王潆彬，董宝强，王树东

（辽宁中医药大学，沈阳 110847）

足太阳经筋型膝骨性关节炎从腰论治诊疗思路

王潆彬，董宝强*，王树东

（辽宁中医药大学，沈阳 110847）

足太阳经筋型膝骨性关节炎在膝骨性关节炎患者中占有很大比例，足太阳经筋病依据经筋特性是最易先感经筋病之一。既往对此症型膝骨性关节炎的治疗多局限于下肢局部，临床观察发现部分足太阳经筋型膝骨性关节炎患者在远端治疗中从腰部论治疗效更佳。将现代神经解剖学理论、软组织外科学理论以及 筋膜链理论与经筋理论相互印证，发现从腰论治的可行性，为足太阳经筋型膝骨性关节炎在临床治疗中提供了靶向性诊疗思路。

足太阳经筋；膝骨性关节炎；从腰论治；诊疗思路

膝骨性关节炎为日常生活中甚至临床中常见且多发性疾病，主要以关节软骨的变性、损坏及骨质增生为特征，且病变特点呈进展性、慢行性以及退行性。其主要表现为膝关节疼痛、僵硬、伸展不利等症状，经筋分型中，足太阳经筋型膝骨性关节炎在临床中占有相当一部分比例，其临床主要表现在腘窝部的牵拉痛。由于针对传统治疗而言，对膝骨性关节炎的诊治大多局限于下肢局部部位，笔者跟随导师从事多年临床经验总结中发现部分足太阳经筋型膝骨性关节炎患者，在诊治下肢局部结筋病灶点基础上，诊治腰背部位的结筋病灶点部位对足太阳经筋型膝骨性关节炎的疗效显著。故通过学习与查阅大量国内外文献中的现代神经功能解剖理论、软组织外科学理论、筋膜链理论，并对其与经筋理论进行相互认证，总结出足太阳经筋膝骨性关节炎从腰背诊治的重要性，故推出此经筋型膝骨性关节炎患者从腰背论治的诊疗思路。

1 对足太阳经筋型膝骨性关节炎的认识

1.1 足太阳经筋型膝骨性关节炎的病因病机 膝关节骨性关节炎属于祖国医学“痹症”范畴，《内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”风、寒、湿邪侵袭机体是导致痹症的外因。《内经·灵枢》第十三篇：“足太阳之筋，……邪上结于膝，……结于腘；其别者，……上腘中内廉，与腘中并上结于臀。”将足太阳经筋型膝骨关节炎患者痛点散布在膝关节后侧为主。《素问·阴阳类论篇》曰：“太阳为父，位置最高。”《灵枢·营卫生会篇》指出“太阳主外”，是保护机体的第一道屏障，为“诸经之藩篱”。《伤寒论》中也体现出在受外邪后常先表现为太阳经症状。而在临床观察中发现足太阳经筋患者的疼痛多为寒性，表现为以腘窝部的牵拉痛为主。由此可见虽然膝骨性关节炎的主要病因除了慢性劳损性劳损，急性损伤、外受风寒等也是重要的、不容忽视的因素[1]。同时，《素问·著至论教》中有“病伤五藏，筋骨以消”的论述，可见筋骨强健的基础为五脏功能的平衡与协调[2]。

1.2 对膝骨性关节炎治疗认识上的发展 从骨性关节炎的概念上讲，传统上人们将膝骨性关节炎的重点大多都关注在骨上，包括软骨下骨、软骨及基质，所以传统治疗也是主要针对炎症和骨方面的，如非堖体抗炎药、营养软骨、关节润滑甚至手术等。对于晚期膝骨性关节炎患者手术治疗当然是最好选择，但是对于无手术征的早、中期膝骨性关节炎患者保守治疗才是首佳选择。国外Moskowitz等[3]提出并发现，由于关节软骨没有血管与神经，故疼痛不会来自软骨，是由关节周围的软组织病变所致。笔者结合现代解剖发现膝关节周围是由大量的肌肉、韧带、肌腱、筋膜组成，这其中最重要的分别是以前方股四头肌为主的伸肌群和以后方腘绳肌为主的屈肌群[4]。而这些都属于中医“筋”的范畴。膝在中医上一直被认为是多筋聚和的关节，膝的损伤大多归结于筋伤，有学者[5]研究发现筋的损伤是膝关节炎“筋骨失衡”的首发因素与主要因素。《素问·痹论》中指出的皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹阐述了外感风寒湿邪，由浅入深，由表入里，由皮肤肌肉到筋脉骨骼的演变过程。

由于膝骨性关节炎的传统治疗疗程较长且疗效欠佳，病情呈渐进性、反复性发展，随着临床观察与大量研究的深入，人们将重点不单纯放在骨上，而放在膝关节周围的软组织上，经筋疗法在此基础上产生。以传统医学经筋理论为理论指导，以针刺、推拿、长圆针等治疗方法作用于关节周围软组织上来治疗骨关节炎。

2 现代医学对腰与膝腘窝关系的认识

2.1 现代神经解剖学理论[6]临床观察[7]中发现，足太阳经筋型膝骨性关节炎主要临床表现最初以腘窝部牵拉痛为主，解剖学发现，腰骶丛神经支配膝关节，此中L3～S2神经节段为皮肤感觉节段位。膝关节的内外、前后侧感觉区域主要分别由闭总神经、股神经、隐神经、腓总神经等控制支配[8]。笔者就《针灸大全》中所提到的“腰背委中求”这一中医传统治疗思路推断出腰与膝窝关系的认识。委中穴位于腘横纹中点，其解剖位置位于半膜肌肌腱与股二头肌之间，层次结构很复杂，从浅到深主要有皮肤、浅筋膜、腘筋膜、腓肠肌内外侧头之间、腓肠肌内侧皮神经、胫神经、腘静脉及腘动脉，另外尚有散布于皮肤和筋膜上的股后皮神经，筋膜上的小隐静脉。在这些组织中，股后皮神经上行至第二骶神经，腘静脉中有小隐静脉注入，股静脉和股动脉中有腘静脉和腘动脉后注入，并最后汇入下腔静脉。胫神经的分支支配有腓肠肌内侧头和外侧头，这部分分支起始于第一和第二骶神经，腓肠内侧皮神经从胫神经分出，第一、二、三骶神经和第四、五腰神经发出的神经纤维共同组成了胫神经。委中穴所涉及到的这些软组织结构，最后都经过动脉、神经、静脉传导至腰部，并间接的通过中心血管和脊柱联系背部结构，此中腰部的感觉最为显著[9]。这既为委中穴对腰背部疾病的特殊治疗作用提供了解剖上的依据，也为在临床中腘窝部病变从腰论治提供了理论依据。

部分患者由于膝关节的急性扭伤，此时会拉伤到小腿、大腿、臀部以至腰部的肌肉，由于患者的自我保护性体位会导致腰部和骨盆发生侧歪和扭转，因此会使相应的神经受到刺激与卡压，如第三腰椎神经异常：股四头肌无力，膝伸运动困难，腰部肌肉无力，髋骨屈回动作困难，膝关节反射迟滞或无反应；第四腰椎神经的异常：腰痛、膝腘窝痛,患腿外伸动作受困[10]。从解剖来看，大腿肌肉——前群的股四头肌和缝匠肌，后群的腘绳肌，腱外侧群的阔筋膜张肌和髋胫束内侧群的髋收肌和股内收肌是导致膝部疼痛的主要原因之一。因为其主要的功能是使膝关节活动与稳定，同时可以使骨盆前后旋转。由于股四头肌通过包裹髋骨连接到胫骨，所以这些肌肉决定髋骨的位置，股四头肌和腘绳肌一起决定膝关节的位置和平衡[11]。肌肉痉挛是由该神经所支配，继而又导致膝关节内外均衡失调，进一步会发生膝关节炎症水肿、充血、渗出的继发炎症，形成膝痛—腰部病变—膝痛加重这一恶性循环[12]。由于在急性期关节扭伤的局部治疗是缓解急性期症状，以至于忽视了由膝关节扭伤牵拉到的腰部肌肉损伤以及髋关节错位，使膝关节扭伤的病因未清除，故膝关节疼痛反复加重。此时在治疗局部的同时在腰部进行手法以及针具治疗会直达病因，消除病灶隐患，取得良效。

2.2 软组织外科学理论 在《宣蛰人软组织外科学》[13]中的软组织外科学理论认为，传导痛理论有原发疼痛与继发疼痛区别，部分膝部筋伤疾病可以由腰部和背部原发疼痛点所引发，继发疼痛点可由原发疼痛点通过代偿调节机制激发，并且论述有“无菌性炎症致痛”学说，膝关节髌下脂肪垫无菌性炎症被宣老认为是导致膝关节疼痛的主要原因；膝关节疼痛可沿“五条传导路径”向各相邻关节传递。其中有膝关节原发的疼痛向膝关节后方传导，致膝关节后方的腘窝疼痛，后疼痛分别向上、向下传导，累及髋关节及腰部。这和祖国医学理论中所概括的“前病后治、后病前治”“上病下治、下病上治”和“左病右治、右病左治”是完全符合的。亦是中医理论中所说的“病邪传注”，低位的疼痛日久会向高位传变，高位的疼痛日久会向低位传变的过程。因此很长时间的躯干某一处的独立性疼痛往往发展成全身性疼痛。腰痛的部位位于人体躯干的中部，故常视为发展机体上下疼痛的枢纽。

2.3 肌筋膜链理论 近年来，在现代功能解剖学的发展下，人们对膝关节周围各肌肉组织功能进行了更深入的研究，其中以《解剖列车》[14]为代表的肌筋膜链理论则增加补充了人体肌肉功能。2001年首次提出肌筋膜经线，认为肌肉等软组织通过筋膜的串连可看成一个整体，并对其进行分层分线的详细阐述，膝部四周的肌肉群被分成体侧线、前表线、后表线、前深线、功能线、螺旋线等，其中后表线的循行可分为从脚趾到膝腘和从膝腘到额头两部分，以至于使整个身体后表面连接并覆盖，可分为膝部四周主要软组织从足跟到膝部的跟腱、腓肠肌，从膝部到髋部的腘绳肌群等，这些肌肉通过筋膜的联系可看成一个整体，在人体完全舒展直立的情况下连成一条线，共同协调人体平衡[15]。Dorsher等[16]将肌筋膜经线引入到中医经络系统的研究中，通过将10条肌筋膜线与经络在循行路径方面进行整体对照与比较，发现有8条肌筋膜线与十二正经中的9条相似度高，此中肌筋膜后表线与膀胱经的能量线高度重合。通过对照发现足太阳经筋与肌筋膜后表线有高度重合的地方，在此就足太阳经筋型KOA治疗策略而言，依据肌筋膜经线后表线循行可初步推测远端的病变部位，在膝关节局部的软组织上进行相应的手法处理，再在腰背部寻找形成筋结或酸痛紧张的肌筋膜病变组织部位进行手法治疗与调整，或配合姿态调整及瑜伽等针对性的动作训练指导，可以改变疼痛部位组织的应力状态，继而增强远端治疗疗效。这一医治原则与《针灸甲乙经》中运用“束骨穴”治疗“腰痛如折”的远端治疗选点思路相吻合。

3 重视腰背部触诊的诊断意义

通过软组织外科学理论、神经解剖学理论以及肌筋膜链理论与经筋理论的相互印证，可以发现在远端从腰论治足太阳经筋型膝骨性关节炎具有重要的指导作用，对于压痛点或“筋结”“条索”的触诊检查被各个疗法所重视[17]。经筋疗法采用手部触诊由轻到重依次循各经筋按压触摸压痛点或筋结，由于“横络”理论，经筋疗法的辨证和治疗均非常重视触诊，而软组织外科学疗法无论是运用推拿或针刀等方法施术于作用部位也是通过诊断过程中触诊检查确定的原发或继发病灶点。筋膜链理论更注重系统调节，但在检查过程中也用到了触诊，通过手法沿经线触摸肌肉的改变，可见触诊按压不仅是重要的治疗手段，也是现代治疗中重要的诊断手法。

4 结语

膝骨性关节炎是临床常见疾病，由于膝部是多筋聚和的关节，故在中医认识上膝的损伤多归结于筋伤。根据经筋分型足太阳经筋病变占有一定比例，太阳经主外，最易先感受外邪，故成为最先易感症型，而对于膝骨性关节炎的临床治疗大多局限于下肢，往往腰背问题成为忽略因素，导致一大部分患者在接受治疗中效果不甚理想。笔者在临床接触太阳经筋型患者观察发现，大部分患者除了腘窝部牵拉痛等太阳经筋病变症状外，腰部或多或少会伴随着不适，故笔者总结出治疗足太阳经筋膝骨性关节炎从腰论治思路的重要性，通过查阅大量国内外文献，运用现代神经解剖理论、软组织外科学理论以及筋膜链理论与经筋理论的相互印证下，建议在诊疗此证型膝骨性关节炎时应运用从腰论治的这种远端诊疗思路，这也突出体现了中医的整体观念，以及疼痛的“点线面体”的扩延规律。目前，对于膝骨性关节炎的治疗，各个疗法已各具特色与优势。笔者认为，在多种治疗方法的基础上，加上正确的诊疗思路会达到事半功倍的效果。

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Diagnosis and treatment of KOA form waist

WANG Yingbin, DONG Baoqiang*, WANG Shudong
（Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110847, China)

Patients with bladder meridian tendon type of knee osteoarthritis take large proportion among those with knee osteoarthritis. Bladder meridian tendon disease is one of the most susceptible diseases in the meridian tendon diseases. In the past, the treatment for this type of knee osteoarthritis was mostly conf i ned to the local part of the lower limbs. In clinical observation, some patients with bladder meridian tendon type of knee osteoarthritis have got better effect from treatment of waist in the distal treatment. By mutual corroboration among the modern theory of neuroanatomy, surgery theory of soft tissue, and fascia chain theory, to fi nd the feasibility of the lumbar treatment,and to provide diagnostic ideas for target treatment in term of knee osteoarthritis featured with musculature of bladder meridian.

bladder meridian; KOA; waist; diagnosis

R241.5

A

2095-6258(2017)06-0919-04

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.06.020

国家自然科学基金项目（81574050）；2014年辽宁省科技厅课题（2014305012）。

王潆彬（1991 -），女,硕士研究生,主要从事经筋推拿防治疾病的机理与临床研究。

*通信作者：董宝强，男，博士，教授，硕士研究生导师，电话- 18004018691，电子信箱- 1141951056@qq.com

2017-02-08