王连平 苏建华 周国跃 林国琴 路 娜 王妮妮.江苏省常州市金坛区东城街道社区卫生服务中心，江苏 常州 300 .江苏省常州市金坛区人民医院

社区高血压病管理中应用基本药物的卫生经济研究※

王连平1苏建华2周国跃1林国琴1路 娜1王妮妮1
1.江苏省常州市金坛区东城街道社区卫生服务中心，江苏 常州 213200 2.江苏省常州市金坛区人民医院

社区高血压病；国家基本药物；规范化管理；卫生经济研究

随着社会经济的发展和生活方式的改变，我国人群心血管病患病率和死亡率持续升高，高血压病最为常见，也是心血管病最重要的危险因素。据2010年全球疾病负担研究中国部分的结果显示，中国每年由于血压升高导致的过早死亡人数达200万，单纯高血压病医疗费用已经达到门诊179亿元、住院87亿元、总计366亿元，心血管病负担日益加重[1]。

如何合理地管理干预高血压病、减少并发症、减轻疾病负担成为重要的议题，通过高血压病规范化管理可以推广、普及高血压病防治知识，提高高血压病的控制率，已有相关研究报道[2-4]。近年来卫生部心血管病防治中心在我国某些地区进行了试点，对基层医生进行培训，对高血压病患者进行教育、提供规范化管理治疗，提高患者对高血压病危害及长期治疗重要性的认识，但使用国家基本药物、管理干预方案的运行成本及高血压病患者的直接、间接经济负担方面的报道较少见。

适时对社区高血压病患者的疾病负担和综合干预手段进行经济学评价和研究，提供科学、有效、客观的证据，不仅有利于筛选出具有成本效益比优势的干预管理方案，使卫生行政主管部门在制定更好的资源有效配置的决策时有据可循，而且有利于解决目前高血压病人群防治经济学研究的空白点，具有一定的研究价值和重要的现实意义。本研究主要对社区高血压病规范化管理进行了效果评价，并且在此基础上进行卫生经济学分析。现报道如下。

一般资料

自2014年7月开始，在常州市金坛区东城街道随机选取2个居民社区，入选35周岁以上且同意进行干预、观察的高血压病患者，按居住小区不同，分为观察组和对照组，对患者的基本信息、高血压病史、服药率、控制率、服药情况及费用、吸烟、家族病史等情况进行登记，输入健康档案进行信息化管理，观察和干预时间为18个月。

同意入选的患者共226名，其中观察组104名，男性56名，女性48名，年龄38～81岁，平均(58.36±13.41)岁，平均高血压病史(7.68±9.35)年；对照组122名，男性57名，女性65名，年龄35～83岁，平均(56.43±14.83)岁，平均高血压病史(8.13±9.17)年。两组患者年龄、性别、高血压病史相比均无明显差异(P>0.05)。

干预措施方法

健康教育讲座每月1次，高血压病健康教育处方、控盐勺免费发放，宣传栏、黑板报等形式宣讲每季度1次，社区责任医生与患者一对一互动生活方式指导。干预、观察终点为发生急性心脑血管事件(急性心衰、心肌梗死、急性脑卒中)及死亡。

观察组：进行健康教育、非药物疗法，加强心率管理。血压仍未达标者，在征得患者同意情况下采用国家基本药物口服治疗并定期随访，用药主要根据个人情况、结合经济情况，遵循小剂量、尽量应用长效制剂、联合用药、个体化原则。

对照组：进行健康教育、非药物疗法以及患者自我管理方法。

数据采集

每月随访1次，同一血压计、同一测试者按标准测量血压及心率并记录。服药率为已服降压药的高血压病人数占管理高血压病人数比例；控制率为可被诊断为高血压病的调查对象中目前通过治疗血压在140/90 mm Hg以下者的比例。采用时期达标：指选定时期中不同时段测量的血压值，同一患者70%以上血压值控制在140/90 mmHg以下，在干预初期和干预结束进行2次控制率统计。费用为总干预时间的年平均费用，包含日常服药费用和因高血压直接原因住院发生的费用，按照保险制度不同统计所占比例。吸烟情况据实记载。

结果

干预观察过程中无脱落患者。

1.干预前后两组服药率和控制率情况见表1。干预初期两组服药率、控制率、吸烟率相比，差异无统计学意义(P>0.05)，干预末期两组服药率、控制率、吸烟率相比有统计学差异(P<0.01，P<0.05)。

表1 干预前后对照组与观察组患者服药率、控制率和吸烟率对比(%)

2.观察组干预期间发生1例患者因脑梗死住院，对照组在观察期间有5例患者因高血压直接原因住院治疗，两组患者年均费用见表2。对照组患者每年人均口服药物费用(770.80±357.55)元，观察组患者每年人均口服药物费用(636.99±321.68)元，费用相比有统计学差异(t=2.14，P<0.05)；两组患者的人均直接费用、个人支付、保险支付费用相比无统计学差异，加上住院期间及后遗症的陪护费用、误工费等间接费用后相比，两组总费用人均值相比观察组明显低于对照组，有统计学差异(P<0.05)。

表2 对照组与观察组患者每年人均费用比较(元)

讨论

自2009年新医改政策推进以来，基本医疗保障制度已经全面覆盖城乡居民，目前主要有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3种形式。建立国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便百姓就医，切实减轻了群众个人支付的医药费用负担。同时也应该看到，当前我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求及经济社会协调发展要求不适应的矛盾还比较突出，城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱，卫生资源大都集中在大中城市、大医院，许多基层患者得不到足够的健康知识宣教，享受不到均等的医疗资源和服务[5]。而当前社区基层时常出现的伪科学以及不规范的健康宣传、患者自身健康知识的缺乏、对高血压病的危害和长期治疗重要性的认识不足等多种因素，导致长期以来高血压病知晓率、治疗率和控制率较低，迫切需要方便、有效、经济的干预模式在基层推行。

已有研究表明[6]，社区高血压病患者药物治疗依从性差者占大多数，且自我效能水平低，需要加强管理。从本研究中可以看出，运用国家基本药物的高血压病规范化管理干预措施有效，高血压病的服药率、控制率显著提高，吸烟率显著降低，均有统计学意义；观察组每年人均费用低于对照组，虽没有统计学意义，但从效果上来说观察组的服药率、控制率、吸烟率明显优于对照组。而且，两组人群中服药患者的人均口服药物费用相比有统计学差异，与对照组患者自我管理方式的多种购药渠道不同，观察组使用国家基本药物在价格上有优势；观察组人均个人自付费用低于对照组，但无统计学差异，原因在于人口基数不同导致结果偏差。高血压病及其并发症的干预管理和治疗不仅是患者个体的事情，也必然牵涉患者家庭，结合了对照组患者住院期间及后遗症的陪护费用、误工费等间接负担后，对照组患者的人均总费用远远高于观察组(P<0.05)，体现了干预的经济性。而对照组总费用的增高主要体现在高血压病并发症的治疗、护理费用比重的增加。

本研究存在样本量较少的缺点，如果按照1名医师规范化管理500名患者为例，医师人力成本按照5万元/年计算，患者直接费用计算：观察组所耗费的年费用为50 000+454.78×500=277 390元，低于对照组的641.65×500=320 825元；总费用计算：观察组年费用50 000+481.24×500=290 620元，远远低于对照组的1 078.71×500=539 355元，基本药物和规范化管理都是社区基层拥有的资源和可以开展的项目，从经济性和便利性来讲，该干预模式简单合理有效。

通过以上分析提示：高血压病作为常见病、多发病，是最重要的心血管病危险因素，严重危害居民的健康，高血压病发病率、医疗费用的快速增长已经成为当前迫切需要解决的问题，通过高血压病规范化管理在社区的推行，运用国家基本药物，有利于控制高血压病的医疗费用，如何做好高血压病的一级预防和二级预防成为高血压病防治干预策略成本效果的关键因素，一级预防中应该重视健康者和高危人群的综合干预，二级预防必须合理使用药物和非药物治疗措施，加强患者的管理，有利于提高高血压病治疗率和达标率，有利于减少心脑血管病的发生，从而有利于改善国民的健康状况和减轻经济负担。

[1]隋辉，陈伟伟，王文.《中国心血管病报告2014》要点介绍[J].中华高血压杂志，2015,23(7)：627-629.

[2]郑红梅，杜雪平.社区规范化管理对高血压患者血压及并发症的影响分析[J].中国全科医学，2014,17(29)：3421-3424.

[3]仲四清，王小健，吕淑荣，等.高血压规范化管理适宜技术的应用效果评价[J].心脑血管病防治，2014,14(6)：474-477.

[4]胡一河，吴秀珍.苏州市高血压社区规范化管理项目实施效果研究[J].中国循环杂志，2014,29(10)：796-799.

[5]刘俊香，张旭平，陈鸿君，等.城乡基本医疗保险改革的公平性研究——基于湖南省的调查[J].中国医学伦理学，2015,16(4)：542-545.

[6]王娇艳，周志衡，吴兰笛，等.社区高血压患者药物治疗依从性及自我效能分析[J].中国全科医学，2012,15(1)：97-99.

2014年常州市卫生局科技项目(WZ201426)

2016-06-05)