黄亚强，黄红星，袁润强，蔡 超

(1.中山市人民医院泌尿外科，广东 中山 528400; 2.广州医科大学第一附属医院微创外科中心泌尿外科，广州 510230)

微创经皮肾镜碎石术(mPCNL)被认为是治疗大体积肾结石的首选方法[1]。软性输尿管肾镜逆行肾内手术(RIRS)治疗直径2 cm以下肾结石的优势已得到公认，其一期结石清除率>90%，与经皮肾镜技术相当，但手术风险更小[2]。随着腔内微创技术的快速发展及设备性能的提高，输尿管软镜治疗大于2 cm的肾结石的应用越来越多，但往往需要分期手术[3]。肾功能不全已经成为一个重要的公共卫生问题，上尿路结石引起的肾盂输尿管梗阻是导致肾功能不全的常见因素[4]。肾功能不全患者由于存在血小板功能受损及内源性凝血功能障碍等因素，围术期并发症发生率较肾功能正常者明显增加[5]。本研究采用回顾性分析方法，对比RIRS与mPCNL治疗3 cm以下肾盂结石并肾功能不全的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集中山市人民医院2012年3月至2016年8月因肾盂单发结石合并肾功能不全行微创手术治疗的87例患者的临床资料，其中结石直径小于3 cm患者共65例，38例(58.5%)采用mPCNL(mPCNL组)，27例(41.5%)采用RIRS(RIRS组)。术前行血、尿常规，中段尿细菌培养，血液生化，凝血功能，泌尿系B超，中下腹部CT等检查明确诊断，对合并感染者术前常规使用敏感抗生素治疗。术后行下腹部CT平扫，如存在有临床意义的残留结石(直径大于4 mm)则考虑行二期手术，如无残留结石则术后1个月拔除双J管。术后1个月及往后每3个月定期复查肾功能，泌尿系B超，所有病例随访6个月以上。2组患者术前临床特征比较差异无统计学意义(表1)。

表1 2组术前临床特征

ESWL：体外冲击波碎石术。

1.2 病例纳入及排除标准

纳入标准：1)单发肾盂结石，直径小于3 cm；2)术前血肌酐高于1.4 mg·dL-1(124 μmol·L-1)；3)接受RIRS或mPCNL治疗。

排除标准：1)凝血机能障碍及严重的心、肺、脑功能障碍；2)同一住院期间接受其他方式治疗；3)多发性肾结石；4)泌尿系感染急性期。

1.3 手术及疗效评价方法

1.3.1 设备与器械

德国Wolf F8/9.8输尿管硬镜，德国铂立组合式软性输尿管肾镜，李逊经皮肾镜(Fr8.5/12)，F12输尿管导引鞘(美国Cook公司)，2.4 F套石篮(美国Cook公司)，100 W科医人钬激光(美国Lumenis科医人医疗激光公司)，200和500 μm钬激光光纤。

1.3.2 手术方法

RIRS：气管插管全身麻醉,取截石位，F8/9.8输尿管硬镜检查患侧输尿管，在斑马导丝引导下置入F12输尿管鞘至肾盂输尿管连接处，经输尿管鞘插入输尿管软镜至肾盂寻找结石，使用200 μm钬激光光纤将结石击碎至3 mm以下，较大结石碎块用套石篮取出，退镜留置f6双j管行输尿管内引流，用导尿管引流膀胱。RIRS手术时间上限是90 min，如未能完全击碎结石，则放置双J管待二期手术治疗。如输尿管狭窄不能进入F12输尿管导引鞘则留置F6双J管内引流后半个月再行RIRS治疗。

mPCNL：气管插管全身麻醉下先取截石位，用F8-9.8 Wolf输尿管硬镜检查患侧输尿管并置入F5输尿管。改俯卧位，B超引导下用18 G穿刺针穿刺目标肾盏，留置斑马导丝。于穿刺点做长约1 cm的小切口，在导丝引导下用筋膜扩张器依次扩张建立18 F经皮肾通道,留置F18工作鞘，置入李逊镜，采用500 μm钬激光碎石，利用脉冲式水流和取石钳取出碎石，留置F6双J管作输尿管内引流，F16肾造瘘管行肾造瘘术。

1.3.3 临床效果评价方法

记录2组手术用时(RIRS组自输尿管镜插入尿道至输尿管支架管放置完毕，mPCNL组自建立经皮肾通道至放置肾造瘘管结束)、手术后血红蛋白下降值、结石清除率、术后1个月血清肌酐下降值、并发症发生率等情况，对临床疗效进行评价。

根据改良Clavien-Dindo分级进行并发症分级。1级：自限性血尿、输尿管黏膜轻微损伤、低热；2a级：输尿管黏膜明显损伤甚至穿孔；2b级：出现需要进行碎石处理的石街，严重出血需要终止手术甚至输血；3级：出现需要中转开放手术的损伤，或术后严重出血，需要进行肾动脉栓塞；4级：出现影响生命体征平稳的并发症，如感染性休克、心衰等；5级：死亡[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

mPCNL组均为单通道完成，无中转开放手术。1例RIRS中转为mPCNL是由于输尿管狭窄，二期RIRS时仍难以放置F12输尿管软镜鞘。RIRS组及PCNL组的平均手术时间(P=0.09),一期结石清除率(P=0.05)比较差异均无统计学意义。但mPCNL组术后血红蛋白下降及围术期输血率明显高于RIRS组(P<0.01，P=0.03)；RIRS组术后住院时间较PCNL组短(t=3.15,P=0.002)。mPCNL组有2例因术后出血需进行选择性肾动脉栓塞术。RIRS组及mPCNL组术后1个月血肌酐下降值比较差异无统计学意义(P=0.37),其中RIRS组17例(62.9%)血肌酐下降到正常水平，PCNL组25例(65.8%)血肌酐下降到正常水平。2组术后共5例(RIRS组2例，PCNL组3例)因肾功能恶化需要接受血液透析治疗，其中2例为孤立肾并中度肾积水，2例合并高血压及糖尿病，1例为PCNL术后大出血行肾动脉介入栓塞术。详见表2。

表2 2组手术结果对比

3 讨论

肾功能不全与肾结石合并梗阻、感染互为因果，肾结石合并肾功能不全患者在治疗上需要考虑尽快清除结石，防止肾功能进一步恶化，并减少手术相关并发症。因此，治疗时机及方法的选择在保护肾功能及预防终末期肾病起着至关重要的作用。经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗肾结石虽疗效确切，但对肾脏创伤较大。一项纳入5803例 PCNL手术的研究[7]表明，PCNL并发症包括严重出血(7.8%),肾盂、集合系统穿孔(3.4%),胸腔积液(1.8%)和输血(5.7%)。本研究mPCNL组围术期严重出血发生率为10.5%(需输血)，考虑和患者合并有肾功能不全、血小板功能障碍有关。RIRS因通过人体自然腔道进入肾内直视下碎石，具有微创、安全等优点，尤其适用于治疗结石直径<2 cm、极度肥胖的肾结石患者[8]。曾国华等[9]认为对于结石负荷大于3 cm 的肾结石患者行RIRS治疗应分期进行，每次手术应严格控制手术时间(<60 min)，以降低术后发热、脓毒血症等并发症发生率。但与PCNL相比，由于受输尿管软镜通道小，冲洗吸引结石碎片效果差等限制，RIRS碎石效率较低，而且在一期手术因输尿管狭窄不能通过软镜鞘时，需先放置双J管再延期手术，操作设备昂贵。

随着RIRS技术的成熟及设备性能的提高，RIRS在治疗肾结石的适应证也越来越广[10]。Pmbhakar的研究[11]表明,RIRS治疗直径4 cm以下肾结石首次净石率为86.6%，二次手术后净石率接近100%。Akman等[12]报道一期RIRS净石率(73.5%)低于PCNL(91.2%)，二次RIRS后净石率为88.2%，而PCNL并发症明显高于RIRS组。提示RIRS治疗直径4 cm以下肾结石能取得满意的结石清除率，并发症发生率低于PCNL，可能是PCNL的一种潜在替代治疗方法。RIRS由于镜体较纤细，加之工作通道空间狭小，术中需灌注以保持术野清晰，由此产生的高肾盂压可能导致肾功能损害。程跃等[13]研究认为RIRS治疗肾结石可导致肾小球及肾小管功能不同程度受损，但其损害是可恢复的，损害在术后12 h达到峰值，随后开始下降，至72 h时仍高于基线值。Nouralizadeh等[14]发现PCNL可导致肾小球滤过率(GFR)明显下降，至术后48 h最为严重，随后开始逐渐恢复。本研究结果提示2组术后1个月总体肾功能均有明显改善，术后5例肾功能恶化而需接受血液透析治疗的患者中，除1例因PCNL术后大出血行肾动脉介入栓塞致肾单位受损外，其余4例均为原有肾病进行性恶化所致。表明RIRS和PCNL在解除肾盂结石梗阻，改善肾功能方面切实可行。

肾功能不全是围术期并发症的一个重要危险因素，与肾功能正常患者相比，肾功能不全并肾结石的治疗更为棘手。肾功能损害患者多伴有血管壁和血小板功能损害，尤其是慢性肾病常同时合并有贫血、动脉粥样硬化、冠心病，以及因治疗伴发病而广泛应用阿司匹林等影响凝血功能的药物，从而降低手术的耐受性并增加手术出血的风险,PCNL围术期的输血率高达20%至36%，较肾功能正常者增加2～4倍[5,15]。本组mPCNL手术输血率10.5%，低于Kurien等[15]的研究结果，考虑与本研究入组均为单发肾盂结石、单通道操作，术中无需大角度摆动镜鞘，避免肾实质撕裂伤有关。但输血率及大出血肾动脉介入栓塞主要发生在mPCNL组，与Bryniarski等[16]的研究结果相符。多个大样本研究[17-18]结果显示，与mPCNL相比，分期RIRS对于3 cm以下肾结石的治疗安全有效，对合并凝血功能障碍、脊柱畸形不能俯卧位、过度肥胖患者，RIRS优势尤其明显。另外，SIRS因术后卧床时间短，手术后坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等术后并发症相应减少。因此SIRS安全性优于mPCNL，手术重复性好。

综上所述，对于直径小于3 cm合并肾功能不全的肾盂结石，RIRS与PCNL均能有效清除结石，改善肾功能。RIRS的围术期失血量、输血率及术后住院时间均明显低于PCNL，RIRS可考虑作为mPCNL的潜在替代治疗方法。

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