1例恙虫病的诊治分析

2017-03-27陈文灯郑向真邱跃灵吴书香

临床肺科杂志 2017年4期

陈文灯郑向真邱跃灵吴书香

1例恙虫病的诊治分析

陈文灯郑向真邱跃灵吴书香

恙虫病(又名丛林斑疹伤寒)是由恙虫病东方体所导致的一种急性自然疫源性传染病，主要通过恙螨幼虫叮咬传染人类而得名，福建省属于岭南地带，高温、高湿的天气环境符合了宿主与传播媒介的生活特征[1]。恙虫病患者临床表现大多为发热,皮肤焦痂的存在能对诊断带来帮助,但也具有不确定性[2]。加之,很多医院的临床工作者对恙虫病缺乏认识，且没有实验室检查的条件，极易引起误诊，进而耽搁患者病情，有文献报道恙虫病误诊率随累及脏器的多少而升高,多达71.0%[3]。本文报告分析我院1例恙虫病的临床表现及诊断，重点完整呈现恙虫病皮疹(焦痂)典型系列变化，纠正恙虫病患者的治疗过程，以提高临床对本病的诊疗水平。

病例资料

患者朱某某，女，40岁，农民，因“咳嗽、发热、恶心3天”入院。入院前3天出现咳嗽，畏寒、发热39.2 ℃，伴头晕、头痛、上腹痛、恶心欲吐、纳差，病初当地诊所治疗无效。

查体及辅助检查：我院急诊查胸部SCT(S385136)示“两下肺及左上肺舌段少许炎症改变”，查血“WBC 6.49×109/L、NEU% 77.8%↑、CRP 67mg/L↑、葡萄糖 8.02mmol/L(随机)↑、谷丙转氨酶 73.7U/L↑、谷草转氨酶 86.3U/L↑、甘油三酯 3.96mol/L↑、钠 134.3mmol/L↓”，查尿酮体(++)，尿蛋白(+)，尿白细胞(++)。既往有“慢性胃炎”病史。入院后查：脉搏100次/分、呼吸22次/分、血压121/87mmHg，血氧饱和度92%。神志清楚，表情安静。皮肤无黄染、皮疹、焦痂，颈部、锁骨上下区、腋下等处浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀。气管居中，胸廓对称，两肺叩诊清音，两下肺闻及少许细湿啰音，余肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及肿大。未见杵状指(趾)。双下肢无浮肿。心电图：窦性心动过速，T波改变。腹部彩超：脂肪肝，胆囊结石。肺功能：通气功能正常，气道阻力正常。血常规：WBC 5.51×109/L、NEU% 70.0%、HGB 121g/L、PLT 67×109/L↓。ESR 23mm/H↑。肝肾功：谷丙转氨酶 153.9U/L↑、谷草转氨酶 137.9U/L↑、碱性磷酸酶 150.4U/L↑、谷氨酰转肽酶 206.3U/L↑。电解质：钾 2.98 mmol/L↓、钠 134.2 mmol/L↓、总钙 2.07 mmol/L↓。血酮体(Ket_M)阴性。糖化血红蛋白6.0%。TBAb、外斐氏试验、肥达氏反应、CAT、抗肺炎衣原体抗体(CPn-IgM)、甲肝病毒IgM抗体(HAV-IgM)、抗戊肝抗体-IgM(HEV-IgM)、乙肝、传染病免疫正常。巨细胞病毒-IgM(CMV_M)阴性。抗核抗体、抗ENA+dsDMA+AHA+Nucl印迹谱均阴性。

治疗：入院前患者给予盐酸左氟氧沙星滴注未见好转。入院查体后诊断为肺部感染并发多器官功能障碍改左氧氟沙星氯化钠注射液(进口)+头孢哌酮钠他唑巴坦联合抗感染。治疗3天后，体温仍偏高，最高体温38.5 ℃，服布洛芬混悬液后体温有所下降，仍咳嗽、咳少许黄白痰，予停用头孢哌酮钠他唑巴坦+左氧氟沙星。考虑患者反复高热，正值秋冬季节，且本地区有恙虫病流行情况，不排除恙虫病感染可能，给予拉氧头孢加多西环素治疗，并再次仔细查体见患者右侧臀部有1个不规则红褐色血痂(图1a)，外送检查胶体金法检测恙虫病东方体，5日后体温恢复正常，外送检测的恙虫病IgM 、IgG均呈阳性,从而确诊。给予停拉氧头孢，继续服用多西环素，4日后右侧臀部的1个红褐色血痂干燥结痂。

讨论

恙虫病是由恙虫病东方体引起的急性发热性传染病，鼠类为主要传染源，恙螨为传播媒介，人对本病普遍易感，人在疫区的野外，被受染的恙螨叮咬而发病。国内主要发生于东南沿海各省[4]。恙虫病典型临床表现有发热、焦痂、皮疹、淋巴结肿大及系统影响[5]等。焦痂是恙虫病确诊的重要依据，但焦痂多位于身体隐蔽部位不易发现，容易造成误诊。该病例起病急, 初期也具有恙虫病诊断不可忽视的一个常见特征-发热,患者先在当地诊所及呼吸内科由于误诊为肺炎并发多器官功能障碍未见疗效，本病例治疗的难处在于经常规抗生素治疗手段后无效。随着病情的发展仔细查体后，发现患者隐蔽部位有典型特征性皮损焦痂，查看相关文献[6]得知焦痂的原因：恙虫病初期由于被恙螨幼虫叮咬处出现红色丘疹，一般不痛不痒，不久形成水泡，破裂后呈新鲜红色小溃疡，边缘突起，周围红晕，1-2天后中央坏死，成为褐色或黑色焦痂。笔者可惜的是，入院初期漏诊导致早期红色丘疹没看到，没跟踪到患者初期出现的水疱。从图1a可以看出，患者立即发现焦痂，水疱破裂，形成新鲜红色小溃疡，水疱液排出后，水疱皮呈紫红色贴附于溃疡表面，边缘可见红晕；随着药物治疗，溃疡中央颜色加深，呈黑褐色，边缘呈白色，形成焦痂，整个皮损较前稍皱缩(图1b)；经实验室检查结果最终确诊恙虫病后，对症治疗，患者皮肤焦痂颜色加深，皮损进一步皱缩，边缘变白色，出现裂隙，焦痂即将脱落，患者病情明显好转并出院；之后复诊发现焦痂脱落，皮损由新生表皮组织覆盖，局部稍凹陷，颜色较周围组织稍深，患者基本恢复。可见，特征性焦痂对恙虫病诊断最具意义，本诊断虽未发现早期皮疹，但焦痂的发现及时，完整清晰呈现了后期恙虫病皮疹(焦痂)典型系列变化规律以纠正恙虫病患者的治疗过程(图1a-1d)，意义重大，对恙虫病的早期诊断必将提供帮助。

图1 恙虫病患者右侧臀部焦痂的变化 A：恙虫病患者入院后仔细查体见右侧臀部水疱破裂，形成新鲜红色小溃疡，水疱液排出后，水疱皮呈紫红色贴附于溃疡表面，边缘可见红晕，形成血痂；B：恙虫病患者右侧臀部溃疡中央颜色加深，呈黑褐色，边缘呈白色，焦痂形成，整个皮损较前稍皱缩

目前临床诊断恙虫病多应用血清学检查方法,但局限性也较明显[7]。临床医生若对外斐反应特点认识不足，易误诊。因此，实验室结果诊断率不如体检加临床经验判断，流行病学特点及临床特征可以作为恙虫病的诊断要点。另外，临床医师对本病认识不足、未进行全面系统的体格检查，病理变化及临床表现不典型等也是造成该病误诊的原因[7]。恙虫病最经典的治疗药物是氯霉素、四环素，但氯霉素不良反应较大，可造成骨髓抑制和再生障碍性贫血，特别是婴幼儿和儿童。由于四环素对骨及牙齿生长的影响，被列为孕妇慎用、禁用药物。目前临床常用的抗生素有多西环素(亦称强力霉素)[9]，多篇文献报道使用阿奇霉素[10-11]、左氧氟沙星[12-13]取得很高的治愈率，还有使用莫西沙星[14]治疗恙虫病的文献报道，本例患者用多西环素取得了很好的治疗效果。同时对于重症患者，本科室曾报道[15]对恙虫病并发呼吸衰竭应用BiPAP 无创呼吸机通气，配合多西环素有效抗立克次体及对症支持治疗效果好，减少了有创呼吸机使用及多脏器衰竭死亡，值得临床推广应用。

本文回顾分析此例恙虫病患者的临床资料，症状典型(特征性焦痂,为患者的诊断和治疗指引了正确的方向)，多西环素治疗有效，恙虫病抗体检测阳性，确诊为恙虫病并取得了良好的治疗效果。临床医生应熟悉恙虫病的流行特征，掌握其临床特点，加强对本病的认识。其次在体检时要认真仔细观察皮肤及患者难以启齿的隐蔽部位等是否有皮疹、焦痂或溃疡。总之，如遇发热及身体部位出现皮诊的患者，要提高警惕，如在实验室检查条件暂缺的情况下，有必要给予诊断治疗，以降低漏诊和误诊率。

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