魏丹丹，吴丽丽，刘盼盼，王莲慧，刘 洋，万腊根

(1、南昌大学第一附属医院检验科，江西南昌330006；2、丽水出入境检验检疫局，浙江丽水330006)

·检验与临床·

肺炎链球菌引起的化脓性眼部感染致盲2例

魏丹丹1，吴丽丽2，刘盼盼1，王莲慧1，刘 洋1，万腊根1

(1、南昌大学第一附属医院检验科，江西南昌330006；2、丽水出入境检验检疫局，浙江丽水330006)

肺炎链球菌；眼部；感染致盲

肺炎链球菌是定植于正常人群鼻咽部的条件致病菌之一。当机体免疫力低下时，多由鼻咽部入侵肺部、鼻窦、中耳、血流等部位而致病，常见的感染有肺炎、化脓性中耳炎和鼻窦炎、化脓性脑膜炎等，而由其引起的化脓性眼部感染较为少见[1-3]，2014年12月笔者医院连续收治2起由该菌引起的化脓性眼部感染致盲病例，现报告如下。

1 资料及结果

病例1：患者女，4岁，因“右眼被桌角磕伤后视力下降11天”来南昌大学第一附属医院就诊。患者右眼11天前不慎被桌角磕伤，随即出现右眼痛、眼红并伴视力模糊、视力下降，于当地医院行角膜穿通伤清创缝合术及抗炎治疗后，未见明显好转，为求进一步治疗于2014年12月9日来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，心率126次/min，呼吸23次/min，血压96/61mmHg；神志清楚，发育正常，营养良好，心肺腹未见明显异常；专科检查：右眼睑结膜充血、球结膜混合充血，表面可见大量黄色分泌物，角膜雾样水肿，缝线在位，前房消失，房水不清，瞳孔前黏连，晶状体白色浑浊，与眼内结构窥不清，眼部B超及CT结果显示：右眼玻璃体絮状浑浊，球壁增厚。完善相关专科辅助检查明确诊断为全眼球炎（右）、外伤性白内障（右）、角膜穿通伤（右）。入院当天给予静脉输注克林霉素0.6g，2次/d，静脉输注头孢硫米1.0g，2次/d，左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d。次日于全麻下行玻璃体切割术（右）+白内障摘除术（右）+玻璃体腔注药术（右）（万古霉素1.0mg/0.1ml+阿米卡星0.4mg/ 0.1m1），术中见前房及玻璃体腔大量黄白色脓性分泌物。术后给予静脉输注青霉素140万U，每12h给药一次，静脉输注头孢硫米1.0g，2次/d，左氧氟沙星滴眼液点术眼，4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液点术眼，4次/d，氧氟沙星眼膏涂术眼，2次/d。3d后，复查眼部B超示有眼玻璃体絮状浑浊，视网膜合并脉络膜脱离可能，球壁增厚。脓液培养：青霉素耐药肺炎链球菌Sp1，药敏试验显示对青霉素、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢吡肟、红霉素、四环素、复方新诺明均耐药，对美罗培南、左氧氟沙星、莫西沙星、泰利霉素、利奈唑胺、万古霉素、氯霉素均敏感。PCR检测及测序分析，Sp1菌株cpsA基因阳性，且为不常见血清型，5种毒力基因（pspA、lytA、pspA、ply、nanA）检测结果均为阳性，在pbp2b、pbp2x、pbp1a基因保守序列附近、内部及插入序列均发生基因突变，其中pbp2b序列出现了Thr445→Ala、Thr451→Ala、Glu481→Gly、Ala624→Gly的氨基酸置换；pbp2x序列出现了Thr338→Ala、Leu456→Val的氨基酸置换；pbp1a序列出现了Thr371→Ala、Pro432→Thr、Gln576→Gly、Phe577→Tyr的氨基酸置换。遂停用青霉素，改为万古霉素500mg，每日2次静脉滴注，10g/L万古霉素稀释液局部点眼，余治疗同前。并追踪血培养结果，预防败血症及交叉性眼内炎的发生，并适时配合玻璃体腔注射万古霉素及阿米卡星（用量同前）。后因病情发展迅速终致失明。13d后，右眼眼内炎得到控制，遂出院。

病例2：患者女，56岁，因“左眼畏光流泪伴视力下降7d”来南昌大学第一附属医院就诊。患者7d前无明显诱因出现左眼畏光、视力模糊，于当地医院就诊，予口服药物治疗（具体不详），左眼症状无明显好转，视力下降明显，为求进一步治疗于2014年12月15日来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，心率84次/min，呼吸20次/min，血压110/ 80mmHg；神志清楚，营养良好，心肺腹未见明显异常；专科检查：球结膜混合充血，角膜中央可见中央3mm3mm大小白色溃疡，余角膜水肿浑浊，其余结构窥不清。完善相关专科辅助检查明确诊断为前方积脓性角膜溃疡（左）。入院当天给予静脉输注克林霉素0.6g，2次/d，静脉输注头孢硫米1.0g，2次/d，左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，促进角膜修复。眼角膜刮片细菌培养：青霉素敏感肺炎链球菌Sp2，药敏试验显示除对红霉素耐药、四环素中介以外，对青霉素、阿莫西林/克拉维酸、头孢吡肟、美罗培南、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢曲松、泰利霉素、利奈唑胺、万古霉素、氯霉素、复方新诺明均敏感。PCR检测及测序分析，Sp2菌株cpsA基因阳性，且为19F血清型，携带4种毒力基因（pspA、lytA、ply、nanA），仅在pbp2b基因序列附近发生基因突变（Thr445→Ala），结合药敏结果，给予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，4次/天，氧氟沙星眼膏涂眼，2次/d，余治疗同前。但患者左眼角膜溃疡病情仍旧较重，视力下降明显并失明。7d后，感染得到控制，遂出院。

2 讨论

肺炎链球菌常定植于鼻咽部，因正常人呼吸道有多种防止肺部感染的保护机制，故一般不致病，但当机体突然受寒、淋雨、饥饿、疲劳和酒醉等而致抵抗力低下时，多由鼻咽部入侵肺部、鼻窦、中耳、血流等部位而致病，常见的感染有肺炎、化脓性中耳炎和鼻窦炎、化脓性脑膜炎等，尽管肺炎链球菌可致全身各部位化脓性感染，但是由引起的化脓性眼部感染较为少见[1-3]。

本病例感染最突出的特点是，两例患者均在基层医院给予一定的药物治疗（具体不详），并未得到足够的重视。转至我院时，虽积极按经验并结合临床微生物培养及药敏试验结果给予抗感染及对症治疗，均无法阻止视力持续性下降，终致失明，且感染控制缓慢，预后不良。确诊眼部感染最有价值和最可靠的方法是实验室检查[4]，在既往国内外的报道中[5]，常见的检出病原菌中，细菌多于真菌，而肺炎链球菌作为一种致病菌，由其导致的化脓性眼部感染与葡萄球菌感染症状相似，多被临床医生所忽视，往往根据经验抗感染治疗，而错过最佳治疗时机。由此病例得出的经验是由肺炎链球菌导致的化脓性眼部感染，病情发展迅速，预后多不良，及时做病原菌培养及确认，并给予正确处理，对于挽救患者视力或者减少视力损伤非常重要。同时应结合药敏结果，及时调整用药，避免筛选青霉素耐药菌株。

cpsA基因是肺炎链球菌荚膜合成的基因位点，是所有肺炎链球菌中高度保守的基因[6].本实验中以它作为内部阳性参照物，并在此基础上，对菌株进行血清分型，其中sp2菌株为19F，是一种高发的、流行的血清型，而sp1菌株为不常见血清型。本文还检测了肺炎链球菌5种常见的毒力基因psaA、ply、lytA、pspA和nanA，这五个基因都有各自的毒力作用，是确定或者验证致病菌是肺炎链球菌的最好证明[7]，其中sp1菌株全部携带，sp2菌株携带除pspA外的其他4种，pspA是肺炎链球菌的主要毒力蛋白之一，主要作用于乳铁蛋白，使其失活，从而干扰补体介导的吞噬调理作用，在侵袭性疾病的发病机制中发挥重要作用[8]，这或许也是造成sp1感染患者严重程度强于sp2感染患者原因之一。

青霉素自从问世以来成为治疗肺炎链球菌感染的首选药物，自从1967年澳大利亚首次分离出耐青霉素肺炎链球菌至今，耐青霉素肺炎链球菌的高发率已经成为全球问题[9]。肺炎链球菌对青霉素及其他β-内酰胺类抗生素耐药机制主要是由于细胞壁青霉素结合蛋白（PBPs）的改变降低了其与青霉素及β-内酰胺类抗生素的亲和力，PBPs基因变异结果通常与β-内酰胺类抗菌药物对肺炎链球菌的抗菌效果平行。本研究中，在青霉素敏感的Sp2株仅在pbp2b序列上发生了氨基酸置换，而在青霉素耐药的Sp1株则在pbp2b、pbp2x、pbp1a序列上均发生了不同程度的氨基酸置换，而这些氨基酸置换与β内酰胺类抗生素耐药密切相关，这也造成了首次在化脓性眼部感染中分离出多重耐药且毒力强的肺炎链球菌。

总之，本研究中的2例化脓性眼部感染患者分离的肺炎链球菌毒力因子携带高，致病力强，病情进展迅速并最终致盲，尤其Sp1株是多重耐药且高毒力株，侵袭能力强，感染难以控制，这也是造成两例病例最终治疗效果不佳的主要原因。因此，对于化脓性眼部感染患者，临床医生应警惕肺炎链球菌感染，并及时与实验室人员沟通以确保培养成功（加强对致病菌进行有目的培养），做到早发现，早期治疗。

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R378.1+4

A

1674-1129(2017)01-0076-02

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.01.023

2016-08-05；

2016-12-16)

国家自然科学基金地区项目（81560323）；江西省卫生厅中医药科研项目（2013A035）；江西省卫生计生委科技计划项目（20155140）；江西省科技厅青年基金项目（20151BAB215028）；江西省卫生计生委科技计划项目（20151013）

刘洋，电子信箱：836872018@qq.com