王国艳

急性穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，也是外科常见急腹症之一，其特点是起病急、病情重、进展快，治疗常需手术处理，传统方法为开腹穿孔修补术，近年来随着微创外科的迅猛发展，腹腔镜手术运用的越来越多，其优点非常明显。我院2014年10月～2015年6月为25例患者施行腹腔镜穿孔修补术，效果满意，现将护理体会报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 本组共25例患者，男17例，女8例，年龄21～75岁，平均年龄51.5岁；发病至手术时间3～24 h。入院前有明确上消化道溃疡病史者14例，均未经系统内科治疗。所有病例均表现为突发剧烈上腹痛，迅速波及全腹。查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈板状腹，上腹部尤为明显，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。所有病例均经立位腹平片或腹部CT检查证实有膈下游离气体。

1.2手术方法 麻醉方式采用气管内插管全麻，患者取仰卧位，头高脚低10°～15°。将10 mm Trocar置于脐下缘，建立人工气腹，气腹压力维持在11 mmHg左右，然后置入腹腔镜。通过腹腔镜的监视，在左锁骨中线肋缘下5 cm置入10 mm Trocar作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下5 cm置入5 mm Trocar作为辅助操作孔。冲洗吸引器通过主操作孔置入，吸引肝周渗液，钝性分离肝脏与胃十二指肠粘连，使穿孔充分暴露，用活检钳在穿孔边缘取活检，2-0可吸收缝线全层“8”字缝合一针，如穿孔较大，全层间断缝合2～3针，覆盖附近游离大网膜并结扎固定。缝合完毕后用大量温生理盐水彻底冲洗腹腔，重点是肝周、右结肠旁沟、盆腔，使腹腔内的食物残渣和积液彻底清理掉，并将冲洗液吸尽。肝下小网膜孔附近放置引流管一枚，自辅助操作孔引出固定。最后探查手术无副损伤，清点器械、纱布无误，撤除腹腔镜器械，3-0可吸收缝线皮内缝合脐下及主操作孔。

1.3结果 本组患者手术顺利，无中转开腹，手术时间40～100 min，平均55 min。术后2～3 d拔除腹腔引流管，切口换药，早期下床，配合腹部理疗，无需拆线。本组患者均痊愈出院，无腹腔脓肿、肺感染、切口感染等并发症，平均住院时间7 d。

2护理

2.1术前护理 患者以急腹症入院，腹痛剧烈，且出于对手术的恐惧，往往紧张、焦躁，甚至拒绝手术。医护人员需要与患者及家属进行有效沟通，解释疾病特点及手术的必要性、微创手术的优点，以消除患者的不安，并积极配合治疗[1]。术前充分准备是手术成功的保证，包括抽血化验、心电图等检查，要求患者禁食水，给予胃肠减压、静脉输液治疗，并密切观察患者基本生命体征及病情变化。皮肤准备脐部是重点，要进行严格的清洁和消毒，防止脐部切口的感染，阴毛则无需剔除[2]。由于手术时间多在1 h左右，术前嘱患者排空膀胱，无需常规留置导尿管。

2.2术后护理

2.2.1全麻术后护理 患者术后安置于监护室，主管护士要及时了解麻醉及手术方式，妥善固定相应管道。常规给予心电、血压、血氧监测，氧气吸入，密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。患者未清醒前应采取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防治误吸。患者清醒血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿形成。术后及时了解排尿情况，注意防止尿潴留的发生，必要时通知医生，遵医嘱保留导尿。本组患者有4例术后发生尿储留，均得到及时处理。

2.2.2留置管道护理 腹腔镜穿孔修补术后需留置胃肠减压管及腹腔引流管，上述管道对病情恢复至关重要，故需妥善固定，并保证通畅引流，观察引流液的颜色、性状和引流量。胃肠减压期间给予口腔护理2次/d，如胃管无液体引出，用20 ml生理盐水低压缓慢冲洗，切忌高压冲洗抽吸，胃管脱出后不要再盲目插入[3]。在胃腸减压期间，每2 h挤压一次胃管，观察胃液的颜色、性状、量等，评估是否出现胃管堵塞等现象，如可使用注射器注入少量的生理盐水到胃管中并反复抽吸，抽吸时力度均匀且小，以免对胃内黏膜造成损伤。腹腔引流管低于床旁，顺向挤压1次/2 h，防止堵塞，一般术后第1d腹腔引流50～l00 ml，为淡红色血性液，以后量逐渐减少，颜色逐渐变淡，<20 ml/d可考虑拔管[4]。本组病例均于肝下小网膜孔附近放置引流管一枚，2～3 d后拔除，无腹腔脓肿等并发症。

2.2.3基础护理 腹腔镜手术的创伤较小，且术中进行腹腔冲洗，术后患者的疼痛程度较轻，护士经常性询问患者是否出现剧烈腹痛等反应，判断患者是否出现腹腔出血等并发症。观察切口的敷料、引流管周围等是否出现血性液体渗出，若敷料中有血性液体，则立即更换；若引流液呈现出淡红色且量减少，则一般为术中的腹腔冲洗液，若发现引流液呈现出鲜红色或有肠内容物，则立即通知医生抢救。

2.2.4饮食护理 患者胃肠功能恢复，一般于手术72 h后拔除胃管，进流食，逐渐过渡到半流食、普食，少食多餐，食物不可过热，并忌辛辣、烟酒、浓茶、咖啡等辛辣刺激性食物。

2.2.5切口护理 术后2～3d切口换药，观察有无穿刺孔周围瘀斑，并记录瘀斑范围、色泽。换药使用创可贴即可，脐孔处可放置一小块碘伏棉球。由于采用皮内缝合，无需切口拆线，一般出院前再换药一次，观察有无切口感染。腹腔镜手术切口感染发生率显著低于开腹手术，本组病例无切口感染发生。

2.2.6并发症护理 对于腹腔出血并发症，术后当天加强对患者生命体征的监测，术后测量血压1次/6～8h，若患者的血压水平平稳则可适当延长间隔时间，同时观察患者的脉搏情况，以及切口敷料、引流液等。对于肠瘘并发症，缝合不密合、吻合处张力大、组织水肿等因素均可能导致肠瘘的发生，故而在术后仔细询问患者出现突发性腹痛，告知患者在出现任何异常反应时都要立即告知医务人员，观察引流液中是否有肠内容物，进行恰当的胃肠检查，保证胃管的通畅。

2.2.7出院指导 嘱患者保存切口清洁干燥，术后10 d左右去除创可贴，可以洗澡。术后注意劳逸结合，戒烟戒酒；饮食以高蛋白、低脂饮食为主，避免辛辣刺激性食物，少量多餐，防止暴饮暴食；指导患者按疗程规范治疗胃十二指肠溃疡，并告知药物用法、用量及注意事项，定期门诊随访，术后一个月行胃镜检查，观察溃疡是否愈合。

3讨论

传统开腹手术创伤大，恢复慢，并发症多，且对于肥胖患者、术中脏器异位、合并其他疾病时，开腹手术需要延长切口才能进行，这样又影响美观。而腹腔镜穿孔修补术具有患者损伤轻，脏器干扰小，腹腔冲洗方便、彻底，康复快等优点[5]，自在临床上应用以来就取得显著效果，有效降低了手术死亡率和复发率，且手术的受影响因素较少，应作为首选手术方法。微创手术围手术期护理与开腹手术有明显区别，术前充分准备、术后精心护理有利于患者迅速恢复。临床护理人员应加强对患者术后病情的监测，增加巡房次数，给予患者精心的护理，同时结合过往的护理工作经验总结围术期可能出现的各种问题，并制定系统的护理方案，采取预防性护理措施，提高手术效果，确保患者术后的早日康复。

参考文献：

[1]孙丽娟.腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术的围术期护理分析[J].中国继续医学教育，2014，（7）：107-108.

[2]孙艳，高倩，杨琳等.高龄患者胃十二指肠穿孔修补术62例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2015，21（4）：92-94.

[3]欧艳辉.胃十二指肠穿孔修补术患者的临床护理[J].河南外科学杂志，2010，16（6）：111-112.

[4]刘维，何月红，王建华，等.胃、十二指肠穿孔腹腔镜修补术的围术期护理[J].实用临床医药杂志，2012，16（12）：72-73.

[5]袁晓红.腹腔镜下消化性溃疡穿孔修补术45例围术期护理[J]. 齐鲁护理杂志，2010，16（6）：87-88.

编辑/肖慧