周丽红，陈启文，黄正刚，钟 楠

(南昌大学第一附属医院儿科，南昌 330006)

急性髓系白血病(AML)是一组以髓系造血干/祖细胞恶性增殖为特点的血液系统恶性克隆性疾病，以原始细胞及幼稚细胞髓系细胞异常增生为主要特征。AML在儿童白血病中占15%～20%，可发生于任何年龄，无明显性别差异[1]，目前AML治愈率已达60%以上[2-3]。为了解近年南昌大学第一附属医院儿童AML初发情况、诊断、疗效及预后情况，现将2006年1月至2016年12月收治的儿童白血病共138例临床资料进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

138例初诊AML患儿，以形态学、免疫学、细胞遗传学和分子遗传学为基础进行MICM分型诊断。危险度分组标准和治疗方案依据中华医学会儿科学分会血液学组《儿童急性髓细胞白血病诊疗建议》[4]。统计学方法由SPSS17.0软件完成,计数资料用率表示,比较用卡方检验和Fisher确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。

138例患儿中，男86例(62.3%),女52例(37.7%)，男:女=1.7:1；初诊年龄8个月～13岁，年龄的中位数为8岁，<1岁2例(1.4%)，1～10岁86例(62.3%)，>10岁50例(36.2%)。

1.2 初诊外周血像

WBC计数<10×109L-1者50例(36.2%)，10×109L-1～100×109L-1者78例(56.6%)，>100×109L-1者10例(7.2%)。

1.3 初诊临床表现

面色苍白92例(66.7%)，感染74例(53.6%)，皮肤、黏膜出血42例(30.4%)，骨关节痛10例(7.2%)，其他6例(4.3%)。

1.4 骨髓MICM分型

1.4.1 形态学FAB分型

各类型所占百分比由高到低依次为M2型52例(37.7%)，M4型32例(23.2%)，M3型28例(20.3%)，M5型18例(13.0%)，M1型2例(1.4%)，M0型0例(0.0%)，M6型0例(0.0%)，M7型0例(0.0%)，双表型4例(2.9%)，2例(1.5%)只诊断为AML而未进行具体亚型的诊断。

1.4.2 免疫学分型

132例骨髓中白血病细胞单纯表达髓系分化抗原，4例同时伴有淋巴系抗原表达，2例为未表型。

1.4.3 细胞遗传学

36例患儿完成了细胞遗传学检查，其中正常核型8例；异常核型28例，检出异常核型率为77.8%：t(8;21)8例、t(15;17)8例、其他核型12例。

1.4.4 分子生物学

54例患儿完成了相关融合基因检测，其中44例非急性早幼粒细胞白血病(APL)ETO-AML1融合基因检测中20例阳性，检出率为45.4%，12例APL PML·RAR融合基因检测中10例阳性，检出率为83.3%。

1.5 危险度分组

69例患儿中有完整MIC分型及完成诱导方案的病例共30例，其中低危组12例，中危组4例，高危组14例。

1.6 治疗情况及预后

138例患儿中有20例诊断后放弃或转院，治疗率为85.5%。

118例接受诱导治疗，经诱导治疗后有108例达到完全缓解(CR)，诱导后CR率为91.5%：72例患儿完成了全部化疗疗程，其中48例达到5年以上无病生存，无病生存率为66.7%，24例患儿治疗后出现复发，复发率为33.3%；30例治疗过程中放弃或转院或死亡；2例患儿仍在治疗中；4例选择骨髓移植。118例AML患儿诱导缓解化疗CR率与患儿性别、年龄、初发WBC计数及FAB分型无明显关系(均P>0.05)，见表1；108例儿童AML经过完整化疗治疗后的预后与FAB分型有关(P<0.05)，与性别、年龄及初发WBC计数无明显关系(P>0.05)，见表2。

表1 118例AML患儿诱导缓解化疗CR率的比较

表2 108例AML患儿诱导完全缓解后5年无病生存率比较

2 讨论

儿童AML是一组生物学特性具有高度异质性的造血干细胞异常克隆性疾病，可有发热、贫血及出血等相关表现，随着儿童白血病发病数的增多，在政府、社会的帮助下，接受治疗的儿童越来越多，近年来随着联合化疗以及造血干细胞移植的应用,儿童AML的预后已有很大改善,一些因素如诊断时患儿的年龄、外周血WBC计数、染色体异常核型等可用于预测患儿的预后[5]。同时，随着国内外研究学者的努力，通过治疗方法的改进和新药开发，儿童AML的缓解率及预后得到明显改善。

本组病例中主要以感染、贫血及出血为主要表现，其中有10例以骨关节痛为首发表现，常常被误诊，综合考虑，在排外其他疾病同时，需警惕血液病可能。本研究中FAB亚型以M2最多见，与大宗病例报道[6]结果类似，染色体以异常核型居多，其中t(8;21)、t(15;17)为主。有研究[7]显示：细胞遗传学被认为是最重要的临床预后因素之一，其中t(8;21)、t(16;16)/inv(16)、t(15;17)预后较好，而复杂核型及其他核型等预后则较差。但本研究因完成染色体检查的例数太少，故未做统计学检测。

目前,对AML免疫表型与AML患儿对化疗反应及预后关系的研究结果不一。大多数学者[8]认为免疫表型对AML患者的缓解率及无病生存率均无显著影响,特别是儿童AML。但有研究者[9]对AML患者的免疫表型结果进行了分析,发现其对预后影响显著。本组病例中118例经诱导治疗后有108例达到CR，诱导后CR率为91.5%。72例患儿完成了全部化疗疗程，48例达到5年以上无病生存，无病生存率为66.7%；24例患儿治疗后出现复发，复发率为33.3%，其无病生存率及复发率与Rubnitz等[3]研究相似，经诱导化疗治疗后骨髓完全缓解情况与性别、年龄、初发WBC计数及免疫分型无明显关系(均P>0.05)，预后与免疫分型有关(P<0.05),这与朱嘉莳等[10]研究一致，而预后与性别、年龄及初发WBC计数无明显关系(P>0.05)，可能系本组资料中样本数较少或随访时间相对较短所致。

随着危险度分层治疗、干细胞移植、免疫治疗等方法的应用，儿童AML的疗效和预后不断地改善，但是治疗相关的死亡率、复发率仍较高[11]。如何提高儿童AML的疗效，特别是如何获得长无病生存期仍是治疗AML值得关注及研究的长期问题。

[1] Locatelli F,Masetti R,Rondelli R,et al.Outcome of children with high-risk acute myeloid leukemia given autologous or allogeneic hematopoietic cell transplantation in the aieop AML-2002/01 study[J].Bone Marrow Transplant，2015，50(2):181-188.

[2] Gamis A S，Alonzo T A，Perentesis J P,et al.Children’soncology group’s 2103 blueprint for research:acute myeloid leukemia[J].Pediatr Blood Cancer，2013，60(6)：964-971.

[3] Rubnitz J E，Inaba H.Childhood acute myeloid leukaemia[J].BrJ Haematol，2012，159(3)：259-276.

[4] 中华医学会儿科学分会血液学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童急性髓细胞白血病诊疗建议[J].中华儿科杂志，2006，44(11):877-878.

[5] Gibson B E，Webb D K，Howman A J，et al.Results of a randomized trial in childen with acute myeloid leukaemia:medical research council AML12 trial[J].Br J Haematol，2011，155(3)：366-376.

[6] O’Donnell M R，Abboud C N，Altman J，et al.Acute Myeloid Leukemia[J].J Natl Compr Canc Netw，2011，9：280-317.

[7] Estey E H.Acute myeloid leukemia:2013 update on risk-stratification and management[J].Am J Hematol,2013,88(4):318-327.

[8] Möricke A,Reiter A,Zimmermann M,et al.Risk-adjusted therapy of acute lymphoblastic leukemia can decrease treatment burden and improve survival:treatment results of 2169 unselected pediatric and adolescent patients enrolled in the trial ALL-BFM 95[J].Blood,2008,111(9):4477-4489.

[9] 张银娟,于洁,宪莹，等.儿童急性髓系白血病163例临床分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2014,19(2):73-77.

[10] 朱嘉莳，蒋慧，陆正华，等.儿童急性髓系白血病的疗效及预后相关因素分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2016，21(4)：211-215.

[11] Kaspers G J,Zimmermann M,Reinhardt D,et al.Improved outcome in pediatric relapsed acute myeloid leukemia:results of a randomized trial on liposomal daunorubicin by the International BFM Study Group[J].J Clin Oncol,2013,31(5):599-607.