顾金萍，孙颖慧，商志娟，苏德淳，丛涛

冠心病研究

斑点追踪超声心动图在评价急性心肌梗死并接受延迟经皮冠状动脉介入治疗后发生左心室重构的价值

顾金萍，孙颖慧，商志娟，苏德淳，丛涛

目的：评价斑点追踪超声心动图（STE）判断急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）并接受择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者是否发生左心室重构的价值。

超声心动描记术；心肌梗死；心室重构

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:227.)

患者发生急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）后，包括梗死和非梗死节段的左心室大小、形态和室壁厚度发生了改变，这些改变总称为左心室重构。而后者可导致患者发生心力衰竭、恶性心律失常等，进而增加患者的死亡率[1,2]。因此早期识别可能发生左心室重构的STEMI患者并强化治疗至关重要。超声心动图由于其操作简便已广泛应用于预测急性心肌梗死患者的预后。但是，传统的超声心动图检测方法如：心脏功能，心室容积，心室壁运动积分指数等指标提供的信息有限[3]。而心肌声学造影等技术操作复杂，且对操作者的要求较高，无法常规应用于临床。近年来，斑点追踪超声心动图（STE）被用来预测STEMI患者发生左心室重构或心力衰竭，尽管其价值较可靠，但该技术中哪项指标更加准确则尚有争议[4-6]。

目前，由于急性心肌梗死的早期诊断及再灌注治疗等方法的进步，急性心肌梗死的病死率及近期和晚期并发症等明显减少[7]。但是，即使成功的进行了经皮冠状动脉介入治疗（PCI），病变血管的血流也完全恢复正常，患者仍面临着发生左心室重构或心力衰竭等并发症的危险[8]。而急性前壁心肌梗死的患者，即使接受了直接PCI，其发生左心室重构或心力衰竭等的几率仍维持在30%～35%左右[9,10]。同时，目前多数研究均集中于接受直接PCI治疗的患者，尽管择期PCI治疗也能明显改善急性心肌梗死患者的预后，但关于接受择期PCI治疗的STEMI患者其发生左心室重构或慢性心力衰竭等不良事件的情况仍然研究较少[11]。我国尚有大量STEMI患者接受择期PCI治疗，而截至目前，尚无确切指标预测上述患者是否发生左心室重构。本研究的目的是探讨STE在预测STEMI患者接受择期PCI治疗后是否发生左心室重构的价值；并明确哪一项指标，包括左心室壁收缩后收缩等指标在预测上述患者是否发生左心室重构最有价值。

1 资料与方法

临床资料：本研究为前瞻性研究，研究对象为我院2014-01至2015-03首次诊断为急性STEMI的127例患者，纳入标准为：胸痛发作至就诊时间小于24 h；年龄为18～80岁；由于胸痛时间超过6 h等原因未行直接PCI治疗，而接受择期 PCI治疗。

临床处理：按标准流程行18导联心电图检查及心肌标志物检测，入院即刻行心电图检查，计算所有导联ST段抬高幅度的总和。于择期 PCI治疗前后60 min分别行心电图检查，以进行比较。药物治疗：给予肠溶性阿司匹林300 mg嚼服，同时给予300 mg或600 mg氯吡格雷口服，之后分别给予氯吡格雷100 mg或75 mg每日一次口服。同时判断患者血栓负荷，并酌情给予血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受体拮抗剂治疗。常规给予低分子肝素治疗。择期PCI治疗：所有患者均未接受直接PCI，病情稳定后，患者仍有间断胸痛或胸闷不适等症状，经患者及其家属同意后于患者胸痛发作后3～7天行择期PCI治疗。造影结果显示犯罪血管完全闭塞[心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流0级]，支架置入术后血流完全灌注（TIMI血流3级）。

超声心动图：基础超声心动图于患者入院后24 h内获取；随访超声心动图于患者被诊断心肌梗死后6～9个月获取；超声心动图检查采用挪威通用电气公司（General Electric，GE）生产的Vivid7彩色超声仪器。常规超声心动图：患者取左侧卧位，行多切面扫查；将左心室壁分成16个节段并根据左心室壁运动情况进行评分[12]，计算室壁运动积分指数，即左心室壁各节段运动评分的总和除以左心室壁16个节段；应用M型超声计算左心室质量；应用改良的Simpson’s法于左心室四腔心切面及二腔心切面测量左心室舒张末期容积（LVEDV）及左心室收缩末期容积（LVESV），计算左心室射血分数（LVEF）；E/e’的测量方法为应用多普勒方法测量二尖瓣口舒张早期血流速度E,并应用组织多普勒方法获得的左心室侧壁舒张早期速度峰值e’,二者的比值为E/e’；二尖瓣口反流束面积应用心尖部四腔心切面获得并测量。STE：应用GE公司生产的Echo PAC分析软件进行后处理分析。首先通过三腔心切面确定主动脉瓣关闭时间，并以此时间点作为收缩期结束的时间点。通过心尖部四腔心、二腔心及三腔心切面测量总体纵向应变；通过胸骨旁左心室乳头肌水平短轴切面测量径向应变。（图1）

同时计算左心室16个节段纵向应变达峰时间的标准差（Ts-SD）和左心室胸骨旁短轴6个节段径向应变Ts-SD来评估左心室收缩运动的协调性。而纵向左心室收缩后收缩指数 （PSI），首先测量收缩期左心室纵向应变峰值，而后于等容舒张期至二尖瓣开放后50～70 ms之间测量收缩后应变峰值，并用后者减去前者，所获差值的绝对值即为PSI[13]。

图1 急性心肌梗死患者四腔心切面左心室纵向应变曲线

随访: STEMI后6～9个月，中位数为7.8个月，嘱患者再次入院行超声心动图检查，前后两次超声心动图检查均由同一名超声医生检查，且该医生对患者的临床情况不知情。应用双切面Simpson’s方法测量左心室容积，同时与基础状态进行比较，若左心室收缩末期容积较基础状态增加＞15%，则定义为左心室重构[14]。根据127例患者是否发生左心室重构分为两组，41例发生左心室重构患者为左心室重构组，另86例患者为无左心室重构组。

统计学分析: 所有数据的收集和分析应用统计软件SPSS13.0进行。连续性变量以均值±标准差表达，分类变量以绝对值和百分比表达。数据的正态分布应用Kolmogorov-Smirnov检验法验证。两组间连续变量的比较应用配对或非配对Student’st检验，分类资料的比较则应用Chi-square 或 Fisher’s 检验方法。所有检验均为双向性，P＜0.0 5为差异有统计学意义。根据随访过程中患者是否发生左心室重构将其分为2组，并比较临床及超声变量。将两组间比较P＜0.05的变量纳入多元性Logistic 回归分析，以明确与左心室重构独立相关的变量，进行多元Logistic回归分析时，我们采取的是逐步前向淘汰法。而后，我们应用受试者工作特征（ROC）曲线分析计算左心室壁总体纵向应变及径向应变等预测STEMI，并接受择期PCI治疗后是否发生左心室重构的最佳界值。

2 结果

一般临床资料（表1）：127例患者平均年龄为（59.9±11.6）岁，其中，男性为103例（81.1%）。前壁心肌梗死的患者为52例（40.9%），胸痛症状发作至择期 PCI平均（6.6±2.0）天。

表1 127例患者一般临床资料

表1 127例患者一般临床资料

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；∑ST：心电图所有导联ST段抬高幅度的总和； Ts-SD：左心室各节段收缩期应变达峰时间的标准差

随访结果：共127例（左心室重构组和无左心室重构组两组）患者被纳入实验并完成6～9个月的超声心动图随访。两组之间各项参数的比较见表2。

表2 左心室重构组与无左心室重构组各项参数的比较

表2 左心室重构组与无左心室重构组各项参数的比较

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；∑ST：心电图所有导联ST段抬高幅度的总和；E/e’： 二尖瓣口舒张早期血流速度/左心室侧壁舒张早期速度峰值；Ts-SD：左心室各节段收缩期应变达峰时间的标准差

独立预测左心室重构的变量：为了确定独立预测患者是否发生左心室重构的变量，我们采用逐步多元Logistic回归方法进行分析。将两组间有统计学差异的变量（前壁心肌梗死，心肌梗死发作至介入治疗的时间，介入治疗前及治疗后的∑ST，肌酸激酶同工酶峰值，肌钙蛋白I峰值，基础状态的左心室收缩末期容积，左心室射血分数，室壁运动积分指数，左心室壁总体纵向应变,纵向应变Ts-SD,纵向左心室收缩后收缩指数, 径向应变及径向应变Ts-SD纳入公式。分析结果显示，能独立预测左心室重构的变量为总体纵向应变、径向应变（表3）。而后应用ROC曲线计算总体纵向应变，径向应变预测左心室重构的最佳界值：总体纵向应变：-10.85%（敏感性：89.7%，特异性：91.7%，曲线下面积：0.91 cm2）；径向应变：28.46%（敏感性：82.1%，特异性：66.7%，曲线下面积：0.84 cm2）。（图2）

表3 独立预测急性心肌梗死后6～9个月发生左心室重构的参数

图2 描述总体纵向应变、径向应变与左心室重构关系的受试者工作特征曲线图

3 讨论

本研究的结果显示，在STEMI并接受择期PCI的患者中，应用STE获得的总体纵向应变及径向应变指标具有重要的预后价值。

急性心肌梗死后左心室重构是患者发生心力衰竭的重要的早期征象，也是患者死亡的重要预测因素。急性心肌梗死后，即使早期恢复梗死区血流灌注，仍有一部分患者发生左心室重构[15]。既往的研究结果提示，发生急性心肌梗死并接受直接PCI后，随访6个月左心室重构的发生率为22%～33%[4]。本研究中，共32%的患者发生了左心室重构,尽管接受的是择期 PCI，但与既往的研究比较，左心室重构的发生率并无显著差异，可能与本研究患者数量较少及随访时间较既往的研究略长有关。而在另外的研究中，研究对象为单纯前壁心肌梗死的患者，6个月内左心室重构的发生率为40%[16]。

本研究应用STE评价心肌梗死患者左心室总体及节段性功能改变，在研究规模较小的情况下，其预测患者预后的能力仍明显优于临床各项指标，如心肌梗死的部位、心肌标志物、心电图改变等。说明STE能较其他指标更加敏感的反应心肌损伤后心功能减低的程度，进而更加准确的预测患者的预后，而该结果与其他研究结果是相符的。

而关于STE相关指标之间的比较，本研究有几点值得说明。首先，心肌梗死后反应室壁收缩协调性改变的指标如：径向及纵向Ts-SD并未能成为独立预测左心室重构的独立因素，该结果与国外一些其他研究不相符[17-19]。作者认为通过径向应变等所获得的关于左心室收缩协调性改变的指标可以独立的预测左心室重构。造成这种不一致的原因可能如下：（1）在我们的研究中，所有急性心肌梗死患者均接受了择期PCI，而在其他研究中患者则接受了直接PCI。（2）在我们的研究中，患者的随访间期为6～9个月，而上述多数研究的随访间期为＜6个月。而关于左心室收缩后收缩的指标“纵向-PSI”，在研究过程中，我们发现，在局部梗死范围较大的部位，并无收缩后收缩，而当局部存活心肌较多时，则会出现明显的收缩后收缩，因此，我们认为该指标可能更加适用于梗死范围较小及梗死程度较轻的患者。

局限性：（1）本研究的患者数量相对较小，且所有患者均为首次患有急性心肌梗死的患者，因此，本研究需要纳入更多数量的患者，并包括非首次急性心肌梗死的患者，这样，本研究提供的信息可能更准确。（2）本研究并未参考冠状动脉造影的结果，未能分析冠状动脉造影结果尤其是冠状动脉侧支循环建立的情况对患者预后的影响。

结论：STEMI并接受择期 PCI的患者，随访6～9个月后，其左心室重构的发生率较高，为32%。而我们的结果显示STE获得的总体纵向应变及径向应变等参数可以独立预测上述患者左心室重构的发生情况。

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The Value of Speckle Tracking Echocardiography for Assessing Left Ventricular Remodeling in Patients of Acute Myocardial Infarction With Late Percutaneous Intervention

GU Jin-ping, SUN Ying-hui, SHANG Zhi-juan, SU De-chun, CONG Tao.
Critical Care Unit, The Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian (116011), Liaoning, China Corresponding Author: CONG Tao, Email: congtao1975@163.com

Objective: To study the value of speckle tracking echocardiography (STE) for assessing left ventricular remodeling (LVR) in patients of acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) with late percutaneous coronary intervention (PCI).Methods: A total of 127 STEMI patients with elective PCI were enrolled. Echocardiography was conducted within 48 hours of admission and the patients were followed-up for 6-9 (median 7.8) months after discharge. LVR was defined by left ventricular end-systolic volume (LVESV) elevation ＞15% than the first echocardiography. The patients were divided into 2 groups: LVR group,n=41 and Non-LVR group,n=84.Results: There were significant differences between 2 groups in left ventricular global longitudinal strain (GLS), longitudinal Ts-SD, radial strain (RS) and longitudinal postsystolic index. Further Logistic regression analysis indicated that GLS (OR=0.39, 95% CI 0.26-0.57,P＜0.01) and RS (OR=1.07, 95% CI 1.02-1.13,P=0.01) were the independent predictors for LVR occurrence; ROC presented that the optimal cut-off value for GLS was -10.85% (sensitivity 89.7%, specificity 91.7%) and for RS was 28.46% (sensitivity 82.1%, specificity 66.7%).Conclusion: STE measured GLS and RS were the independent predictors for LVR occurrence in STEMI patients with late PCI.

Echocardiography; Myocardial infarction; Ventricular remodeling;

2016-07-02)

（编辑：漆利萍）

大连市科技计划项目（2014E14SF173）

116011 辽宁省大连市，大连医科大学附属第二医院 重症监护室（顾金萍）；大连医科大学附属第一医院 心血管病院（孙颖慧、商志娟、苏德淳、丛涛）

顾金萍 硕士研究生 主要从事心脏重症及影像学研究 Email: gujinpingking@163.com 通讯作者：丛涛 Email: congtao1975@163.com

R54

A

1000-3614（2017）03-0227-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.03.005

方法：共入选127例首次STEMI并接受择期 PCI的患者，入院后48 h内行超声心动图检查。出院后随访6～9个月（中位数为7.8个月），复查超声心动图，左心室重构的定义为左心室收缩末期容积较初次测量增加＞15%。根据127例患者是否发生左心室重构分为两组，41例发生左心室重构患者为左心室重构组，另86例患者为无左心室重构组。

结果：左心室重构组和无左心室重构组两组间比较，左心室壁总体纵向应变、纵向应变达峰时间标准差（Ts-SD）、径向应变、纵向左心室收缩后收缩指数等均有显著差异。进一步Logistic 回归分析表明，总体纵向应变[比值比（OR）=0.39，95%可信区间（CI）：0.26～0.57，P＜0.01]及径向应变（OR=1.07，95%CI：1.02～1.13，P=0.01） 是预测STEMI并接受择期PCI的患者发生左心室重构的独立预测因素，受试者工作特征（ROC）曲线分析显示二者的最佳界值分别为-10.85%（敏感性：89.7%，特异性：91.7%）及28.46%（敏感性：82.1%，特异性：66.7%）。

结论：应用STE获得的左心室壁总体纵向应变及径向应变等是预测STEMI并行择期PCI后发生左心室重构的独立相关因素。