及心肌梗死不良事件发生，心电图检查与术前比较无异常变化。

图2 病例2冠状动脉介入治疗影像学图

病例3女性，62岁，主因“反复活动时胸痛4年余，加重8个月”入院，既往有高血压病、高脂血症及类风湿性关节炎病史。患者于2012年因发作胸痛至当地医院行冠状动脉造影提示回旋支中段95%狭窄，术中置入药物洗脱支架1枚。2015-07患者出现活动时胸痛症状，至当地医院住院行冠状动脉造影提示回旋支原支架内90%狭窄，再次对回旋支行介入治疗，置入药物洗脱支架1枚。半年后患者反复出现活动时胸痛症状，2016-08-04至阜外医院行冠状动脉造影提示回旋支原支架内100%闭塞（图3A），试行介入治疗未成功。2016-08-12在局麻下经右桡动脉行回旋支介入治疗，术中选用6F的EBU3.5指引导管，应用GAIA SECOND导引钢丝在Finecross微导管支撑下前向通过回旋支闭塞病变，经过Finecross微导管将GAIA SECOND导引钢丝交换为BMW Universal工作导引钢丝。应用0.9 mm的ELCA导管沿BMW Universal导引钢丝成功对闭塞段血管进行消蚀治疗，脉冲频率为30 Hz；能量密度为45 mJ/mm2，ELCA导管推进速度0.5～1.0 mm/s（图3B）。ELCA治疗后应用顺应性球囊预扩张靶病变，在血管内超声指导下行介入治疗（图3C），远端病变置入新一代药物洗脱支架1枚（图3D），近端病变应用Sequent Please 3.5 mm×30 mm药物洗脱球囊治疗（图3E），造影及血管内超声检查提示远端支架贴壁良好，支架内病变残余狭窄＜20%,无夹层及撕裂（图3F～3H）。术后3个月临床随访无心绞痛及心肌梗死不良事件发生。

图3 病例3冠状动脉介入治疗影像学图

2 结果

3例患者ELCA器械操作全部成功，介入治疗全部成功。术中均无发生血管夹层、穿孔、慢血流及血栓形成，随访期间（例1、2随访3、6、9个月，例3随访3个月）均无发生心绞痛、心肌梗死、靶病变再次血运重建及死亡。

3 讨论

ELCA通过CVX-300激光发生器发射波长为308 nm的紫外线，其波长类似于在眼矫形手术中使用的激光。ELCA导管由围绕中心导丝腔的复合光导纤维组成并传递激光，不同直径的ELCA导管产生不同量级的能量。ELCA通过光化学原理、光热原理、光机械原理三种机制对组织产生作用，消除冠状动脉中的粥样硬化、纤维斑块、钙化成份或血栓等复杂病变组织。ELCA可应用于静脉桥血管病变、累及冠状动脉口部的病变、弥漫性长段病变、导丝通过的CTO病变、轻中度钙化病变、球囊扩张失败的病变、支架内再狭窄。ELCA操作过程中应注意：（1）选择病变合适的患者；（2）选择适当直径的ELCA导管，一般可遵循从小到大的原则；（3）设置正确的脉冲频率和能力密度参数；（4）ELCA消融过程中应保持冠状动脉内生理盐水持续输注;（5）ELCA导管推送速度0.5～1.0 mm/ s，速度太快消融过程中产生的气体可能冲击血管壁导致撕裂；（6）ELCA治疗过程中避免推注对比剂。

CTO病变是冠状动脉介入治疗中最具挑战性的病变，占复杂冠状动脉介入治疗的10%～20%，相比于其他病变类型99%的PCI成功率，CTO介入治疗的成功率仅为60%～80%[8-12]。应用ELCA可去除CTO病变中的机化血栓、结缔组织和钙化等成份，提高CTO病变介入治疗的成功率。Shen等[13]观察了15例已通过导丝但球囊不能通过的CTO病变，使用ELCA的成功率达到86.7%，而且没有发生与ELCA治疗直接相关的并发症。Badr等[14]总结了32例不适合进行球囊血管成形术的CTO病变，研究发现使用ELCA治疗的成功率可达到93.8%。CTO病变中严重钙化成份往往是阻碍介入器械前进的主要阻力，ELCA已被证实可以安全有效地处理钙化病变。Bilodeau等[15]使用0.9 mm的ELCA导管对100处冠状动脉复杂病变进行激光治疗，ELCA操作成功率为92%，研究发现79%的钙化病变出现球囊不能顺利通过或者扩张不充分。Ambrosini等[16]在LEONARDO研究中对96处病变进行了ELCA治疗，操作成功率为93.7%，其中钙化病变的操作成功率为96.4%，球囊不能通过的病变中操作成功率为93.7%。通常冠状动脉内旋磨术是目前处理严重钙化病变的首选方法，但实际操作中经常因旋磨导丝无法通过病变导致旋磨治疗不能进行，而ELCA技术可以通过常规导丝完成操作。Fernandez等[17]通过对58例钙化病变介入治疗证实球囊不能通过特别是旋磨导丝不能通过的病例可以使用ELCA作为一种辅助治疗，研究发现ELCA操作成功率为91.5%，其中单独应用ELCA治疗成功的为76.1%，旋磨治疗失败后应用ELCA治疗成功的为6.8%，联合ELCA及旋磨治疗成功的为8.6%。本文3例患者均应用ELCA治疗CTO病变，例1闭塞段位于前降支中段，例2闭塞段累及前降支开口，例3闭塞段位于回旋支支架内，器械操作与介入治疗全部成功，术中无1例发生血管夹层、穿孔、慢血流、血栓形成，随访期间无1例发生心绞痛、心肌梗死、死亡，证实应用ELCA治疗CTO病变是安全和有效的。但本文仅观察总结3例患者，且仅1例患者完成造影随访，存在很大局限性，ELCA在CTO病变中的应用价值仍需要足够样本量的前瞻性研究。

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Application of Excimer Laser Coronary Atherectomy for Treating the Patients With Coronary Chronic Total Occlusion

ZHAO Jie, WU Yong-jian, YANG Yue-jin, QIAO Shu-bin, XU Bo.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Corresponding Author: WU Yong-jian, Email: fuwaihospital@hotmail.com

Objective: To observe the safety and efficacy of excimer laser coronary atherectomy (ELCA) for treating the patients with coronary chronic total occlusion (CTO).Methods: A total of 3 coronary CTO patients treated by ELCA in our hospital from 2015-01 to 2016-11 were analyzed. The patients received guide steel wire gone through occlusion segment under the guidance of offside coronary angiography; drug-eluting stent implantation was conducted after ELCA treatment. The operative success rate with complication was observed and the occurrence of MACE was followed-up.Results: The device performing and interventional therapy were succeed in all 3 patients. No coronary dissection, perforation, slow reflow and thrombosis were occurred during the operation; no angina, myocardial infarction, target vessel revascularization and death were observed by follow-up study.Conclusion: Application of ELCA combining drug-eluting stent implantation was safe and effective for treating the patients with coronary CTO.

Coronary artery disease; Angioplasty, laser

2016-11-25）

（编辑：常文静）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 冠心病诊治中心

赵杰 副主任医师 博士 主要从事冠心病介入治疗及研究工作 Email：fwzhaojie@126.com 通讯作者：吴永健 Email：fuwaihospital@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2017）03-0222-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.004

方法：总结自2015-01至2016-11在阜外医院冠心病中心应用ELCA治疗的3例CTO病变患者，导引钢丝在对侧冠状动脉造影指引下通过闭塞段病变，应用ELCA治疗后进行药物洗脱支架置入。观察手术成功率及并发症，并随访主要心脏不良事件（MACE）发生情况。

结果：3例患者ELCA器械操作全部成功、介入治疗全部成功。术中无1例发生血管夹层、穿孔、慢血流及血栓形成，随访期间无1例发生心绞痛、心肌梗死、靶病变再次血运重建及死亡。

结论：应用ELCA联合药物洗脱支架治疗CTO是安全有效的。