刘虹

摘要：目的 探讨经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）中的临床价值。方法 选取我院2014年1月～2016年1月47例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，均得到手术及病理确定，均经阴道彩色多普勒超声检查，且经超声引导实施瘢痕妊娠病灶的穿刺注药治疗，观察超声影像学特征及治疗效果。结果 早早孕型为4例，胚囊型为22例，不均质包块型为16例；治疗后，子宫前壁下段肌层厚度显著增加，与治疗前比较有明显统计学差异（P<0.05），患者病灶与周围肌层回声明显下降，病灶周围血流信号显著降低，RI值与治疗前比较显著提高，对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论 经阴道彩色多普勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中具有重要应用价值，可有效诊断CSP，并可引导穿刺注药治疗，应用价值较高。

关键词：经阴道彩色多普勒超声；剖宫产；术后；子宫瘢痕妊娠

Abstract：Objective To investigate the clinical value of transvaginal color Doppler ultrasonography in uterine scar pregnancy（CSP）after cesarean section.Methods A total of 47 patients with uterine scar after cesarean section were selected from January 2014 to January 2016.They were treated by surgery and pathology.All of them were examined by transvaginal color doppler ultrasonography and subjected to ultrasound.Lesions of the puncture drug treatment，observation of ultrasound imaging features and treatment.Results There were 4 cases of early pregnancy type，22 cases of embryo type and 16 cases of heterogeneous mass.After treatment，the thickness of myometrium in the anterior wall of the uterus increased significantly，which was significantly different from that before treatment（P<0.05）.The echo of the lesion and the surrounding muscle layer decreased significantly，and the blood flow around the lesion was significantly reduced.The RI value was significantly higher than that before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）Conclusion Transvaginal color doppler ultrasonography has an important value in the treatment of uterine scar after cesarean section.It can effectively diagnose CSP and can guide the treatment of puncture and injection，and its application value is high.

Key words：Transvaginal color doppler ultrasound；Cesarean section；Postoperative；Uterine scar pregnancy

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）作为一种较为特殊的异位妊娠，是指受精卵、滋养叶细胞着床到剖宫产术后子宫瘢痕位置，近些年來，由于使用剖宫产分娩的产妇例数增加，使得CSP发生率明显提高[1]。因子宫瘢痕妊娠早期并无典型的临床症状，与正常怀孕的表现几乎是一样的，有停经史、子宫增大、血和尿HCG阳性等正常早孕表现，故在早期极易出现误诊、漏诊情况[2]。伴随妊娠进展极有可能出现子宫破裂及出血症状，或清宫治疗时，极易发生难以控制的大出血症状，从而对生命安全造成严重威胁[3]。本文选取47例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，经阴道彩色多普勒超声检查，探讨其超声特征及治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2014年1月～2016年1月47例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者，均经手术及病理证实。年龄为26～41岁，平均年龄为（32.6±1.9）岁﹔自末次月经到超声检测间隔时间为31～78 d，平均时间为（43.6±4.8）d﹔自上次剖宫产到本次妊娠间隔时间为3个月～12年，平均时间为（3.0±0.5）年；患者的临床表现主要为阴道出血、持续性腹痛，有的患者并未出现显著的临床症状。

1.2方法 患者均经阴道彩色多普勒成像技术（TVCD）进行超声检查，经阴道探头频率设定为6.5MHz，阴道超声检查前嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头套入无菌避孕套，放置到阴道后穹隆或侧壁处，先实施常规妇科扫查，然后对孕囊或团块的着床部位进行重点检查，测量孕囊或包块的长径和横径，妊娠物及妊娠物处于子宫肌壁的厚度，注意内部是否出现卵黄囊、胎芽或胎心搏动，并观察病灶与原手术切口的位置关系及切口处子宫肌层的回声，测量孕囊或包块外缘与子宫狭部浆膜的肌层厚度、回声、周边血流分布及动脉血流阻力指数（RI），注意观察妊娠囊与剖宫产瘢痕、宫壁、宫腔的关系，重点观察彩色血液信号图像、妊娠物附着部位与子宫切口处的关系。

患者在入院后均实施血常规、凝血四项、肝肾功能、血清四项的检查，且经阴道超声引导实施瘢痕妊娠病灶的穿刺注药治疗，均排空膀胱，取膀胱截石位，对会阴部皮肤及黏膜实施常规消毒，铺无菌手术洞巾，经阴道超声对病灶予以准确定位，按照病灶具体位置选取适宜的穿刺部位，且经超声引导，使得21GPTC针置入病灶内部，对孕囊进行治疗时，完全吸出囊液，注入甲氨蝶呤注射液1 mg/kg體重；对于包块进行治疗时，穿刺针应置入血流丰富区域，注入甲氨蝶呤剂量与上述方法相同，在操作中应严密监测患者生命体征的变化情况。3 d后进行阴道彩超及血HCG的复查，当血HCG在5U/L左右时为正常，当血HCG降低程度≥50%，应定期进行超声复查及血HCG检测；当血HCG降低程度<50%时，应经超声阴道予以清宫术，术后应定期进行超声及血HCG的复查。

1.3统计学方法 数据均通过SPSS19.0统计学软件处理分析，计量资料采用（x±s）表示，经t检验，计数资料以χ2检验，P<0.05显示差异存在统计学意义。

2 结果

2.1彩超图像特征 47例剖宫产术后瘢痕子宫切口妊娠孕妇经彩色多普勒检测，均与病理结果保持一致，可分成三种类型：①早早孕型：4例，彩超检查子宫中无显著孕囊影像，孕囊中无完整结构，无胚芽及卵黄囊。孕囊直径较小，通常小于10 mm。原剖宫产切口瘢痕处存在疑似孕囊回声，难以与子宫瘢痕阴影进行准确鉴别。本文瘢痕妊娠患者经检查均发现子宫原手术切口部位并无较为清楚的肌肉层次，其厚度变薄，且无充足的血流状态等。②胚囊型：22例，经彩超检查，在原剖宫产切口瘢痕位置能够观察到显著的孕囊，而且会观察到部分孕囊前壁延伸至瘢痕内部。孕囊结构也并不完整，内部未出现胚芽、卵黄囊。孕囊直径较大，经彩超检测直径大于10mm。瘢痕子宫处保持着较为充足的血流状态，偶有滋养层血流频谱的出现。③不均质包块型：16例，经彩超检查可知，子宫普遍体积扩大，原剖宫产切口瘢痕位置可观察到不均质包块，内部回声不均匀。

2.2治疗结果 47例患者应用穿刺注药治疗，病灶长径在治疗前后分别为（3.16±0.95）、（3.03±1.16）cm，病灶宽径在治疗前后分别为（2.26±0.75）、（2.10±0.79）cm，子宫前壁下段肌层厚度在治疗前后分别为（3.69±0.96）、（7.09±1.72）cm，RI在治疗前后分别为（0.43±0.09）、（0.68±0.15）。由以上数据可知，病灶长径、宽径在治疗前后无显著变化，对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后子宫前壁下段肌层厚度显著增加，与治疗前比较有明显统计学差异（P<0.05），患者病灶与周围肌层回声明显下降，病灶周围血流信号显著降低，RI值与治疗前比较显著提高，对比差异有统计学意义（P<0.05）。患者治疗后经多次复查显示孕囊缓慢缩小，最至完全消失，周围子宫肌层厚度缓慢增加，血流信号显著降低，血HCG逐渐恢复到正常范围。

3 讨论

瘢痕妊娠是指有过剖宫产史女性再次妊娠时，胚胎异常着床在子宫的剖宫产瘢痕上，是一种罕见但异常凶险的产科急诊，是异位妊娠的一种。此妊娠为剖宫产的一种远期并发症，近些年来其发生率具有越来越高的趋势，此疾病的病理学原因并不明确，极有可能与多种手术因素具有相关性[4]，例如间质虹膜受破坏、切口缝合错位以及多次人流等，对患者生命安全造成严重的威胁，有导致子宫破裂、阴道大出血等致命性疾病的发生。

在临床中，超声检查对于剖宫产术后瘢痕妊娠具有重要的影像学检查作用，特别是经阴道彩色多普勒超声，能够较为清楚的观察到瘢痕处形成的孕囊或包块，可有效确定病灶与子宫下段切口瘢痕间的关系，可清楚观察到病灶与子宫浆膜层的距离、子宫肌层厚度，多普勒血流成像能够有效评估病灶及其周围组织的血液供应情况，且与血HCG检测相结合，对应此疾病具有较高的诊断价值。

Jurkovic等的瘢痕妊娠超声诊断标准为：子宫腔内无明显的孕囊影像；宫颈管内无明显的孕囊影像；超声明确可见孕囊出现于剖宫产所致的瘢痕处；孕囊所处的子宫瘢痕处肌层明显较薄[5]。在本文研究中，早早孕型为4例，胚囊型为22例，不均质包块型为16例，其检查到的影像学特征均符合上述诊断标准。通过彩超血流影像图观察，患者子宫腔内均无比较明显的孕囊，而且肌层瘢痕处会出现不同大小的胚囊或回声表现为不均质的包块状物质。通过血流灌注的观察，包块内部及其周围均存在丰富的血流灌注。经多普勒检查可对患者实施个性化治疗，制定最佳治疗方案。研究中患者经穿刺注药治疗后，病灶长径、宽径在治疗前后无显著变化，对比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后子宫前壁下段肌层厚度显著增加，RI值显著提高，整体治疗效果明显。

经阴道彩色多普勒超声能够清楚观察到孕囊或包块的大小、位置、范围和内部回声，可明确测量病灶外缘与子宫前壁浆膜间的肌层厚度，确定病灶内部和周围血液供应情况，利于治疗方案的准确制订及疗效评估，而且经超声引导，可对剖宫产瘢痕妊娠患者的病灶进行穿刺注药治疗，特别是对孕囊具有明显治疗效果。总之，经阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断及治疗具有明显价值，值得临床应用推广。

参考文献：

[1]张颖.切口妊娠的相关研究进展[J].山东医药，2012，52（48）：100-101.

[2]吴永娟，王敬忠，胡道珍.介入治疗联合刮宫术在子宫切口妊娠中的应用[J].中国妇幼保健，2013，28（32）：5370-5372.

[3]应德美.子宫动脉栓塞后刮宫治疗子宫切口妊娠的临床应用价值[J].海南医学，2014，25（2）：258-259.

[4]陈蔚，金松，莫秀兰，等.剖宫产术后子宫切口愈合不良诊治体会[J].海南医学，2011，22（11）：96-98.

[5]禹智夫.经腹联合经阴道彩超检查对剖宫产子宫瘢痕妊娠临床价值[J].中外医学研究，2013，11（11）：41-42.

编辑/成森