李官鸿，杨 杰

（重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080）

临证心得

三焦辨证论治鼻出血体会

李官鸿，杨 杰

（重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080）

鼻出血的原因极其复杂，鼻内镜的使用能够较快找到出血的部位，但查不到出血部位的鼻出血占41%［1］，笔者用三焦辨证治疗鼻出血效果良好，介绍如下。

1 上焦辨证

外邪侵袭手太阴肺或手厥阴心包所表现出的证候，鼻为气体出入之要冲，始手太阴，通于肺，故温热、风热等外邪极易犯卫或壅塞于肺。叶氏云：“从鼻吸而受，必先犯肺，及上焦。”热伤阳络，迫血妄行，血溢清道而鼻出血。表现为出血色鲜红、量少。外邪犯肺，或顺传中焦，或逆传手厥阴心包，鼻出血时出现高热、神昏等。治当遵循“上焦如羽，非轻不举”之法则，以银翘散为基础方疏风清热治其本，另加白茅根、侧柏叶、牡丹皮凉血止血治其标。上焦之鼻出血有时外邪袭表，全身症状不明显，当在望闻问切的基础上作全面的判断。如肺热明显加黄芩、桑白皮清肺热，减桑叶、菊花；若咳嗽当加枇杷叶、贝母润肺。

例：刘某，女，15岁，2011年4月5日诊。鼻出血2天。检查鼻左侧利特尔区轻微糜烂，可见少量渗血，鼻黏膜充血，下鼻道、中鼻道、嗅裂未见出血点，舌边尖红苔薄黄，脉数。鼻反复出血3年，每至春夏出血明显，出血量不多，经按压后可止血。证属上焦风热，迫血妄行。治以疏风散热，凉血止血。方用银翘散加减。药用金银花30g，连翘18g，牛蒡子18g，荆芥12g，淡豆豉12g，芦根30g，竹叶12g，薄荷12g，桔梗12g，白茅根15g，血余炭15g，侧柏叶18g，甘草3g。水煎，日1剂，分3次服。同时用明胶海绵填塞左侧利特尔区。3天后复查，鼻出血停止，左侧利特尔区色淡、未见渗血。继治以清热养血止血。药用金银花25g，连翘18g，芦根20，薄荷12g，生地10g，当归10g，阿胶10g，白茅根10g，甘草3g。水煎服，日1剂，连服3剂，2年未复发。

2 中焦辨证

外邪传入中焦脾胃，邪从燥化或邪从湿化表现出的证候。可由外邪直入中焦，也可由上焦传变至中焦，邪入阳明，中焦燥热，火热内燔，上炎损伤鼻络，迫血妄行而致鼻出血。《寿世保元》云：“衄血者，鼻中出血也，阳热怫郁，致动胃经，胃火上烈，则血妄行，故衄也。”表现为出血量多，色鲜红或深红，来势凶猛。治当清泻胃火，凉血止血。用凉膈散为基础方加生地、牡丹皮、藕节治标。同时应注意胃火伤津，此时鼻部表现为鼻干，鼻部黏膜鲜红或暗红、干燥，烦渴欲饮。

例：王某，男，32岁，2012年7月12日急诊。1h前鼻突然出血、量多，急用纸阻塞鼻孔，血从嘴出，松手后血从右侧鼻流出，夹杂有血凝块。用明胶海棉填塞，效果不佳，改为矾士林纱条填塞血止。舌质红苔黄厚，脉洪数。证属胃火炽盛，迫血妄行。治以清胃泻火，凉血止血。用凉膈散加减。药用黄芩15g，大黄10g，芒硝10g，连翘12g，薄荷12g，竹叶8g，栀子10g，生地15g，牡丹皮15g，藕节炭12g。水煎服，日1剂。连服2天后抽取鼻内填塞矾士林纱条，清理鼻腔，见鼻黏膜充血、深红，鼻甲干燥，未查及到明显的出血点，舌红苔黄，脉数。仍以原方治疗2天，鼻未出血，即停药。

3 下焦辨证

外邪犯及下焦之肝肾，或外邪久羁中焦，阴津被耗，致肝肾阴虚，水不涵木，肝不藏血，虚火上炎，损伤阳络，血溢脉外而致鼻出血。表现为血红、量不甚多，时发时止，经久不愈，鼻部黏膜色淡。用知柏地黄丸为基础方加旱莲草、仙鹤草、阿胶养血止血。或情志不舒，肝气郁结，郁而化火，循经上逆，血随火动，损伤鼻络脉络，血溢脉外而致鼻出血。《三因极一病证方论》云：“积怒伤肝，皆能动血，发为鼻衄。”表现为鼻出血来势快、量多、色深红，鼻部黏膜深红。用龙胆泻肝汤为基础方加茜草、仙鹤草清热止血。

例：胡某，女，51岁，2013年10月21日就诊。10年前无明原因出现鼻出血、量少，用纸塞鼻腔可自行缓解，未到医院进行检查，此后每年秋冬复发，有时鼻单侧、有时双侧，未查及明显出血点，点麻黄素滴鼻液后可缓解，近年来有加重的趋势。3天前又出现鼻出血，每天出血1～2次。查双侧鼻黏膜干燥、色暗红，利特尔区黏膜未见糜烂出血，双侧下鼻道穹窿顶有少许渗血，白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、凝血酶时间、部分凝血活酶时间等均正常。咽干口燥，手足心热，舌体瘦苔少，脉细。证属肝肾阴虚，虚火上炎，损伤血络，血溢脉外。局部用明胶海棉止血。另用知柏地黄丸加减。药用知母10g，黄柏6g，熟地24g，山药12g，茯苓12g，丹皮9g，泽泻9g，山茱萸9g，旱莲草12g，仙鹤草12g。水煎服，日1剂。连服6天，未见出血，改为成药知柏地黄丸服1个月，未复发。

4 体 会

鼻出血是鼻腔和鼻窦病变常见症状，也是全身症状表现之一［2］。因此鼻出血及时处理是第一要务，但审查鼻出血的部位和病因是治疗鼻出血重要基础。治疗多需局部压迫或堵塞止血，但易造成瘀血，止血药选择不当也易造成瘀血，且离经之血易凝滞成瘀，瘀血又是形成出血的因素，所以止血不留瘀是治疗血证的重要原则［3］。按三焦分部位辨证，从咽喉至胸隔属上焦，脘腹属中焦，下腹及二阴属下焦。治疗原则宗“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”。若因火热导致出血，多选丹皮、赤芍、茜草清血分之热又散瘀。出血后期或因虚出血，可用阿胶、当归、白芍、丹参等补血养血散瘀。同时也当注意季节对鼻出血的影响，因春季多风、夏季当暑、秋季有燥、冬季易寒，在治疗时当分别配以疏风、解暑、润燥、化瘀之药［4］，方能取得较好效果。

［1］ 后农生．69例鼻出血鼻内镜下查找鼻出血部位临床分析［J］．临床耳鼻喉科杂志，2005，19（11）：256．

［2］ 付航，陈隆晖．鼻出血治疗研究进展［J］．医学综述，2006，12（13）：807．

［3］ 杨岸森，李官鸿，彭熠．三焦辨证在“血证”中的运用［J］．中国中医急症，2014，23（10）：1951．

［4］ 陈小宁，严道南．百岁名医干祖望耳鼻喉科临证精粹［M］．北京：人民卫生出版社，2014：114．

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