邱淑一

（云南省第一人民医院（昆明理工大学附属医院）老年医学科，云南 昆明 650032）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病之一，具有患病率高、症状易反复、疾病康复期长、医疗负担重、病死率高的疾病特征[1]。目前临床治疗只能控制症状，尚不能根治；而COPD患者康复期一般是在家休养或社区保健，疾病急性加重则住院治疗，但出院后由于突然缺乏监管从而容易导致疾病管理混乱，甚至导致疾病加重，因此，出院过渡期是COPD患者疾病再次加重或急性发作的高危期[2]。如何通过一种有效的延续性护理措施来促进患者出院过渡期康复已成为护理关注的重点。家庭式延续性护理是以家庭为核心，通过促使家庭成员参与到疾病的管理中，发挥家庭积极作用的一种护理模式[3]。本研究运用家庭式延续性护理方案对COPD出院过渡期患者进行干预，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～12月在我院住院治疗后病情稳定出院的COPD患者为研究对象，其中纳入标准：①符合COPD疾病诊断标准，且处于病情稳定期；②具有正常的阅读、书写及说话能力，且为本市常住人口；③患者主要照顾者为家人或亲属，且家庭和睦；④患者及主要照顾者均知情同意并自愿参加本研究。排除标准：患者合并心、肾等其他基础疾病。最终纳入68例患者，运用随机数字表法将其随机分为对照组（34例）和观察组（34例），其中对照组男19例，女15例，年龄24～89岁，平均（56.21±14.92）岁；观察组男20例，女14例，年龄22～87岁，平均（55.65±14.67）岁。两组患者在性别、年龄、病情、家庭状况、主要照顾者等方面无统计学差异，具有可比性（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采取常规的延续性护理方案，即出院前对患者及主要照顾者进行疾病健宣教和出院指导，包括疾病基本知识、患者起居、饮食及日常锻炼的指导、用药护理等；出院一周内电话随访，随后每半个月随访一次，干预时间为3个月。

1.2.2 观察组

在常规随访护理的基础上，采取家庭式延续性护理方案，具体实施如下。①家庭支持评估：护士了解并评估患者及家属的心理状态、家庭经济水平、家人情感等方面的状况以及家庭成员对患者的支持程度，最终总结患者出院后疾病管理的需求，制定出个性化的延续性护理方案。②健康宣教：护士利用专题讲座、病友会等方式向患者及家属介绍COPD的病因、治疗、护理及预防等相关知识，同时发放疾病管理手册；将制定的延续性护理方案和患者及家属讨论、完善，并取得患者和家属的配合；重点指导患者家属正确排痰、进行家庭氧疗、呼吸功能锻炼及户外有氧运动的方法和注意事项。③建立患者信息档案：护士将患者和其家庭的一般情况录入出院随访系统的个人健康档案中，并将评估的结果和患者的疾病管理需求等都录入其中。④第一次随访：患者出院后3天内进行第一次电话随访，详细了解患者病情、呼吸功能锻炼、饮食及用药、生活起居等情况，并评估患者的疾病自我管理能力和患者家属的督查情况，对存在的或潜在的问题提出改进方法，最后将此次随访结果详细记录在患者信息档案中，以便下次随访评估。⑤后续随访：随后每周电话随访1次，病情不稳定时增加随访次数，每个月进行一次上门随访，干预时间为3个月。

1.2.3 收集指标

①病情变化及医疗费用情况：比较两组患者在干预期内的COPD病情急性发作次数、再次住院或急诊就诊的次数以及医疗开销情况。②患者及家属护理服务满意度：干预后运用自制的调查表调查患者及家属对护理服务的满意度，该调查表满分100分，设定≥85分为满意。

1.3 统计分析方法

将数据通过双人核对法录入SPSS 20.0软件中统计分析，其中计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用Z检验；计数资料以百分比（%）表示，采取的x2检验；均定义P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

在干预期内，观察组患者的病情急性发作次数、再次住院或急诊就诊次数、医疗开销费用均明显少于对照组，干预后观察组患者及家属的护理服务满意率明显高于对照组。见表1。

表1 两组患者病情变化及医疗费用情况

3 讨 论

COPD是一种需要长期进行规范治疗的慢性疾病，是中等收入国家的第三大死因，已成为重点防治的公共卫生问题之一[4]。COPD患者的病情反复发作、迁延不愈，给患者及家庭经济、生活、生理及精神都带来了沉重的负担。患者急性发作期住院系统治疗，但其余大部分时间则是在家庭或社区中进行，因此患者及家属的疾病管理能力尤为重要，能力不足时将会导致病情的加重，增加疾病急性发作次数及再次住院或急诊就诊的次数，严重降低患者及家属的生活质量，给家庭带来更加严重的经济负担。

慢性疾病和老年疾病的护理一直是我国护理人员关注的重点之一，目前研究方向已扩展到家庭护理、社区护理领域，并已取得较好的效果[5]。本研究表明家庭式延续性护理方案能有效减少患者出院后疾病急性发作次数，降低疾病开销，归纳主要原因有：首先，通过住院期间评估患者及家属的生理、心理及家庭状况、患者及家庭的需求，紧密结合家庭因素制定出切合实际需求的个性化延续性护理方案；然后，护士围绕该方案对患者及家属进行疾病相关知识、疾病管理技能等方面的指导和教育，使患者出院后能最大程度的进行疾病自我管理，同时也让家属能更好的看护患者，共同维护疾病病情的稳定；最后，通过电话随访、上门随访等多种途径不断的持续加强和监督患者及家属对疾病的管理能力，同时随时协助其解决遇到的问题和困难，确保出院后疾病管理的持续性和有效性。本研究方案是以家庭为核心，不再将患者看成单纯的一个病患，而是让其回归家庭、社区，让患者和家属将疾病的管理当成生活的一部分，提升患者的归属感和被尊重感，促进疾病的康复。

延续性护理是COPD患者疾病护理的重要组成部分，本研究证实家庭式延续性护理方案可明显降低患者康复期疾病急性发作次数，减少再次就诊的次数，提高患者生活质量，提高护理服务满意度，值得临床中进一步推广。

[1]夏玉兰,李小莉,刘雨村,等.家庭延续性护理对 COPD 患者肺功能、运动耐力及生活质量的影响[J].国际护理学杂志,2014,33(11):2935-2937.

[2]顾玉萍.过渡期护理干预模式对出院慢性阻塞性肺疾病病人生活质量和疾病不确定感的响[J].全科护理,2017,15(23):2891-2893.

[3]刘翠玲,雷国萍,刘金秀,等.家庭式延续性护理对溃疡性结肠炎患者遵医依从性及营养状况的影响[J].中国现代药物应用,2015,9(13):247-248.

[4]陈美玲,卢焕平,梁宝卿,等.基于微信平台的远程动机性访谈在COPD患者延续性护理中的应用[J].护理实践与研究,2017,14(19):41-43.

[5]黄天雯,谭运娟,黄小芬,等.老年慢性病出院病人护理结局及其影响因素分析[J].护理研究,2015,29(1):22-25.