丁小金

艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）合并卡氏囊虫肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是艾滋病患者最常见的机会性感染[1]。死亡率高达60%，特别是在低CD4+、低蛋白、低氧分压等情况下[2]。患者常因呼吸衰竭而死亡，成为艾滋病的主要死亡原因之一[3]。但患者伴随低氧血症，尤其是氧分压低于60 mmHg时，常规的吸氧往往不等改善患者的缺氧状态，常需要早期行无创辅助通气，可改善呼吸肌疲劳和降低呼吸肌做功，减少机体内白蛋白的消耗，特别是早期应用，可降低患者呼吸加快的所造成的能量消耗增加，增加患者食欲，从而提高患者血清蛋白水平，有效改善患者全身营养状况及预后。我科2014年1月～2016年4月采用无创呼吸机治疗AIDS合并PCP导致呼吸衰竭32例患者，使患者平稳过渡低氧血症期，取得良好效果，现将其应用及护理汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我科2014年1月～2016年4月诊治的AIDS合并PCP患者共32例均，符合2015中华医学会感染学分会艾滋病学组制定的《艾滋病诊疗指南》诊断标准[4]。其中男26例，女6例，年龄（44±11）岁（23～67岁）。患者神智清醒能配合，28例发热，体温38～40 ℃，体重近段时间均减轻，干咳无痰或少痰，呼吸困难呈进行性加重，血气分析显示均有低氧血症，呼吸频率均大于30 次/min。所有患者胸部CT均为双肺弥漫性或多发局部毛玻璃样密度影，表现为比较典型的影像学改变。

1.2方法 所有患者均采用抗PCP治疗，在通畅气道、适当氧疗、控制各种感染、营养对症支持治疗及应用糖皮质激素等治疗基础上，应用无创呼吸机辅助通气治疗。采用美国PB840呼吸机，经口鼻面罩辅助通气。患者采取半坐卧位或枕高位，上机前与患者进行沟通，并向患者演示，消除恐惧心理，取得配合，在吸氧状态下盖上面罩连接无创呼吸机，边指导患者呼吸边观察患者通气效果，固定面罩，调节四头带， 防止漏气。呼吸机参数：通气模式PSV，呼吸频率12～16次/min，初始吸气压力6～8 cmH2O，逐渐上调至患者能够耐受且达到目标分钟通气量为宜，压力通常为12～20 cmH2O，PEEP根据患者氧合指数及肺部听诊情况选择4～15 mmHg，吸氧浓度为30%～60%。无创通气30 min后，观察患者的神志、血压、外周血氧饱和度。1 h左右监测血气分析后根据结果，进一步调整压力、吸氧浓度（FiO2）。持續呼吸机辅助通气过程中允许咳嗽、排痰、 饮水、进食等，间隔为5～15 min/次，通气时间为2～3 h/次，3～4 次/d。

1.3统计学处理 所有数据采用 SPSS19.0 统计学软件，进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者应用无创治疗后，上机前、24 h、48 h、结束治疗后分别评估患者的临床症状及呼吸生理指标（血气分析值）。32例患者其中6例由于感染没有得到控制，病情加重，出现昏迷症状，紧急行气管插管呼吸机辅助通气，死亡6例。其他指标均有显著统计学意义，见表1。

3 护理

PCP对肺组织的广泛侵犯，肺泡腔被渗出性液体所占据，常致缺氧，患者能否渡过缺氧期是治疗成功的关键因素之一[5]。对于AIDS合并PCP的中、重度患者（存在严重低氧血症，PaO2<70 mmHg 或肺泡动脉血氧分压差>35 mmHg），应在抗PCP治疗同时联用肾上腺糖皮质激素，且其应当在开始针对性抗肺孢子菌治疗后72 h内尽早开始辅助使用[4]。

3.1气道护理 维持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的。AIDS合并PCP后严重低氧血症，肺部严重感染，会有大量痰液产生而且不易咳出黏稠痰液，因此不但要加强气道的湿化，而且要加强背部理疗（翻身、扣背、咳嗽、雾化等），同时应密切观察患者的病情变化，防止因痰液阻塞引起的窒息，加强生命体征的监测。重点观察生命体征的变化（如呼吸频率、节律、深度的改变，体温，心率、血压）以及氧疗改善指标（末梢循环缺氧状态、紫绀的情况），注意监测血氧饱和度和动脉血气变化。指导患者闭嘴用鼻自然节律呼吸，避免用力产生人机对抗，绝对卧床休息，减少体力消耗，降低机体耗氧量，氧疗目标是使SaO2维持在90%以上。指导患者进行有效的咳嗽，让患者尽量取坐位或半坐位，先行几次深呼吸，再深吸气屏气后，用力进行2～3次短促的咳嗽，将痰液从深部咳出。遵医嘱给予超声雾化。有体温患者超过38.5 ℃，可给予冰袋冷敷、酒精或温水擦浴等物理降温，必要时遵医嘱给予药物降温。根据患者情况适当增加饮水量，保证每日液体总入量为2000～2500 ml，使痰液得到稀释。无创通气暂停期应用面罩吸氧，护士应在床旁观察吸氧效果，一旦出现低氧症状及时无创通气。患者肺部湿罗音及痰鸣音明显，应在充分解释取得配合的情况下给予适时吸痰，注意每次吸痰时间不超过15 s，并注意观察SaO2变化，吸痰前后给予高浓度氧气，同时评估吸痰效果，俩次吸痰之间应间隔3～5 min，痰液黏稠者不易吸出者可通过雾化、气道湿化后再吸。

3.2心理护理 PCP 多发生于晚期艾滋病患者，长期疾病折磨、经济压力及来自社会家庭的歧视和冷漠，使患者感到恐惧、孤独、无助，对生活失去信心。接受呼吸机治疗前的患者，均有不同程度的恐惧、焦虑心理，表现早期通气人机对抗明显。本研究32例患者中有5例患者拒绝接受无创通气，有10例患者过渡紧张，表现在开始通气时人机对抗明显。因此，我们应尽可能地以平等、亲切的语气与之沟通，所有护理人员都能做到重视而不歧视。护士在使用呼吸机前应向患者充分解释，并尽可能的通过示范动作，帮助患者消除顾虑，积极配合治疗。同时做好家属工作，争取亲人的支持和配合，从而满足患者心理需要，提高战胜疾病的信心。

3.3营养支持 艾滋病合并PCP的患者食欲不佳，抗PCP治疗激素的应用会造成体内蛋白严重分解，体重明显减轻，免疫力低下；疾病长期消耗，热能供给不足，使机体处于较高的新陈代谢状态，进而发展为营养不良，导致呼吸功能下降[6]。因此护理方面应该做到：了解患者以往的饮食习惯，对食物的偏好，进食氛围等，设计合理的膳食结构，鼓励患者多进食高蛋白、高热量、低纤维、易消化的食物，遵循“多样、多餐、少量、均衡”的饮食原则。如食欲差又不能经口进食者给予鼻饲，或通过胃肠外营养补充机体所需热量，如白蛋白、氨基酸等，满足机体的营养需求。

4 小结

AIDS合并PCP患者，出现低氧血症普通吸氧无法改善患者的缺氧状态，早期行无创通气，同时加强患者的心理护理及气道的护理，同时密切监护通气效果，一旦患者出现人机对抗严重、者伴有意识障碍或无创通气改善缺氧效果不明显时，应立即改为气管插管呼吸机辅助通气。通过认真细致的护理，我们认为无创通气对患者是有效性的，而且是安全的。

参考文献：

[1]Morris A，Lundgren J D，Masur H，et al.Current epidemiology of Pneumocystis pneumonia[J].Emerging Infectious Diseases，2004，10（10）：1713.

[2]Fei M W，Sant C A，Kim E J，et al.Severity and outcomes of Pneumocystis pneumonia in patients newly diagnosed with HIV infection：an observational cohort study[J].Infectious Diseases，2009，41（9）：672-678.

[3]東方.艾滋病相关性卡氏囊虫肺炎的临床分析[J].华夏医学，2007，20（6）：1367-1368.

[4]中华医学会感染病学分会艾滋病学组.艾滋病诊疗指南第三版（2015版）[J].中华临床感染病杂志，2015，8（5）：385-401.

[5]党灵，赵鲜丽，杨熙柳.HIV/AIDS合并卡氏囊虫肺炎（PcP）51例护理[J].中国实用医学，2007，2（18）：104-105.

[6]敦贵.器官移植患者的营养支持[J].中国临床营养杂志，2005，13（2）：114，116.

编辑/赵恒德