万 佳，孙兴兰

(南昌大学第二附属医院心内科，南昌 330006 )

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)指成人夜间睡眠时阻塞性呼吸暂停时间>10 s，患者7 h睡眠呼吸暂停30次以上或呼吸暂停低通气指数(AHI)为5次以上[1]。2006年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组的调查显示，我国OSAHS人群的高血压患病率为56.2%[2]。对于OSAHS患者，常规的降压药物治疗往往不能明显改善24 h血压，AHI越高，降压药物的效果越差，常常需要有效的CPAP治疗[3]。但这种方法治疗时长，要求患者有很强的依从性，同时患者是一个有自主呼吸意识清楚的个体，对呼吸机有许多的不赖受性，造成患者依从性差。患者的依从性是各种治疗的关键[4]，为提高OSAHS对原发性高血压患者的治疗效果，本研究选取南昌大学第二附属医院心内科2016年1—12月收治的OSAHS伴原发性高血压患者50例，对患者采取有效呼吸运动训练+CPAP进行治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2016年1—12月在本院就诊的OSAHS伴原发性高血压患者50例，其中男41例，女9例；年龄35～65岁，平均(50.90±8.76)岁。纳入标准:1)所有患者均经多导睡眠监测仪(PSG)检查，确诊为OSAHS；2)收缩压150～200 mmHg，舒张压90～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);3)联合使用降压药血压控制不好;4)患者意识清楚，无沟通障碍;5)出院后采用家用CPAP治疗仪进行治疗的患者。排除标准:1)合并有其他器质性疾病患者，如慢性支气管炎、反流性食管炎、心肌梗死、肾功能不全等;2)患有或伴有其他心脑血管疾病;3)患有继发性高血压。将2016年1—7月就诊的25例归为对照组(CPAP组)，其中男20例，女5例，年龄35～65岁，平均(50.1±8.5)岁。2016年8—12月就诊25例归为试验组(有效呼吸运动训练+CPAP组)，其中男21例，女4例，年龄35～65岁，平均年龄(51.1±8.6)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1)对照组患者按常规使用CPAP呼吸机治疗。如:讲解疾病相关知识，选择合适的面罩，介绍CPAP呼吸机治疗的过程及工作原理，CPAP治疗当晚由睡眠监测医生进行压力滴定，确定最佳压力值，心理护理，饮食护理等等。

2)试验组患者除按常规的方法外，使用CPAP前1天，患者要亲身体验呼吸机的工作状态，自己学会正确配戴面罩。并进行有效呼吸运动培训，给予呼吸训练运动模式图，包括腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、对抗阻力呼吸训练，护士亲自示范并直观讲解其原理，减少其陌生感。试验组每天除晚上睡觉时配戴呼吸机，同时白天于起床后、午休或临睡前做呼吸训练。前2天患者每天起床后、午休或临睡前由护士亲自陪同进行有效呼吸训练。当患者能独立完成有效呼吸运动时，从第3天开始自己独自完成，可让患者更加放松自在的做呼吸运动训练。护士每天定时监测血压(bid+qn)，治疗1周及出院后1、6个月对患者的依从性，血压值、PSG参数、睡眠评分、住院时间进行测定。

3)呼吸运动训练方式：①腹式呼吸训练。其训练的关键在于协调膈肌和腹肌在呼吸运动活动。吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，保证最大吸量。呼气时，腹肌收缩，膈肌松弛，随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出。因此，腹式呼吸可增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气，降低呼吸功耗，缓解呼吸困难症状，改善换气功能[5]。取舒适体位，两手分别置于胸部和腹部，用鼻深吸气，稍屏气用嘴缓慢呼气，吸气时膈肌下隆，腹部外凸，呼气时膈肌上升，腹部内凹，呼气时用手按压腹部和肋下，促使气体呼尽。②缩唇呼吸训练。缩唇缓慢呼气，可产生0.196～0.490 kPa的阻力，缩唇呼气与非缩唇呼气相比，气道的等压点更向气道远端推移，增加了气道压力，延缓气道塌陷，有利于肺泡气排除;呼气时间的延长也有利于肺内气体充分排出。方法:患者闭嘴经鼻吸气，缩口唇做吹口哨样缓慢呼气4～5 s，吸气与呼气时间1:2或1:3，呼气流量以能轻轻吹动面前20 cm的白纸为宜，缩唇呼吸可配合腹式呼吸一起应用。③对抗阻力呼吸训练:可以延缓呼气，提高气管内压，防止支气管和小支气管过早压瘪，有效地排除肺内残留气体，改善通气/血流比例失调，功能残气量减少，从而改善机体的气体交换功能。并可使部分萎缩的肺泡有机会重新张开。此训练法在吸气末停顿时亦可使气道阻力和顺应性不同的肺泡区域的气体重新分布，从而改善通气/血流比例[6]。患者呼气时自已收拢嘴唇，或采用吹瓶呼吸、吹气球呼吸和发声呼吸等方法，增加呼气时的阻力，使支气管内保持一定压力。吹笛式呼气可以增加呼气时的阻力，这种阻力可向内传至支气管，使支气管内保持一定压力。

4)CPAP护理：做好“三定”。定期检查机器性能，定期消毒，患者在使用过程中定时巡视，观察使用情况。

1.3 效果评价

1)2组患者治疗依从性：查阅文献参考相关评价方法[7]，每日治疗时间>4 h的患者定义为具有良好的依从性，统计2组治疗1周，1、6个月时仍保持良好依从性的人数，用百分率表示。2)2组患者的治疗效果：血压值、PSG参数、睡眠评分、住院天数。PSG参数包括AHI、最低血氧饱和度(LSaO2)；睡眠评分根据Epworth睡眠量表(ESS)中文版进行评定，以白天嗜睡为评价内容，总分为0～24分，得分越高代表嗜睡越重，0～6分表示无嗜睡，7～12分表示轻度嗜睡，13～18分表示中度嗜睡，≥19分表示严重嗜睡[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据的处理和分析。计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验进行比较；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗依从性

治疗1周，2组患者的治疗依从性比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而治疗1、6个月，试验组患者的治疗依从性明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组OSAHS患者治疗依从性良好率的比较

2.2 2组患者治疗效果的比较

治疗前，2组患者的血压值、PSG参数、睡眠评分差异均无统计学意义(P>0.05)；经过1周、6个月的治疗及随访，试验组患者血压值明显低于对照组，而ESS嗜睡量表、AHI和LSaO2均优于对照组，住院时间试验组明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2—4。

组别nESS/分治疗前治疗后6个月住院时间t/d试验组259．50±4．576．06±4．356．56±1．91对照组259．10±4．618．52±4．028．36±2．31t-0．3082．0773．003P0．05<0．05<0．05

组别n治疗前治疗后1周治疗后6个月SBPDBPSBPDBPSBPDBP试验组25168．28±17．5699．76±12．38144．04±9．8986．64±8．28138．64±6．4683．92±6．86对照组25166．30±18．63100．05±11．78159．91±12．0096．1±8．961148．78±9．0388．11±7．12t-0．3870．0855．1023．8814．5672．119P>0．05>0．05<0．05<0．05<0．05<0．05

组别n治疗前治疗后1周治疗后6个月AHI/(次·h-1)LSaO2/%AHI/(次·h-1)LSaO2/%AHI/(次·h-1)LSaO2/%试验组2530．07±8．7279．60±5．1125．66±8．1088±5．422．98±1．2392．23±3．13对照组2531．12±9．2679．02±4．9828．19±8．4486±4．774．76±3．1090．17±3．74t0．4128-0．4061．081-1．3852．669-2．112P>0．05>0．05>0．05>0．05<0．05<0．05

3 讨论

OSAHS患者高血压的发生是多方面的：在睡眠中由于上气道阻塞而引起周期性的呼吸暂停，致使机体氧供不足，引起高碳酸血症和呼吸暂停酸液过多症，它又激活了主动脉体和颈动脉体化学感受器，引起心血管中枢兴奋，使血压升高[9]。大量流行病学研究表明：OSAHS是导致高血压的直接原因，治疗OSAHS是预防并进一步治疗高血压的关键[10]。CPAP对于治疗OSAHS患者(除手术外)是最有效的治疗措施，各种临床症状都有明显的改善，OSAHS伴高血压的患者的血压也有一定水平的下降。从而成为治疗高血压的辅助手段。但这种方法治疗时长，要求患者有很强的依从性，临床在治疗过程中，往往患者的依从差，很难坚持下去，研究表明患者的物理性副作用的改善、仪器性能的提高并不能提高患者的长期治疗依从性[11]，其依从性差的主要原因包括对呼吸机压力不适应、睡眠时使用不便、面罩大小不合适、机器噪音大影响患者休息、患者对CPAP治疗认知差以及使用不当也严重影响了治疗的依从性等，同时患者是一个有自主呼吸意识清楚的个体，对呼吸机有许多的不赖受性，需要一段时间去适应这个过程。呼吸在一定程度上可受意识支配，因而可以进行主观训练。主观训练对呼吸运动的控制和调节可改善呼吸功能，改善氧气的吸入和二氧化碳的排出，改善胸廓和肺组织的顺应性，放松过度紧张的辅助呼吸肌以减轻呼吸困难的症状。呼吸运动训练是帮助患者更短时间去适应CPAP治疗，减少患者对呼吸机压力不适应及减少对呼吸机使用的陌生感，从而增强患者对治疗的依从性，增加了患者战胜疾病的信心，缩短总治疗时间。

2组患者的血压值、PSG参数、睡眠评分、依从性、住院时间，经过1周，1、6个月的治疗及随访，试验组患者血压值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。有效呼吸运动训练对OSAHS伴单纯性高血压患者的效果是肯定的，它克服了患者对CPAP呼吸机压力的不适应，增加了胸廓和肺组织的顺应性，改善了通气状况，使氧分压逐渐升高，二氧化碳降低；同时睡眠结构、呼吸及血氧等各项指标均基本接近正常水平或得到明显改善，从根本上提高了OSAHS患者生活质量。

综上所述，对CPAP治疗的OSAHS伴原发性高血压患者实施呼吸运动训练，主观训练可改善呼吸功能，改善氧气的吸入和二氧化碳的排出，改善胸廓和肺组织的顺应性，放松过度紧张的辅助呼吸肌，帮助患者更短时间去适应CPAP治疗，减少患者对呼吸机压力不适应及减少对呼吸机使用的陌生感，从而增强患者对治疗的依从性，增加了患者战胜疾病的信心，缩短总治疗时间，提高远期的生活质量。

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