王春青　黄海望

【摘要】 目的：探讨早期干预营养不良对腹膜透析相关性腹膜炎发生的影响。方法：对2015年

1月-2016年1月本院规律复诊的持续性非卧床腹膜透析66例存在营养不良的患者分为治疗组和对照组，每组各33例。收集患者清晨空腹采血测定的血浆总蛋白（TP）和白蛋白（ALB）、血红蛋白浓度（HB））及前臂皮肤褶皱厚度和主观综合性营养评估（SGA）等营养指标的评估，治疗组在基础治疗上，给予肠内营养剂补充，观察腹膜透析相关性腹膜炎的发生情况。结果：治疗组患者的营养指标明显改善，且腹膜透析相关性腹膜炎的发生率明显下降（P<0.05）。结论：营养不良是腹膜透析的最常见并发症之一，也是导致腹膜透析相关性腹膜炎发生的独立危险因素，早期矫正营养不良可有效减少腹膜炎的发生。

【关键词】 早期干预； 营养不良； 腹膜透析相关性腹膜炎

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of early intervention on the incidence of peritoneal dialysis related peritonitis.Method：66 cases of malnutrition in our hospital regularly referral non persistent ambulatory peritoneal dialysis were collected from January 2015 to January 2016，they were divided into treatment group and control group，33 cases in each group.The nutrition indexes of fasting blood plasma total protein determination （TP），albumin（ALB），hemoglobin concentration（HB），forearm skin fold thickness and subjective comprehensive nutritional assessment（SGA） in two groups were evaluated.The treatment group on the basis of that was given enteral nutrition supplement，the peritoneal dialysis related peritonitis of two groups were observed.Result：The nutritional indexes of treatment group were significantly improved，and the incidence of peritoneal dialysis related peritonitis was significantly decreased（P<0.05）.Conclusion：Malnutrition is one of the most common complications of peritoneal dialysis，and it is also an independent risk factor for peritoneal dialysis related peritonitis.

【Key words】 Early intervention； Malnutrition； Peritoneal dialysis related peritonitis

First-authors address：The Haicang Hospital of Xiamen，Xiamen 361026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.019

隨着腹膜透析双联系统的改进及规范患者宣教制度的完善，腹膜透析的质量及患者存活率均有显著提高，但营养不良仍然是影响腹膜透析患者生活质量的常见并发症之一，也是导致腹膜透析相关性腹膜炎发生的独立危险因素和终末期肾病患者死亡的主要原因，尤其是年龄大且合并营养不良的糖尿病肾病患者，一旦出现腹膜炎其预后最差[1]，改良的SGA评分系统可评价腹膜透析患者的营养状态[2]。本文通过对66例在本院规律随访的合并营养不良的持续性非卧床腹膜透析患者进行分组，观察腹膜透析相关性腹膜炎发生的情况，以便在腹膜透析患者的管理中总结经验，进一步改善患者的预后，提高患者的生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2016年1月对在本中心规律随访，并自愿参加该项研究的66例存在营养不良的持续性非卧床腹膜透析患者为研究对象。按照腹膜透析置管先后顺序的奇偶数分为治疗组和对照组，每组各33例。治疗组33例，男21例，女12例；平均年龄（51.30±16.50）岁；平均透析（27.15±17.96）个月；基础病：慢性肾炎19例，糖尿病肾病8例，狼疮肾炎2例，缺血性肾脏病2例，慢性间质性肾炎2例；SGA评分中A为15例（45.4%），B为11例（33.3%），C为7例（21.3%）。对照组33例，其中男16例，女17例，平均年龄（53.33±8.71）岁；平均透析（30.6±15.4）个月；基础病：慢性肾炎20例，糖尿病肾病7例，狼疮肾炎2例，梗阻性肾病1例，家族性遗传性多囊肾病1例，慢性间质性肾炎2例；SGA评分中A为14例（42.4%），B为12例（36.3%），C为7例（21.3%）。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除标准 （1）入选3个月内曾发生过腹膜炎；（2）合并结核、肝炎、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病者；（3）入选3个月内合并慢性充血性心力衰竭者；（4）变更肾脏替代方式的；（5）不能遵嘱定期检查者和中途失访者；（6）由其他原因导致的腹膜炎。

1.3 方法 收集入组前和终点时患者清晨空腹采血测定的血浆总蛋白（TP）和白蛋白（ALB）、血红蛋白浓度（HB））、前臂皮肤褶皱厚度（MAMC）和主观综合性营养评估（SGA）营养指标方面的评估，两组患者均给予个体化适时调整腹膜透析处方，控制血压，对糖尿病患者给予胰岛素分次皮下注射以控制血糖，个体化应用促红细胞生成素和铁剂纠正贫血药等基础治疗。治疗组在上述治疗基础上，在不影响正常饮食情况下给予20 g/d安素肠内营养粉（TP）（雅培），观察治疗前后各营养参数变化及腹膜炎的发生情况。

1.4 腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准 参照国际腹膜透析协会（ISPD）（2007年）指南制定的腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准：（1）患者出现腹痛和/或发热等症状，和/或腹膜透出液浑浊；（2）透出液常规检查白细胞计数≥100/mm3，且多核细胞≥50%；（3）透出液培养发现病原体。三条中符合其中两条即可诊断[3]。

1.5 营养指标评估 主观综合性营养评估法（Subjective global assessment of nutritional status，SGA）评分标准[4]，见表1。上臂肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC）及三头肌皮肤皱褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）测量方法：患者上肢平放体侧，取尺骨鹰嘴与肩胛骨肩峰连线的中点为上臂测量点，用软尺轻贴皮肤绕测量点一周，读出数值，测得上臂周径（mid-arm circumference，MAC），使用皮脂厚度仪再测得患者肱三头肌皮褶厚度（TSF），根据公式MAMC（cm）=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）[5]。

1.6 統计学处理 使用SPSS 16.0统计软件包对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗后TP、ALB、HB、MAMC均较治疗前有明显增加，但治疗组变化更显著（P<0.001），见表2。治疗组中3例（9.09%）发生腹膜炎，对照组7例发生10次（30.30%）腹膜炎（其中3例糖尿病肾病患者分别发生2次腹膜炎）。另外对照组各项指标也有改善，考虑可能与规律复诊适时调整透析处方有关。

3 讨论

由于腹膜透析患者每天经透析液丢失的一定量的蛋白质，容易出现营养不良和低蛋白血症，由此营养不良是腹膜透析患者常见的并发症之一。营养不良的发生率不仅与患者年龄、透析龄和进入腹膜透析时营养状况有关，且与残余肾功能的下降呈正相关[6]。本研究入组患者平均透析时间在24个月以上，血浆总蛋白、白蛋白均在正常范围以下，且血红蛋白均低于100 g/L，结合上臂肌围，提示腹膜透析患者均存在不同程度的营养不良和贫血，其营养不良发生率远高于国内某大中心统计的58%[7]。其中Young等[8]和Burkart等[9]对多个腹膜透析中心的患者进行研究时均发现进入腹膜透析后平均2.5年，其严重营养不良发生率高达8%。

从入组患者基本资料看，这些患者大多数来自经济落后和交通不方便的偏远的农村、山区或城乡结合部，且糖尿病肾病患者占入组患者的近1/3。从每次复诊时提供的三餐饮食记录看，他们每天膳食摄入的蛋白质多以米、面等植物蛋白质为主，而由蛋、奶、肉类等动物提供的优质蛋白质很少，导致热量及优质蛋白质的摄入严重不足，尤其合并糖尿病肾病的患者，除饮食摄入不足外，常因不同程度的蛋白尿、微炎症状态、糖-脂肪代谢紊乱等原因出现严重的营养不良，可能与糖尿病患者胰岛素抵抗导致蛋白质分解，尤其是骨骼肌蛋白分解有关[10]。据统计，在糖尿病人群中合并中-重度营养不良的发生率高达63%，本研究中发现糖尿病患者营养不良发生率高达82.4%，远高于国内外统计数字，并且发生腹膜透析相关性腹膜炎及反复发生腹膜炎的比例明显升高，尤其合并胃肠道疾病时发生肠炎相关性腹膜炎的几率明显增加[11]。Stompór等[12]研究发现，腹膜透析患者往往存在胃排空延迟。王蕾等[13]研究也证实糖尿病腹膜透析患者不仅营养不良发生率高，而且血浆中C-反应蛋白水平也高，提示营养不良与感染的发生有密切的关系。针对营养状况与腹膜透析相关性腹膜炎的发生是否呈正相关，国内外大量研究证明，营养不良常损害机体的免疫和防御功能，而且与感染相辅相成，是导致腹膜炎发生的独立危险因素[14]。尽管De-Mutsert等[15]发现腹膜透析患者的死亡风险不单单是由营养不良引起，但在研究时发现当血清白蛋白降低时，患者住院的风险和死亡风险明显增加，进一步证实营养不良与腹膜透析患者预后有明显相关性[16]。尤其当尿毒症患者体内存在微炎症状态及透析不充分时，尿毒症毒素会出现大量蓄积现象，从而影响蛋白质及能量的摄入，且随着残余肾功能的下降，氨基酸代谢异常增加[17]。有研究表明腹膜透析患者血清中白细胞介素-1、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子α等致炎因子水平明显高于非腹膜透析患者，这些促炎因子不仅可激活泛素-蛋白酶体蛋白分解系统促使肌肉蛋白质分解，从而抑制食欲和改变进食行为，加剧营养不良的发生，同时也导致腹腔局部免疫防御功能下降，加剧腹膜炎的发生[18]。另外，Mak等[19]提出腹膜透析患者瘦素水平的升高与炎症状态的发生存在密切关联性，血清瘦素水平增加导致蛋白质食物及热量摄入减少，加之分解代谢增加，加剧蛋白质及能量的消耗[20]。

通过对入组的规律复诊持续不卧床腹膜透析66例患者观察后发现，治疗组给予一定量的安素（肠内营养素）服用后，血浆白蛋白及总蛋白和血红蛋白均较对照组明显升高，未出现因蛋白质摄入过多导致尿毒症毒素蓄积现象，且腹膜炎的发生率9.09%明显低于对照组30.30%。安素含有高生物价蛋白质和亚油酸及α-亚麻酸两种必需脂肪酸，还含有膳食纤维及益生菌，能提供1.06 kcal/mL能量，可弥补因动物蛋白质及热量的摄入不足，同时调节肠道菌群，避免菌群移位，可预防或减少腹膜炎的发生。

总之，营养支持治疗在终末期肾病尤其是腹膜透析患者治疗中是十分重要的，早期营养干预，提高患者营养状况，增强免疫功能，不仅有效减少或避免腹膜透析相关性腹膜炎的发生，也提高患者的生活质量。本研究中，针对透析时间长、动物蛋白摄入少的患者鼓励适量补充高热量的营养素，进行营养支持治疗，早期改善患者的营养状况是预防腹膜透析相关性腹膜炎发生的重要举措。

参考文献

[1]王春青，王道理.持续性非卧床式腹膜透析（CAPD）相关性腹膜炎的临床研究[J].中国医学创新，2011，8（32）：36-38.

[2]罗敏红，袁丽萍，曾海鸥，等.腹膜透析患者蛋白质-能量消耗对腹膜炎的影响[J].临床和实验医学杂志，2015，14（2）：95-98.

[3]《维持性腹膜透析》专家协作组.维持性腹膜透析共识[J].中华肾脏病杂志，2006，22（8）：513-516.

[4] Detsky A S，Mclaughilin J R，Baker J P，et al.What is Subjective global assessment of nutritional status[J].Jpen Journal of Parenteral & Enteral Nutrition，1987，11（1）：8-13.

[5]万启军.腹膜透析患者营养状态的评价[J].国际泌尿系统杂志，1999，19（1）：16-17.

[6]周玉超，俞雨生，腹膜透析患者蛋白质能量消耗的病因和治疗对策[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2015，24（4）：386-390.

[7]毕增祺.腹膜透析方法.现代内科学[M].北京：人民军医出版社，1995：124-131.

[8] Young G A， Kopple J D， Lindholm B，et al.Nutritional assessment of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients： an international study[J].Am J Kidney Dis Kidney，1991，17（4）：462-471.

[9] Burkart J M，Nolph K D.Peritoneal Dialysis in the Kidney[M].5th ed. Netherlands：Springer，1996：2507-2575.

[10]宁雅娴，王俭勤.腹膜透析患者营养不良的诊断及治疗[J].肾脏病与透析移植杂志，2013，22（1）：86-89.

[11]蒋红樱，廖云娟，黄旭，等.营养不良和慢性炎症对肠炎相关性腹膜炎腹透患者的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2011，12（8）：683-686.

[12] Stompór T， Hubalewska-Hola A， Staszczak A.Association between gastric emptying rate and nutritional status in patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int，2002，22（4）：500-505.

[13]王蕾，陈孟华.糖尿病与非糖尿病腹膜透析患者营养状况比较[J].宁夏医学杂志，2008，30（12）：1094-1096.

[14]金东华，石永兵，沈华英，等.非膳食因素对腹膜透析患者营养状态的影響[J].苏州大学学报（医学版），2007，27（1）：83-85.

[15] De-Mutsert R， Grootendorst D F， Boeschoten E，et al.

Association between serum albumin and mortality in dialysis patients is partly explained by inflammation，and not by malnutrition[J].Journal of Renal Nutrition，2009，19（2）：127-135.

[16]周紫娟，刘红，李莉，等.腹膜透析患者营养知识及膳食营养摄入的调查[J].实用护理杂志，2001，17（10）：37-38.

[17]朱丽娜.碘伏帽更换频率对非临床腹膜透析患者腹膜炎发生率的影响[J].护理学杂志，2005，20（11）：11-12.

[18] Stenvinkel P， Heimbürger O， Paultre F，et al.Strong association between malnutrition， inflammation， and atherosclerosis in chronic renal failure[J].Kidney International，1999，55（5）：1899-1911.

[19] Mak R H， Cheung W，Cone R D，et al.Leptin and inflammation-associated cachexia in chronic kidney disease[J].Kidney International，2006，69（5）：794-797.

[20]王涵，俞雨生.微炎症状态与腹膜透析[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2012，21（2）：183-189.

（收稿日期：2017-01-03） （本文编辑：周亚杰）