邹立群 徐爱晖

·呼吸病研究·

纤维支气管镜在重症社区获得性肺炎局部治疗中的回顾性分析

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目的 分析纤维支气管镜灌洗及送检痰培养检查在重症社区获得性肺炎治疗中的作用。 方法 调取我科2013-2015年收治所有重症社区获得性肺炎并使用纤维支气管镜的病例，排除4例后共28例。设为观察组，并将同期未使用纤维支气管镜的重症社区获得性肺炎病例作为对照组。分析两组的疗效、痰培养、根据痰培养换药的疗效。结果 纤维支气管镜可在所有重症社区获得性肺炎的患者中使用并获益。治疗2周后，观察组较对照组有效例数多，感染指标下降明显,CURB-65评分较低。且缩短了脱机时间、减少了住院天数、降低了治疗费用、提高了治疗有效率。观察组痰培养阳性率高于对照组，并根据培养结果换药可取得更好的临床疗效。结论 在重症社区获得性肺炎的治疗中使用纤维支气管镜灌洗并送检痰培养，可提高临床疗效、痰培养的阳性率，并改善换药后的治疗效果。

重症社区获得性肺炎是ICU常见急重症之一，具有急、危、死亡率高等特点，已成为严重威胁人类健康的常见病、多发病。相关研究表明，约有36%的社区获得性肺炎成为重症社区获得性肺炎(SCAP)，且其死亡率可达21%[1]。因其病情复杂，常规治疗方法难以取得满意的治疗效果[2-3]。纤维支气管镜作为临床常用的诊疗手段，在呼吸内科已使用多年，但因器械较大不易搬动，制约了床边诊疗的进行。近年来随着科技的进步，便携式纤维支气管镜的出现，使危重病患者床边吸痰、灌洗，成为可能。本文回顾性研究近年来我科重症肺炎患者使用纤维支气管镜治疗的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

从2013-2015年我院重症监护科收治的气管插管并机械通气的患者中，调取符合重症社区获得性肺炎诊断标准的病例[4]并使用纤维支气管镜者共32例。

排除入科后迅速死亡者1例、恶性肿瘤患者2例、粒细胞缺乏症患者1例，其余28例设为观察组。另取同期气管插管并机械通气的重症社区获得性肺炎28例作为对照组，按照1 ∶1与观察组进行配对，入组条件为：① 性别相同；② 年龄相差不超过5岁；③ 至少一种相同的合并症；④ 未使用床边纤维支气管镜，并分析两组的一般资料。

二、方法

统计两组患者的年龄、性别、并发症情况、入科时的生理评分(APACHEⅡ评分)。观察组患者均签署知情同意书，在重症监护下，取平卧位，持续呼吸机辅助。术前应用丙泊酚镇静、利多卡因局部麻醉。将支气管镜从气管套管中缓慢插入气道，查看各段支气管情况，在病变处留取痰培养，并将痰液充分吸除。在痰液多而浓稠的叶段支气管，注入生理盐水10mL进行冲洗稀释，以便于浓稠痰液的吸出。将支气管镜末端放在病变所在支气管口进行灌洗，每次灌入50mL左右的生理盐水，使用负压充分吸净灌洗液。每周不少于2次灌洗治疗。

三、疗效分析

统计两组治疗1周及2周后的血常规、降钙素原、C-反应蛋白、影像学结果并计算CURB-65评分.以及两组患者的脱机时间、住院天数、治疗花费、治愈及死亡人数。

四、痰培养分析

统计两组的痰培养结果、根据痰培养换药病例数，并分析换药后的疗效。

五、治疗效果判定

有效：临床症状及体征改善，且影像学检查(床边胸片或胸部CT)提示病灶吸收超过l/3。无效：临床症状及体征无好转或加重，影像学检查提示病灶未吸收。

六、统计方法

采用SPSS 17.0软件进行数据处理。检验方法为t检验和卡方检验。P<0.05有统计学差异。

结 果

一、一般临床资料

观察组年龄57-93岁，平均74岁。男性17例，女性11例，其中合并心脏病者8例，合并有脑血管疾病者11例，合并慢阻肺者5例。入科时APACHEII评分18.7±5.9。对照组年龄54-91岁，平均71岁。男性17例，女性11例，其中合并心脏病者7例，合并脑血管疾病者13例，合并慢阻肺者6例。入科时APACHEII评分15.3±4.4。观察组及对照组的一般资料经分析无差异，P>0.05。

表1 两组患者的一般资料对比

P>0.05统计学无差异

二、两组患者在治疗1周后及2周后的临床疗效对比

治疗1周后，观察组较对照组CURB-65评分、白细胞数、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)为低，两组患者有效例数无明显差别。治疗2周后再次复查，2组患者各项感染指标均有明显下降，且观察组白细胞数、降钙素原(PCT)、C-反应蛋白(CRP)、CURB-65评分更低，有效例数明显增多。差异存在显著性(P<0.05)。(见表2)

表2 观察组和对照组治疗1周及2周后的临床疗效对比

P<0.05 差异有统计学意义

三、两组患者脱机时间、住院天数、治疗花费、治愈及死亡人数的比较

治疗后，观察组患者具有较短的脱机时间、住院天数，以及较少的治疗费用，治愈人数多，死亡人数较少。差异有显著性，P<0．05。(见表3)。

表3 两组患者脱机时间、住院天数、治疗费用、治愈及死亡人数的比较

四、两组患者痰培养结果

统计观察组痰培养结果，共有23例培养出病原菌，共37株，阳性率为82%。

多次痰培养结果的重复率为62.7%。根据痰培养换药病例数为14例，换药后的有效率为93.4%。对照组使用常规方法送检痰培养，有17例培养出病原菌，共21株，阳性率60%。多次痰培养结果的重复率为33.3%。根据痰培养换药病例有8例，换药后有效率为72.9%。观察组由纤维支气管镜吸痰送检痰培养阳性率较高，培养的病原菌较多，且培养出相同病原菌的重复率较高，根据痰培养换药病例数多，且换药后有效率高。(见表4)。

表4 两组患者痰培养结果的比较

重复率为多次培养出相同病原菌的重复率：#P<0.05 差异有统计学意义

结 论

重症社区获得性肺炎是ICU常见的重症，临床特点复杂，病死率高，可达50%以上，故治疗难度大。本次回顾性分析的对象大都为高龄患者，且合并较多慢性病，营养状态差，免疫力低。因多次感染并使用过广谱抗生素，致病菌可能为耐药菌，因此，此类患者获取精准的病原学标本十分必要。本次分析发现观察组由纤维支气管镜吸痰送检痰培养阳性率较高、培养出的病原菌较多，这与国内相关报道一致[5]，且多次培养出相同病原菌重复率较高。根据痰培养结果换药病例数多且换药后有效率高。这可能由于使用支气管镜吸取痰液并送检培养，可防止口腔等杂菌的影响，提高病原菌的检出率。待培养结果回报后，可进一步选择敏感的抗生素，避免滥用药物，利于指导抗生素的精准选用[6]。

许多重症社区获得性肺炎的患者存在高龄、昏迷、慢性肺部基础疾病等因素，导致咯痰乏力、气道分泌物多，且机械通气可能存在湿化不足，致使脓痰结成痰痂，阻塞气道，引起呼吸衰竭，增加了呼吸机相关性肺炎的发生机会[7]。常规治疗如：加强翻身拍背、震动拍痰、雾化吸入、气管内滴药等，对于气道内脓痰、痰痂无法有效清除，且抗生素不能有效的到达病灶部位并产生疗效，亦无法彻底的控制感染[8]。支气管镜可以在直视下深入感染的叶段支气管，较为彻底的清除痰痂、痰栓，利于感染的控制。并且改变病原菌滋生的环境,减轻炎症反应[9]。另外，纤维支气管镜还可以直接将药物注入病变部位，提高局部的药物浓度[10]。

此次研究发现，治疗1周及2周后，观察组患者的感染指标及CURB-65评分均较低，治疗2周后，观察组治疗有效病例数多于对照组。故在重症社区获得性肺炎的治疗中，使用支气管镜灌洗可以改善氧合及通气功能，提高治疗有效率，有明显的临床疗效。最近国外已开始将肺泡灌洗技术应用于人工气道的管理，证实灌洗后PaO2得到提高，PaCO2明显下降。但治疗7天时，两组患者的有效病例数并无明显差别，这可能由于选取的样本偏少，也可能是影像学改变较感染指标、生命体征滞后。另外，观察组对比对照组，具有较短的脱机时间、住院天数，以及较少的治疗费用，且治愈例数多，死亡者较少，故可认为此治疗可减轻经济负担、缩短病程，可达到更好的临床疗效。

综上，纤维支气管镜在重症社区获得性肺炎的治疗中，临床疗效确切，可减少医疗费用，缩短机械通气及住院时间，提高痰培养阳性率。另外，分析资料发现观察组中，部分患者APACHEII评分较高，大于20分，血压、血氧等需机械通气、血管活性药物维持，但也可行支气管镜灌洗及送检痰培养并从中受益。故笔者推测在ICU病房重症监护中，在机械通气辅助及血管活性药物等维持下，生命体征较平稳的患者均可使用支气管镜灌洗及送检痰培养并可获益。对于此操作能否在ICU中广泛应用及推广，值得进一步研究。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.050

1. 230000 安徽 合肥，合肥市第二人民医院重症医学科 2. 230022 安徽 合肥，安徽医科大学第一附属医院呼吸内科

2016-11-28]