张云芳，张 明，畅 达

1.海南省中医院(海口 570203),2.海南省皮肤病医院(海口 570206)，3.山西运城市中医医院(运城 044000)

畅达教授治疗燥咳临床经验*

张云芳1，张 明2，畅 达3

1.海南省中医院(海口 570203),2.海南省皮肤病医院(海口 570206)，3.山西运城市中医医院(运城 044000)

介绍畅达教授运用中医理论治疗燥咳的经验，畅达认为燥咳轻症，病在肺卫，以桑杏汤加减；燥咳重症，内热趋盛，化燥伤阴，以清燥救肺汤加减；燥痰咳嗽，予贝母瓜蒌散加减；如此遣方用药每获良效。

畅达教授为第二批全国名老中医专家学术经验继承指导老师,对于《伤寒论》有较深的研究，在中医辨证方法上，提出汤方辨证的概念，并在理论上予以系统整理。临床长于内科及妇科等疑难疾病诊治，笔者有幸跟随畅老临床学习，收获良多，现将畅老治疗燥咳的经验整理如下。

1 对燥咳的认识 六淫之邪中，人们常对风、寒、热相关性咳嗽研究较多，但对燥咳的探讨及重视往往不足，然而临床上燥邪致咳亦为常见。畅老认为燥咳虽然北方秋冬季节较多，但由于温室效应，暖冬增加，在海南燥咳也不少见。燥邪，六淫邪气之一，致病多发咳嗽。叶天士言：“燥气上受，先干于肺，令人咳嗽。”畅老常言，肺为娇脏，亦属燥金之脏，同气相求，肺气一旦被燥邪所伤，则治节失度，肺的宣发肃降功能则失调。同时，燥伤肺阴，津液受损，气血运行受阻，五脏六腑皆能为其所累。肺主宣发肃降，不耐寒热温凉。外感温燥之邪，燥邪伤肺，损伤肺津，肺失宣降，从而出现一系列的临床症候。临床初起燥咳，可见咽痛咽痒，口鼻干燥，鼻塞，流清涕，头痛，或有发热，干咳无痰；或者痰少而粘，咳嗽呈阵发性，痉挛性咳嗽，夜间较重；或伴有声音嘶哑。若燥邪伤及肺络，则出现咳嗽痰中带血等症状，舌红，苔少而干，右脉数大。燥气在秋季当令，故称秋燥。秋燥有温燥和凉燥之分，临床又以温燥多见。一般初起无明显热象属凉燥，凉燥一般见于素体阳虚老年患者，咳嗽痰稀，轻微头痛，怕冷，舌淡红，苔白。温燥多见于素体阴虚，平时伏案劳作，熬夜，嗜食辛辣火锅，抽烟饮酒，教师等说话较多的人群。主要表现为咳嗽无痰或痰少而粘，咽痛，口干，舌红，大便干等温热之症，此类人形体偏瘦，性格急躁，有木火刑金的倾向。现代医学的急性上呼吸道感染，急慢性咽喉炎，急慢性气管-支气管炎，严重者出现肺炎，支气管扩张咯血等常出现温燥症候。畅老通过运用中医理论治疗燥咳的经验，临床上常以桑杏汤、清燥救肺汤、贝母瓜蒌散为基础方加减治疗外感温燥，疗效甚佳。

2 对燥咳的治法见析 肺为上焦脏器，受脏腑之清气，禀清肃之体，具有宣发肃降之职，故用药遣方须遵照肺的特性。畅老针对海南岛地处热带北缘，属热带季风气候，享有“天然大温室”的美称，近乎长夏无冬，冬无酷寒的特点，多以温燥为主。因此，清宣凉润透肺卫属于海南地区温燥的主要治疗大法。清者，具有清热散邪，防邪入里传变；宣者，可使肺气得以通畅，邪气外散有道；凉者，秉秋天之阴气，泄气火之焚燠，能上达上焦之高位，性亦主降而不沉；润者，养阴生津以防燥，性属平和而不滋腻。畅老在温燥初期，善用桑叶、杏仁，霜桑叶甘寒质轻，能够轻清疏散，虽疏散风热作用较为缓和，但亦可清肺热、润肺燥；杏仁性味苦，微温，能宣肺止咳降气。二者相辅相成，宣降有序，为治疗温燥的经典配伍用药。凡燥热明显者，注重清宣与凉润并中，驱邪不忘保护阴液，常选用麦冬、石斛、玉竹、玄参、天花粉、北沙参等药物滋阴生津以润燥。其次，畅老注重和胃肃肺以驱逐痰湿。肺胃五行隶属金土，肺主通调水道，布津散液，胃为化源之腑。畅老认为胃失和降，则腑气不通，肺难以布津，从而导致水湿内生，痰饮内聚。故唯有胃气和降不上逆，肺气方可通调而肃降水津。因此临床上常选清润疏通，流气蠲痰之品，如贝母、半夏、枇杷叶、竹茹等。同时，治疗温燥时须注重渗湿通利。因肺与大肠相表里，肠腑不通，三焦水道不利，津液输布失于常道，可导致肺气不利，宣降失职。因此，治疗燥咳宜三焦通畅，水道通调，则利于肺气宣降。临床上常选茯苓、薏苡仁、冬瓜仁、泽兰、芦根等。最后畅老强调健脾益胃，固本澄源，脾胃乃后天之本，脾胃健则肺气充。《临证指南医案》云：“脾胃一虚，肺气先绝……肺无所资，至咳不已”，亦如《丹溪治法心要》所云：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也”[1]。因此，畅老在治疗燥咳久病者，常强调培土生金法。临床常选用茯苓、白术、薏苡仁、太子参、甘草，使用黄芪、党参者多为脾虚较甚，但需注意峻补滋腻而阻碍气机，故可佐以陈皮、桔梗、枳壳等行气止咳；纳差者可加予焦三仙、鸡内金健脾助胃，消食导滞，使生化有源，脾土兴旺，则咳嗽得消。

3 典型病例 患者周某，女，32岁，2013年12月9日初诊，主诉咳嗽半月。患者半月前感冒后，出现咳嗽，干咳少痰，咽痒，夜间咳嗽较重，大便干，经多法治疗罔效，舌红，苔薄黄，左脉沉细，右脉滑。有高血压病史。辅助检查血常规、胸片正常。辨证属温燥犯肺，予桑杏汤加减，方用：桑叶15 g，杏仁、川贝母、 沙参、栀子、 淡豆豉、前胡、梨皮各10 g,桔梗、荆芥、蝉蜕各5 g， 7剂， 1剂/d，水煎分2次服，熬好放温后加蜂蜜2勺同服。二诊，咳嗽明显减少，舌淡红，苔白微黄，脉象同前，继以上方服用7剂，痊愈停药。畅老对燥咳、尤其是伴便秘者一般均加用蜂蜜，蜂蜜能润肺化痰止咳，又改善汤剂味道，便于患者服用。

按：温燥轻症，畅老首选桑杏汤，方用桑叶，杏仁，栀子皮，淡豆豉，沙参，贝母，梨皮等组成，此方出自吴鞠通的《温病条辨》。本方中桑叶疏散风热，清肺润燥，杏仁润肺止咳，两药共为君药。淡豆豉疏散表邪，助桑叶透表。贝母一般用川贝母，润肺化痰，助杏仁止咳。沙参润肺养胃生津，栀子皮清肺热，梨皮润肺化痰止咳，为佐药。全方共奏清宣温燥，润肺止咳之功。清代何廉臣说：“此辛凉宣上，甘凉润燥之方。凡秋燥初起，必在肺卫，症必喉燥而咳，右脉数大。故以桑杏汤治气分之燥也”。现代医学研究表明[2]，桑杏汤能够温燥模型小鼠的气道液及肺泡表明活性物质的分泌增加，并抑制炎症细胞因子的“级联反应”，从而缓解了气道粘膜的病理损伤。畅老经验：在此方基础上，咽痒兼风邪者可加荆芥、蝉蜕，咽痛者加桔梗、玄参、山豆根等。

患者张某，男，42岁，长期抽烟饮酒，消瘦，有慢性支气管炎多年，3个月前因为感冒咳嗽加重，咳嗽剧烈，呛咳少痰，使用多种抗生素，包括头孢菌素类，阿奇霉素，甚至静脉滴注地塞米松，氨茶碱，服用咳必清，麻醉品可待因，可取效于一时，但不久咳嗽又发。胸片排除肺结核和肿瘤。夜间咳嗽较重，咳甚面红，咯出少量痰液，有时痰中带少量血丝，胸闷，口干，咽痒，舌苍老而干，苔薄黄，右脉数。此素体阴虚火旺，肺有伏火，外感风邪，化燥伤阴。证属燥咳，予清燥救肺汤合泻白散加减。方用：桑白皮、地骨皮、桑叶、麦冬各15 g，生石膏、芦根、白茅根各30 g，杏仁、枇杷叶、川贝母、桔梗、甘草各10 g, 5剂，水煎， 1剂/d，分2次服，仍加蜂蜜2勺冲服。二诊咳嗽较前减轻，痰较前易咳出，口唇红润，舌质苍老，舌面较前有津液布之，苔薄黄，右脉数。复以前方加沙参、款冬花各15 g，紫菀10 g，前后共进20余剂，咳嗽告愈。嘱患者平时戒烟，少进食肥甘厚腻之品。畅老去清燥救肺汤中阿胶之滋腻，伍入泻白散，取桑白皮清泻肺热，地骨皮甘寒养阴，另外加白茅根清热凉血止血，芦根清热化痰。全方辛凉甘润，辛而不燥，润而不腻。清火不伤阴，滋阴不腻膈，治疗燥咳，非常适宜。

按：若病情较重者，表现咳嗽剧烈，连声不休，面部胀红，甚至呕恶，入夜更甚，不能安卧，此为温燥重症，可选用清燥救肺汤[3]。该方出自喻嘉言的《医门法律》，方用：桑叶，石膏，人参，阿胶，麦冬，甘草，麻仁，枇杷叶等。本方仍以桑叶为君，清透肺中燥热，石膏清肺热，麦冬养阴润肺共为臣药。人参养胃阴，补肺气，甘草润肺化痰止咳，火麻仁，阿胶养阴润肺，杏仁宣降肺气，止咳平喘，枇杷叶清肺降气止咳。徐玥瑾等人[4-6]运用清燥救肺汤在多种肺系疾病中，如放射性肺炎、咳嗽变异性哮喘、肺内结节等证属燥邪伤肺者，均取得良好成效。畅老用该方若无气阴两伤时，多舍人参，或以沙参代之，有时伍入泻白散，泻白散药用桑白皮，地骨皮，治肺中伏火。如痰中带血，一般选加白茅根，大小蓟，藕节，仙鹤草，紫草等，痰多加贝母，瓜蒌,喘者加三子养亲汤。

患者王某，男，60岁，左侧肺癌术后2年，症见咳嗽，咳痰不利，痰中带血，纳少，咽痒，口干，舌质紫暗，苔黄，舌下静脉曲张，右脉滑。症属燥痰，痰瘀互结。方用：全瓜蒌20 g，川贝母、半夏、陈皮、白术各10 g，浙贝母、枳壳、茯苓、党参、丹参、赤芍、泽兰各15 g，芦根30 g。7剂，二诊，咳嗽稍有减轻，加款冬花、紫菀、炙甘草各10 g。又7剂，咳嗽明显减轻，以上方为主加减，治疗1月，咳嗽基本痊愈。

按：燥咳既可表现为干咳无痰，也可以表现为痰多粘稠，难以咳出，此为燥痰。对于燥痰咳嗽的治疗，畅老一般多选用瓜蒌贝母散加减,该方出自《医学心悟》。方药组成：贝母，瓜蒌，花粉，茯苓，橘红，桔梗。本方以贝母为君，润肺清热，化痰止咳，瓜蒌润肺清热化痰，天花粉润燥生津，橘红茯苓化痰，桔梗宣肺。如咳嗽急促，牵引胸胁作痛，持续性痉挛性咳嗽属肝火犯肺者，加黛蛤散及栀子。阴虚较重，以百合固金汤为主加减。如肺癌患者，“病久多有瘀”，舌暗有瘀斑加丹参，赤芍，泽兰等。畅老对肺癌而症见咳痰者，强调脾为生痰之源，而治重健脾扶正，多以六君子汤合贝母瓜蒌散为治疗燥痰基本方，以六君子汤健脾化痰，以贝母瓜蒌散涤痰降气，燥痰每多化热，故畅老一般川贝母与浙贝母同用，川贝母润肺，浙贝母清肺，同时加用芦根，清热化痰生津。由于肺癌患者多挟有瘀[7-8]，故同时加用丹参，泽兰，赤芍活血化瘀，改善肺部血液循环，有助于气管分泌物的重吸收。畅老对大多数中晚期肿瘤患者，不论手术或放化疗后，均多使用六君子汤，强调健脾益气，以固气血生化之源，随证加减化裁，减轻各种临床症状，以达“调之使和”之效[9]。

上列诸案之咳嗽虽均与“燥”相关，但见证尚有差异，故选方遣药各不相同。案一病在肺卫，故以桑杏汤疏散凉润；案二，内热趋盛，化燥伤阴，故选清燥救肺汤以清透燥热，养阴润肺；案三则为沉疴痼疾，邪气盛正亦虚，非清化痰热则咳不止，非健脾益气则正气衰。辨证立法，环环相扣，处方遣药，丝丝入微，对燥咳辨治运用娴熟，寥寥数语，直指辨证眼目所在，令后学者受益匪浅。

[1] 邹金明,杜武勋,张少强,等.基于气化理论论治痰饮内生[J].辽宁中医杂志，2016，43(2):264-266.

[2] 丁建中，倪 圣，张六通，等.桑杏汤对温燥模型小鼠肺呼吸膜超微结构、表面活性物质及炎性细胞因子的影响[J].中医杂志，2016，57(12):1057-1060.

[3] 段富津.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1999:230-231.

[4] 徐玥瑾,万迎新.清燥救肺汤在肺系疾病中的应用[J].世界中医药，2014，9(11):1509-1511.

[5] 奚 蕾，夏德洪，沈伟生，等.清燥救肺汤对放射性肺损伤干预作用及对TNF-α、ET表达影响的研究[J].中药药理与临床,2010, 26 (2):72-75.

[6] 曾庆明，景光光， 江龙凤，等.清燥救肺汤的临床应用概况[J]. 江西中医学院学报 ,2013,25(2):89 -92.

[7] 关念波,刘 浩,林洪生.肺癌中医药治疗的研究进展及展望[J].临床肿瘤学杂志,2013,19(3): 79-82.

[8] 王少墨，董志毅， 屠洪斌，等. 388例原发性肺癌中医证候分布状况分析[J].上海中医药大学学报, 2013,54(5): 34-38.

[9] 畅 达.对恶性肿瘤中医治疗的思考[J].山西中医，2013,4(4):1-3.

(收稿:2016-09-12)

*海南省卫生和计划生育委员会资助项目(15A200023)

咳嗽/中医药疗法 中医师 @畅达

R256.11

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.02.052