胡炳彦+王金凤+高振辉

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.01.195

[摘要] 多发性肌炎和皮肌炎是临床较为常见、多发的风湿免疫性疾病，是一种以肌无力、肌痛为主要临床表现的自身免疫性疾病，患者病灶常累及全身骨骼肌，导致患者出现全身性炎性肌肉病变，严重影响患者生活质量及生命安全。本文从多发性肌炎和皮肌炎的发病机制、临床表现、诊断、治疗出发，对多发性肌炎和皮肌炎的临床研究现状进行综述，以期能为多发性肌炎和皮肌炎的临床研究提供更多参考。

[关键词] 多发性肌炎；皮肌炎；发病机制；诊断；治疗

[中图分类号] R593.26 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）01（a）-0195-04

[Abstract] The multiple myositis and dermatomyositis is clinical more common and frequent rheumatic autoimmune disease， is a kind of muscle weakness， muscle pain as the main clinical manifestation of autoimmune disease， patients with lesions often involving systemic skeletal muscle， lead to systemic inflammatory cardiomyopathy patients， seriously affect the patient's quality of life and life safety. In this paper， from the pathogenesis of multiple myositis and dermatomyositis， clinical manifestation， diagnosis， treatment， the clinical research status of multiple myositis and dermatomyositis were reviewed， in order to can provide multiple myositis and clinical research of dermatomyositis with more reference.

[Key words] Multiple myositis； Dermatomyositis； Pathogenesis； Diagnosis； Treatment

多发性肌炎和皮肌炎是一组因多种病因导致的弥漫性骨骼肌炎症性疾病，其临床发病与细胞免疫异常及体液免疫异常相关。多发性肌炎患者常无明显皮肤损害，而皮肌炎患者常存在皮疹。以下对多发性肌炎和皮肌炎的发病机制、临床表现、诊断、治疗现状进行总结，以下进行具体综述。

1 多发性肌炎和皮肌炎发病机制

多发性肌炎和皮肌炎致病因素较多，研究结果显示多发性肌炎和皮肌炎的病因与多数自身免疫性疾病的病因相似，主要因免疫失调和遗传因素相关。当前临床研究中，对多发性肌炎和皮肌炎患者血清进行检测，可检测出抗核抗体、SRP抗体、Jo-1抗体等抗体，且进行对患者肌肉进行病理研究，结果显示患者肌组织内存在活化淋巴细胞浸润现象，患者外周血淋巴细胞对肌肉抗原敏感性高，对肌细胞具有细胞毒作用。进一步证实了多发性肌炎和皮肌炎属于自身免疫性疾病。多发性肌炎和皮肌炎的致病因素中，免疫失调主要受环境因素相关，环境因素又可分为感染因素和非感染因素，非感染因素可因硅胶、服用药物等导致。当机体受外界环境因素影响，出现感染时，将引起肌纤维或内皮细胞出现抗原性，引发免疫反应发生，且出现感染后，机体将出现某些致病菌肽段的免疫應答过程，且这些肽段与肌细胞内部分蛋白肽段结构相同，进而易导致机体出现交叉免疫，引起自身免疫发生[1]。

此外，遗传因素也是导致多发性肌炎和皮肌炎发生的重要因素。对人类基因进行 研究，多发性肌炎患者中几乎均含有HLA-DR52，半数患者含有HLA-DR3。此外，多发性肌炎和皮肌炎存在家族性，进一步说明遗传因素在多发性肌炎和皮肌炎发病中具有重要影响作用。随着研究的进展，当前诸多研究结果认为多发性肌炎的发病与细胞毒性介导免疫反应相关，T淋巴细胞可破坏肌纤维，且炎性细胞浸润与白细胞介素-lα、细胞间黏附分子存在关联。而多发性皮肌炎的发病与体液免疫异常相关，当肌组织微血管损伤时，病灶可检查出IgM、IgG、Cc5b-9、Cc3等膜攻击复合物，因此，多发性皮肌炎的发病可能与补体介导微血管病变相关。

2 多发性肌炎和皮肌炎的临床表现

骨骼肌变性、坏死、淋巴细胞浸润是多发性肌炎及皮肌炎患者的主要病理特征，患者常表现为急性或亚急性起病，临床表现存在一定差异性，以不同程度的对称性近端肌无力为主要特征。早期患者临床表现较轻，常出现压痛、肌肉肿胀症状，随病情加重，将逐渐出现肌萎缩症状。多发性肌炎和皮肌炎患者常无明显远端肌肉受累症状，面部肌肉、眼外肌常较表现为正常。多发性皮肌炎患者常表现为过敏性皮疹症状。

2.1 皮肤症状

多发性皮肌炎患者症状更为复杂，患者存在较为典型的皮肤症状，可分为以下几种类型：①Gottron征：该症状多在患者肘、近端指间、掌指等关节及关节伸面较为常见，表现为斑疹、鳞屑样紫红色丘疹等。②向阳疹：该皮肤症状较为多见，60%～80%多发性皮肌炎患者可出现该症状，表现为上眼睑暗紫红色皮疹症状，部分患者可出现水肿。③裂纹：多在手、掌面、手指外侧面发生，裂纹多表现为鳞屑样、红斑样，较为粗糙，且患者多表现为抗Jo-1抗体阳性。④红色皮疹：多在颈部、上胸部发生，且表现为V型，发生在肩颈部时可呈现为披肩征。⑤毛细血管异常：多发生于指甲根部，表现为毛细血管扩张，且病灶处表皮增厚、形变，多数多发性皮肌炎患者存在该症状，且该类患者常表现为肌力正常[2]。

2.2 其他症状

多发性肌炎和皮肌炎患者除出现皮肤症状外，还易出现有体重下降、疲劳、发热等相关全身性症状。全身症状累及部位较多，可分为以下几点：①消化系统：多发性肌炎和皮肌炎患者中约10%～30%患者病灶可累及患者口咽部横纹肌、食管上部，导致患者出现不同程度的反流、吞咽困难症状。②关节骨骼：多发性肌炎和皮肌炎患者中约15%患者可出现关节痛症状或出现非侵蚀性关节炎，该类患者累及关节及骨骼常较为对称，累及患者手指关节时，将引起患者手肌肉萎缩、屈曲畸形；累及患者手腕时，将引起患者出现腕管综合征。③肺部：多发性肌炎和皮肌炎患者并发肺部疾病较为常见，患者可存在不同程度的肺间质病变，且该类患者抗KL-6抗体、抗t-RNA合成酶抗体多表现为阳性。多发性皮肌炎患者肺实质病变程度多比多发性肌炎患者严重，患者病灶常累及隔肌，严重时将引起肺动脉高压、肺不张、吸入性肺炎等并发症出现。④心脏：心脏是人体最为重要的器官之一，当患者病灶累及心脏时，将引起患者出现心律紊乱、心包积液、心包炎心力衰竭等，威胁患者生命安全。⑤肾脏：当前临床对于多发性肌炎和皮肌炎累及肾脏的研究较少，但有报道显示，多发性肌炎和皮肌炎可导致部分患者出现为急性肾小管坏死、肾衰竭[3]。

2.3 并发恶性肿瘤

当前临床病例证实，多发性肌炎和皮肌炎患者患者可并发恶性肿瘤，以多发性皮肌炎并发恶性肿瘤较为多见，且该类患者多年龄>50岁。许多患者常在肿瘤切除后肌炎症状得到明显改善，但部分患者术后可复发[4]。

3 多发性肌炎和皮肌炎的诊断

当前临床对多发性肌炎和皮肌炎的诊断方式较多，除采取临床表现诊断外，实验室检查、影像学检查等均是临床诊断多发性肌炎和皮肌炎最为常用的诊断方式。

3.1 肌电图

肌电图可直接显示患者肌组织功能及状态，因此可采取肌电图辅助诊断多发性肌炎和皮肌炎。该方式较为简单，且90%以上患者可检查出异常，表现为肌源性损害。

3.2 血清肌酶谱

血清肌酶谱是利用机组织中的相关酶活性及水平来辅助了解肌组织病变状况。肌酸激酶是临床最为常用的检测指标，其敏感最高，当患者处于疾病活动期时，肌酸激酶水平可升高至正常水平的50倍左右。此外，肌酸激酶肌型同工酶也是临床常用指标。血清肌酶的水平可直接显示患者肌组织功能状况，因此可评级患者肌炎病情，有效辅助患者的疾病诊断、治疗及预后评价。但采取血清肌酶谱进行诊断时，肌酶多在患者疾病早期升高，且早于患者临床症状出现，当但当患者疾病处于晚期时，处于肌萎缩状态时，肌酶常不再释放，进而可表现为正常。部分慢性肌炎、广泛肌肉萎缩患者，肌酶也可在活动期处于正常水平。临床诊治时需根据患者实际状况进行判定，避免漏诊和误诊[5]。

3.3 自身抗体检测

采取自身抗体检测时，常用的自身抗体类型包括抗核抗体、类风湿因子（RF）、抗-Ku抗U1-RNP、抗SSA/SSB等，但采取自身抗体检测时常无特异性。临床上采取自身抗体诊断多发性肌炎和皮肌炎时，约1/3患者可被检出，且诊断时使用的自身抗体类型为肌炎特异性抗体，这类抗体常见类型为抗信号识别颗粒抗体、抗氨酰tRNA合成酶抗体、抗Mi-2抗体。抗信号识别颗粒抗体阳性患者多为肌炎病情严重、急性发病患者，患者常出现不同程度的心肌受累。氨酰tRNA合成酶抗体阳性患者中多为抗Jo-1抗体阳性，且常出现抗合成酶抗体综合征，表现为雷诺现象、肺间质纤维化、非侵蚀性关节炎等症状。采取抗Mi-2抗体诊断时，特异性可达100%，而敏感性对为18%以下[5-6]。

3.4 肌活检

肌活检具有创伤，使得其在临床诊断中运用较少。多发性肌炎患者的炎症反应多因原发性或多灶性淋巴细胞浸润健康肌纤维引起。多发性皮肌炎患者炎症多在筋膜内间隔、血管周边及肌束周边。而当肌间血管出现内皮增生时，常伴随出现小管网状物质，易导致患者出现纤维素性血栓。纤维素性血栓形成后易导致患者出现毛细血管堵塞，进而引起患者出現束周萎缩发生。根据上述病理过程可知，患者若无炎症表现时，也可诊断为多发性肌炎和皮肌炎。此外，在患者病情慢性期，若患者出现结缔组织增生时，也可导致相关物质与碱性磷酸酶反应，引起炎症反应出现[7]。

3.5 影像学诊断

当前医疗技术的发展，使得影像学诊断在多发性肌炎和皮肌炎诊断中也发挥着重要作用。当前临床诊断多发性肌炎和皮肌炎常用的影像学诊断方式包括B超、CT、MRI等。采取影像学检查时，B超检查和CT检查多用于多发性肌炎和皮肌炎累及的胸部实质性病变、肺部实质性病变、恶性肿瘤等的诊断，部分研究中使用超声直接诊断多发性肌炎和皮肌炎。MRI诊断多直接用于多发性肌炎和皮肌炎引起的肌肉实质病变的诊断。在傅晓红等[8]的相关研究中使用灰阶超声和超声弹性成像联合诊断多发性肌炎和皮肌炎，结果显示，多发性肌炎和皮肌炎患者的灰阶超声和超声弹性成像特征与正常人员对比存在明显差异，且灰阶超声和超声弹性成像检查的肌束膜和深筋膜结缔组织网络样回声的连续性、肌群饱和度、肌肉组织回声特点与正常人员存在明显差异。在朱曙光等[9]的相关研究中，对24例多发性肌炎和皮肌炎患者使用MRI检查肌肉及皮下软组织，进行多序列、多层面扫描后，结果显示19例患者的MRI图像存在差异，且可有效确定患者病变类型。当前医疗技术的进步使得影像学诊断的方式正在不断增多，扩散张量成像、MR T2-mapping等其他方式的诊断效果也正处于研究阶段。

4 多发性肌炎和皮肌炎的治疗

当前临床对于多发性皮肌炎的治疗效果优于多发性肌炎，对于多发性肌炎和皮肌炎的治疗方式较多，患者治疗过程中也常需进行卧床休息配合，并进行适当肢体被动训练，避免肌肉萎缩。具体治疗方法包括以下几点。

4.1 激素治疗

激素治疗是临床治疗多发性肌炎和皮肌炎最为常用的药物，其中泼尼松龙运用最多，也是多发性肌炎和皮肌炎的一线用药药物。但当前临床对于泼尼松龙的用药剂量尚不明确，多根据经验用药。早期使用时，以较大剂量开始，维持剂量直至患者肌力恢复后持续治疗4～8周，随后逐渐减少剂量，直至能控制病情的最小剂量，维持该剂量持续治疗。对于病情较为严重患者，可采取静脉治疗联合口服治疗[10]。

4.2 免疫抑制劑

临床对于使用糖皮质激素治疗多发性肌炎和皮肌炎6周后治疗效果不佳患者多采取免疫抑制剂治疗，临床常用的免疫抑制剂为甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺等，且实践证明甲氨蝶呤的治疗效果优于硫唑嘌呤，其见效更快，患者可在病情稳定后减少用药剂量，并维持治疗[11]。但使用甲氨蝶呤治疗前，需加强对患者肺功能检查，及时确定患者肺病变类型，以提升治疗安全性。临床为提升患者治疗效果，多采取激素联合免疫抑制剂治疗。在邹燕等人[12]的相关研究中，采取甲氨蝶呤联合糖皮质激素治疗的观察组患者治疗后各生化指标及不良反应发生率均明显优于采取单纯糖皮质激素治疗的对照组患者。

4.3 丙种球蛋白

丙种球蛋白是治疗皮肌炎的二线用药，且多配合其他药物治疗，其治疗效果可达70%左右[13-14]。

4.4 免疫治疗

免疫治疗是从患者病因出发提出的治疗方式。常用治疗药物包括罗美华、抗TNF-α药物、阻断T细胞信号转导药物等。临床使用抗TNF-α药物治疗的研究较多，其对于难治性多发性肌炎和皮肌炎治疗效果显著[15]。

5 总结与展望

多发性肌炎和皮肌炎临床发病率较高，加强对患者的早期诊治是改善患者预后的关键。当前医疗技术的进步使得多发性肌炎和皮肌炎的临床诊治获得较大进步，但多发性肌炎和皮肌炎的治疗难度仍较大，仍缺乏科学、有效的治疗方案，临床需根据多发性肌炎和皮肌炎的发病机制及病因，研究更加有效的治疗方式，改善患者预后。

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（收稿日期：2016-10-08）