郑珺珺

(河南科技大学第五附属医院心理科一病区，河南 洛阳 471000)

抑郁症是一种非常常见的慢性精神疾病，其患病率、复发率、致残率、自杀率及疾病给人们带来的负担都很高[1]。WHO的最新的研究结果显示，到2020年，抑郁症有可能将成为导致人类死亡和致残的第二大类疾病[2]。对于抑郁症的治疗，药物治疗仍为主要的治疗手段。焦虑障碍也是当前社会非常多见的慢性精神疾病，也是影响人类心身健康的重要因素之一，药物治疗仍然是当前治疗焦虑的主要途径，流行病学研究显示，焦虑障碍是患病率最高的精神病性障碍，治疗期长，反复率高，费用高昂，占所有精神障碍疾病花费的1/3[3]。抑郁和焦虑很多时候会相互伴发出现或同时出现，被称为抑郁与焦虑共病，最新统计学研究显示[4-5]，抑郁与焦虑共病与单独抑郁或焦虑相比较，具有更大的危害，在病情、症状、痛苦程度、自杀率和社会功能损害方面程度更高，预后很差[6]。抗焦虑药物有帕罗西汀和氯米帕明等药物[7]。

奥氮平是治疗精神分裂症的新型药物，也常用于具有严重阳性症状和阴性症状的精神疾病的急性期和维持治疗，广泛的应用于精神科临床治疗当中[8-9]。奥氮平也可缓解精神分裂症及相关疾病常见的继发性情感症状。有学者研究认为奥氮平可以通过阻断5-HT2A和α2受体，对抑郁和焦虑情绪产生作用[10]。本研究尝试在抗抑郁和抗焦虑药物治疗的过程中结合少量奥氮平，研究其对伴有疼痛症状的抑郁、焦虑患者的疗效。

1 对象与方法

1.1 入组标准

1)抑郁症患者的入组符合抑郁症诊断标准和ICD-10诊断标准，焦虑症患者的入组符合焦虑症诊断标准和ICD-10诊断标准；2)对抑郁症患者和焦虑症患者分别使用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行甄别，抑郁症患者HAMD17项评分>14分，焦虑症患者HAMA17项评分>14分；3)患者未曾使用抗抑郁药物和抗焦虑药物治疗；4)伴有疼痛躯体症状；5)与患者签订知情同意书。

1.2 排除标准

1)排除精神分裂症、严重躯体疾病与脑器质性精神疾病；2)曾接受过抗抑郁药物治疗和抗焦虑药物治疗;3)曾有癫痫疾病史；4)怀孕妇女或哺乳期妇女；5)中性粒细胞和白细胞减少症。

1.3 研究对象

选取2016年5月至2017年3月在河南科技大学第五附属医院住院或门诊接受治疗的伴有疼痛症状的46例抑郁患者和40例焦虑患者，共86例。将其按随机数字表法分为干预组(n=43)和对照组(n=43)，干预组和对照组中各有23例抑郁症患者、20例焦虑症患者。

1.4 治疗方法

2组抑郁、焦虑患者分别接受抗抑郁、抗焦虑治疗(抗抑郁药物有文拉法辛、氟西汀、米氮平；抗焦虑药物有帕罗西汀和氯米帕明)。干预组在此基础上加用小剂量奥氮平1.25～3.75 mg，每晚口服1次。

1.5 评估指标

1.5.1 汉密尔顿抑郁量表(HAMD)

使用HAMD 24项版本，采用交谈和观察的方式，由经过训练的两名评定员对被评定者进行HAMD评估，评估结束后，两名评定员独立评分。在评估心理或药物干预前后抑郁症状的改善情况时，首先入组时或入组前1周的情况，然后在治疗干预每2周再进行HAMD评定。采用0～4分的5级评分法：(0)无，(1)轻度，(2)中度，(3)重度，(4)很重[11]。

1.5.2 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)

HAMA包括14个项目，由经过训练的2名评定员进行联合检查，一般采用交谈和观察的方法，待检查结束后，2名评定员独立评分。在评估心理或药物干预前后焦虑症状的改善情况时，首先在入组时评定当时或入组前1周的情况，然后在干预每隔2周评定比较焦虑症状的严重程度的变化。采用0～4分的5级评分法：(0)无症状，(1)轻，(2)中等，(3)重，(4)极重[12]。

1.5.3 医学结局研究用疼痛量表(MOSPM)

MOSPM为自评量表，主要评估在过去4周内患者感受疼痛的强度、频率、以及疼痛对患者带来的影响，共12个条目，3个因子，总分越高说明疼痛越强烈。MOSPM量表信度α=0.967，效度α=0.847，信效度良好[13]。

1.5.4 疗效判定标准

将治疗效果分为无效、好转、治愈。无效：服用药物后，疾病症状没有缓减或者症状加重；好转：疾病的临床症状明显减轻；治愈：临床症状完全消失，目前处于稳定状态。治愈率：治愈人数/总入组人数×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS18.0软件对所得数据进行统计学分析。计数、计量资料的比较分别采用χ2、t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较

2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 2组治疗前后HAMD、HAMA评分

2组抑郁患者治疗后2、4、6、8周HAMD评分较治疗前均有明显降低(P<0.05)，且干预组亦低于对照组(P<0.01);2组焦虑患者治疗后2、4、6、8周HAMA评分较治疗前均有明显降低(P<0.05)，且干预组亦低于对照组(P<0.01)。详见表2。

表2 2组治疗前后HAMD、HAMA评分比较 分

*P<0.05与本组治疗后比较。

2.3 2组疗效比较

干预组较对照组治愈率更高(P<0.05)，详见表3。

2.4 2组MOSPM分值比较

2组治疗前MOSPM分值比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2、4、6和8周时，干预组MOSPM分值低于对照组(P<0.05)，详见表4。

表3 2组疗效比较

*P=0.032(χ2=4.625)，#P=0.022(χ2=5.267)与对照组比较。

表4 2组MOSPM分值比较 分

3 讨论

多数具有躯体症状的抑郁和焦虑患者多去综合性医院就医治疗，对临床的治疗效果有很大的影响[14]。抑郁障碍指的是由于各种原因引起的以抑郁为主的心境障碍，也称情感性障碍，抑郁障碍在临床上表现为情绪低落，主动性较差，决定能力和专注力都较差，伴有失眠、食欲下降、躯体不适等症状。焦虑障碍也是一种以痛苦的不愉快的且常伴有躯体方面不舒服感觉为主要症状的常见精神性疾病，流行病统计学调查显示，焦虑障碍患者的检出率高达13.6%～28.8%[15]，其中女性患者多于男性患者。抑郁症与焦虑症虽然是两种不同的精神性疾病，但两者往往会同时出现，并且有很多临床症状是相同的，包括一些躯体症状，如食欲不佳、睡眠差、精力减退、易怒等。随着抑郁障碍和焦虑障碍的发生率不断提高，该病的治疗也日益受到了各界的重视[16]。

近年来，对抑郁和焦虑的药物治疗中，三环类是经典的抗抑郁药，包括选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(文拉法辛)、选择性5-HT再摄取抑制剂(氟西汀)、选择性NE再摄取抑制剂(瑞波西汀)、选择性5-HT再摄取激活剂(噻奈普汀)、NE及特异性5-HT能抗抑郁药(米氮平)、5-HT平衡抗抑郁剂(曲唑酮)、NE及多巴胺再摄取抑制剂(安非他酮)、可逆性单胺氧化酶抑制剂(吗氯贝胺)等。目前，第三代、第四代抗精神病药物对抑郁症有较好的治疗效果，成为抗抑郁治疗的一线药物，在治疗中度、重度抑郁症也有良好的效果，但是治愈率依然较低，约为30%左右[17]，也是引发抑郁症患者和家属对治疗效果不满意的重要原因。在抑郁和焦虑共病症状的药物治疗方面，文拉法辛及其缓释剂效果明显，选择性5-HT再摄取抑制剂、帕罗西汀和奈法唑酮也是治疗抑郁和焦虑共病的可选药物[18-20]。虽然药物治疗对抑郁、焦虑和抑郁和焦虑共病作用明显，但是仍然达不到患者满意的效果，特别是伴有躯体症状的抑郁和焦虑患者。很多抑郁或焦虑障碍患者经常会因为躯体症状去综合医院接受治疗，80%以上的抑郁、焦虑障碍患者只向医生主诉躯体症状[21]，患者常见的躯体症状有疼痛、疲倦、失眠、虚弱无力、情绪不稳，食欲不振、心悸等。

刘中霖等[22]认为，单纯使用氟西汀治疗焦虑和抑郁障碍的共病情况，起效较慢，效果不如联合少量奥氮平进行治疗。联合奥氮平后，患者抑郁和焦虑情况在1周内得到了好转，奥氮平的使用可在治疗初期对焦虑情绪有很好的效果，抗抑郁药联合奥氮平可缩短起效时间并缩短对抑郁和焦虑的治疗疗效。唐小荣等[23]研究显示，抗抑郁药物欣百达联合奥氮平治疗抑郁障碍比单独欣百达治疗抑郁症状有更好的疗效，起效也比较迅速。王艳涛等[24]应用循证医学方法对13项奥氮平联合抗抑郁药物治疗抑郁症的研究进行分析,认为奥氮平联合抗抑郁药的方法与单一使用抗抑郁药物相比，可以显著提高抑郁症治疗的有效率和痊愈率。因此对于抑郁症患者,在进行抗抑郁药物治疗的基础上适当联合一定剂量奥氮平是一种理想的治疗方案，为临床治疗提供了循证学依据。肖刚等[25]认为艾司西酞普兰治疗更年期难治性抑郁时联合奥氮平效果会较好，而且较为安全，可以把该方案应用于临床中更年期难治性抑郁症的治疗。Stip等[26]对28例非精神病性抑郁症患者进行氟西汀治疗无效后，随机使用3种方法尝试治疗，分别对患者进行氟西汀加安慰剂、奥氮平加安慰剂和奥氮平加氟西汀治疗8周，结果显示奥氮平加氟西汀的效果优于单用氟西汀和单用奥氮平，治疗后1周内患者情况就有明显改善。

本研究结果显示，对伴有疼痛症状的抑郁和焦虑患者的治疗，联合少量的奥氮平比单独使用抗抑郁药物和抗焦虑药物有更好的效果，起效更快。对伴有疼痛症状的患者，联合奥氮平可有效地缓减抑郁和焦虑患者疼痛症状。所以本研究认为奥氮平可应用于治疗临床伴有疼痛症状的抑郁和焦虑疾病。

[1] 巴洛.心理障碍临床手册[M].中国轻工业出版社,2004:111-113.

[2] 瞿伟,谷珊珊.抑郁症治疗研究新进展[J].第三军医大学学报,2014,36(11):1113-1117.

[3] 袁勇贵.焦虑和抑郁障碍共病研究进展[J].中国心理卫生杂志,2002,16(12):878-879.

[4] Nemeroff C B,Owens M J.Pharmacologic diferences amongthe SSRls:focus on monoamine transporters and the HPA axis[J].CNS Spectr,2004,9(6 S4):23-31.

[5] Gaudiano B A,Dalrymple K L,Zimmerman M.Prevalence and clinical characteristics of psychotic versus nonpsyehotic major depression in a general psychiatric outpatient clinic[J].Depress Anxiety,2009,26(1):54-64.

[6] Masand P S，Gupta S.Long-term side effects of newer-generation antidepressants: SSRIS,venlafaxine,nefazodone,bupropion,and mirtazapine[J].Ann Clin Psychiatry,2002,14(3):175-182.

[7] 岳莉莉,柏光泽.抑郁症与焦虑障碍的研究现状[J].医学综述,2013,19(6):1069-1072.

[8] Kroenke K.The interface between physical and psychological symptoms[J].Prim Care Companion J Clin Psychiatry,2003，3(7):11-18.

[9] Burton C,Mcgorm K,Weller D,et al.The interpretation of low mood and worry by high users of secondary care with medically unexplained symptoms[J].BMC Family Practice,2011,12(1):1-8.

[10] 康明秀.奥氮平的精神科临床应用及其不良反应[J].精神医学杂志,2010,23(3):235-237.

[11] 李凌江,杨海晨.抗抑郁药物与临床痊愈[J].中华医学杂志,2012,92(25):1787-1788.

[12] 王纯,楚艳民,张亚林,等.汉密尔顿焦虑量表的因素结构研究[J].临床精神医学杂志,2011,21(5):299-301.

[13] 骆艳丽，吴文源，李春波，等.医学结局研究用疼痛量表在腰痛患者中的信效度初步研究[J].中国心理卫生杂志,2006,20(11):713-715.

[14] 王雅芹,耿微.健康教育减轻抑郁伴焦虑症状患者的效果观察[J].中国组织工程研究,2003,7(18):2604.

[15] 黄珊.破除焦虑障碍我有方[J].人力资源,2017(2):97-99.

[16] 卞清涛,谢光荣,刘哲宁.焦虑症,抑郁症及焦虑抑郁障碍共病患者执行功能的对照研究[J].中华精神科杂志,2004,37(4):207-213.

[17] 蔡业清.新型抗精神病药物治疗抑郁症的临床效果研究[J].当代医学,2014(10):131-132.

[18] 陆先臻,朱桂林,唐小茫.文拉法辛缓释剂和帕罗西汀合并丁螺环酮对选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗无效抑郁症的疗效对照研究[J].中外女性健康月刊,2014(7):96.

[19] 张建,徐淑敏,赵福涛.文拉法辛缓释剂替换治疗门诊抑郁症患者观察[J].临床精神医学杂志,2007,17(1):46-47.

[20] 陈景华.文拉法辛缓释剂与帕罗西汀治疗抑郁症伴发焦虑效果观察[J].现代中西医结合杂志,2015(27):3006-3008.

[21] 曾庆枝,何燕玲,刘哲宁,等.综合医院抑郁焦虑障碍患者躯体症状与躯体疾病诊断分布研究[J].中国全科医学,2012,15(23):2656-2661.

[22] 刘中霖,王丽敏,刘军,等.焦虑和抑郁障碍共病时短程应用小剂量奥氮平联合氟西汀治疗的效果及安全性[J].中国组织工程研究,2005,9(36):6-8.

[23] 唐小荣,吴振东.欣百达联合奥氮平治疗抑郁障碍的临床疗效及安全性观察[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(12):41-42.

[24] 王艳涛,杨荣梅,王征,等.奥氮平联合抗抑郁药治疗抑郁症对照研究的Meta分析[J].海峡药学,2011,23(2):77-79.

[25] 肖刚,陆德青,吴小未.艾司西酞普兰合用奥氮平治疗更年期难治性抑郁症的随机对照研究[J].中国临床医生杂志,2016,44(6):28-30.

[26] Stip E,Remington G J,Dursun S M,et al.A Canadian Multicenter Trial Assessing Memory and Executive Functions in Patients With Schizophrenia Spectrum Disorders Treated With Olanzapine[J].J Clin Psychopharmacol,2003,23(4):400-404.