黄守标

(海丰县彭湃纪念医院颅脑科，广东 海丰 516400)

脑出血是高血压常见的严重并发症之一，具有较高的发病率、致残率和致死率，严重威胁患者的生命健康，亦给家庭、社会带来了沉重的经济和心理负担。临床上对于出血量少的患者多采用内科保守治疗，而对于出血量超过30 mL的患者，为防止脑疝的形成，应及时进行手术治疗[1]。目前，治疗脑出血的手术方法有很多，常见的如传统小骨窗开颅血肿清除术、内镜血肿清除术、钻孔血肿抽吸引流术等[2]。随着微创技术的快速发展，微创穿刺治疗具有创伤小、操作简单、血肿穿刺彻底、伤口愈合快、费用低等优点，现广泛应用于高血压脑出血的治疗中。本研究采用血肿微创介入抽吸术治疗高血压脑出血，旨在探讨其对患者血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100B蛋白、白细胞介素-6(IL-6)水平及预后的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2016年1月海丰县彭湃纪念医院收治的68例高血压脑出血患者为研究对象。纳入标准：符合脑出血的诊断标准[3]，并经颅脑CT检查确诊为自发性颅内出血；有明确的高血压疾病史；首次发病，发病时间<24 h，出血量≥30 mL。排除标准：动脉瘤、动静脉畸形、脑外伤等其他原因引起的脑出血；合并严重肝肾功能不全或严重脑疝的患者；有手术禁忌证的患者；患有严重精神意识障碍而不能配合研究的患者。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者及其家属同意并签署知情同意书。

根据随机数字表法，将研究对象分为对照组和研究组各34例。对照组男19例，女15例；年龄38～78岁，平均(58.23±6.89)岁；高血压病史5～14年，平均(8.24±1.34)年；美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)为(39.23±8.42)分；基底节区出血16例，脑室内出血7例，脑叶内出血6例，丘脑出血4例，其他出血1例。研究组男21例，女13例；年龄42～78岁，平均(60.38±7.12)岁；高血压病史3～16年，平均(9.38±1.56)年；NIHSS评分为(38.84±8.13)分；基底节区出血18例，脑室内出血6例，脑叶内出血6例，丘脑出血2例，其他出血2例。2组患者的性别结构、年龄组成、病程时长、出血位置等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

2组患者术前均经头颅CT定位血肿位置，并进行腰-硬联合全身麻醉。

1)对照组：采用传统小骨窗开颅血肿清除术治疗，尽量避开皮层功能区，并以最小接近颅骨距离的CT层面和最大出血面积作为小骨窗开颅的穿刺点。以切口为中心点做长约5 cm的头皮直切口，并钻孔扩大，形成直径为3～4 cm的骨窗，然后将硬脑膜放射状切开，并用脑针行电凝皮层穿刺。确认血肿后沿着脑沟或非功能区分开皮层，直至血肿腔。直视下，采用小吸引器最大限度地清除血肿，最后放置引流管。

2)研究组：采用血肿微创介入抽吸术治疗，尽量避开皮层功能区和主动脉，以最小接近颅骨距离的CT层面和最大出血面积作为小骨窗开颅的穿刺点。锥开硬脑膜，并采用带针芯的14号硅胶引流导管缓慢地向预定的靶点逐步进针，达到确定的深度后，退出针芯。采用生理盐水冲洗脑出血患者的血肿区域，并将部分血肿小心抽除。调整通畅引流管位置后，在患者头皮处固定引流管，并接入引流袋清除血肿。分次向残余的血肿腔内注入适量的尿激酶，逐步清除血肿。无血肿时拔针，局部缝合并无菌加压包扎。

1.3 观察指标

记录2组患者的手术时间、拔管时间和住院时间。于治疗前和治疗后7 d抽取2组患者空腹静脉血，不加抗凝剂，静置，3000 r·min-1离心5 min，取上层血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定2组患者血清NSE、S100B和IL-6水平。于治疗前和治疗后14 d采用NIHSS评估2组患者的神经功能和临床疗效。于治疗前和治疗后6个月采用日常生活活动能力(ADL)评分分级法评估2组患者的预后。

1.4 评定标准

1)临床疗效：神经功能的评定采用NIHSS量表进行评分，并以神经功能缺损评分的改善率来评定患者的临床疗效。①基本痊愈，NIHSS评分减少91%～100%，病残程度为0级；②显著进步，NIHSS评分减少46%～90%，病残程度1～3级；③进步，NIHSS评分减少18%～45%；④无变化，NIHSS评分减少或增加在18%以内；⑤恶化，NIHSS评分增加在18%以上[4]。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)例数/总病例数×100%。

2)预后的评估：采用ADL评分分级法。①Ⅰ级，临床症状或体征恢复正常，日常生活完全自理；②Ⅱ级，部分神经功能障碍，大部分日常生活可自理；③Ⅲ级，拄拐杖可行走，部分生活需要他人帮忙；④Ⅳ级，卧床状态，意识清醒，日常生活需要他人帮助完成；⑤Ⅴ级，处于植物生存状态[5]。Ⅰ—Ⅲ级为预后良好，Ⅳ—Ⅴ级为预后较差。

1.5 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件分析数据，2组资料间的定量资料比较采用t检验，定性资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术时间、拔管时间和住院时间的比较

研究组患者的手术时间、拔管时间和住院时间均明显少于对照组(均P<0.05)，见表1。

组别n手术时间t/min拔管时间t/d住院时间t/d研究组3454．38±12．422．54±0．8313．45±1．46对照组34248．74±48．733．16±0．7917．42±1．84t22．53633．15509．8553P<0．05<0．05<0．05

2.2 2组治疗前和治疗后7 d血清NSE、S100B和IL-6水平的比较

研究组患者治疗后7 d血清NSE、S100B和IL-6水平均明显高于对照组(均P<0.05)，见表2。

组别nNSEρ/(μg·L-1)S100Bρ/(μg·L-1)IL-6ρ/(ng·L-1)治疗前治疗后7d治疗前治疗后7d治疗前治疗后7d研究组3449．54±12．4224．58±6．82∗1．54±0．380．83±0．18∗45．69±8．4216．42±4．56∗对照组3450．12±11．9636．73±7．43∗1．52±0．421．16±0．27∗44．73±8．6927．58±6．31∗t0．19617．02450．20595．92980．46268．3586P>0．05<0．05>0．05<0．05>0．05<0．05

*P<0.05与治疗前比较。

2.3 2组临床疗效的比较

研究组患者治疗的总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组临床疗效的比较

2.4 2组预后情况的比较

研究组患者的预后良好率明显高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组预后情况的比较

3 讨论

高血压脑出血是临床上常见的危重脑血管疾病之一，具有较高的发病率，占急性脑血管疾病的20%～30%[6]。高血压脑出血发病急骤，病情凶险，可诱发一系列病理变化，并导致脑内血肿，对中枢神经系统造成原发性压迫损伤和继发性神经损伤。出血血肿本身的占位效应可导致脑水肿和血管痉挛，且血肿亦可诱发颅内压增高，使脑灌注压降低，从而加重脑部缺血缺氧[7]。此外，颅内血肿亦可向其周围释放血红蛋白、凝血酶原、基质金属蛋白等毒性物质，使得游离的氨基酸被大量激活，并诱发脑内炎症反应和补体系统，从而造成继发性神经损伤[8]。外科手术是临床上治疗高血压脑出血的有效手段，可通过减轻血肿的占位效应，改善局部缺血，减轻毒性物质的神经损害作用，达到治疗的目的[9]。

有研究显示[10]，相比传统小骨窗开颅血肿清除术，血肿微创介入抽吸术在保证血肿清除效果的前提下，可大大减轻手术操作对脑组织造成的损伤，为术后神经功能的恢复创造了有利的条件。传统小骨窗开颅血肿清除术虽然可有效清除血肿，防止继发性脑水肿，但其手术时间长，术中出血多，对脑组织和神经功能损伤大，患者预后较差[11]。本研究采用血肿微创介入抽吸术治疗高血压脑出血，通过有效清除血肿，并引流有神经毒性作用的血清，从而达到治疗的目的，手术时间、拔管时间和住院时间均明显少于对照组。血肿微创介入抽吸术治疗的优点有：1)通过留置引流管对血肿进行抽吸，并对血肿腔进行冲洗，有效降低了再出血的发生风险；2)穿刺过程损伤小，不会对脑组织造成不良影响；3)使用硅胶软管道穿刺，穿刺道变形性良好，方便调整，引流效果较佳；4)软管道与定向技术相结合，可克服由于定位误差而出现的穿刺偏离预定靶点现象；5)应用尿激酶溶栓药物将血肿液化，便于流出，可彻底清除血肿。除了上述优点外，本研究亦发现血肿微创介入抽吸术存在管道易堵、减压效果不佳、需多次注入尿激酶的缺点，有待进一步改善。

NSE是一种广泛分布于神经细胞质中的烯醇化酶，参与糖酵解过程[12]。S100B是一种酸性钙结合蛋白，主要存在于脑组织中的神经胶质细胞中，与细胞增殖过程密切相关[13]。NSE和S100B在脑组织细胞中的活性最高，当脑组织发生损伤后，血清中NSE和S100B的水平明显升高。有研究亦显示[14]，血清NSE和S100B水平可用于反映神经功能损伤程度和评价脑出血的治疗情况，并与预后密切相关。IL-6是机体细胞因子网络的重要成员，可参与体的炎症反应、细胞免疫、造血调控等，当脑组织受到损伤时，小胶质细胞、星形胶质细胞可诱发产生IL-6，使得血液中IL-6的含量明显升高[15]。本研究结果显示，研究组患者治疗后7 d血清NSE、S100B和IL-6水平均明显高于对照组，且研究组患者的预后良好率明显高于对照组。提示，血肿微创介入抽吸术可有效减轻局部炎症反应，降低神经损伤，促进受损神经功能的恢复，从而改善患者的日常生活活动能力和预后。

综上所述，血肿微创介入抽吸术治疗高血压脑出血，可有效清除血肿，减轻局部炎症反应，改善神经功能和预后，值得应用于临床。

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