袁利+王家骥+肖德生++易艳妮++刘丽

摘要：发展全科医学是我国当前医学教育改革的重要内容，大力培养全科医生则是发展全科医学的一项基础性工作。课程直接关系着人才培养的规格。本文通过对我国30所高校的全科医学教育课程设置的研究，归纳了当前我国全科医学教育课程存在的主要问题，在深入分析这些问题产生的原因的基础上，提出了改革全科医学教育课程的若干建议。

Abstract： The development of general practice is an important part of the current medical education reform in China， and it is a basic work to develop general practitioners. Curriculum is directly related to personnel training specifications. Based on the research on the curriculum of general practice education in 30 universities in China， this paper sums up the main problems existing in the course of general practice education in China， and based on in-depth analysis of the causes of these problems， puts forward some suggestions on the reform of medical education curriculum.

关键词：全科医学；全科医生；课程改革

Key words： general practice；general practitioner；curriculum reform

中图分类号：G423.07 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2017）07-0181-03

0 引言

发展全科医学是我国当前医学教育改革的重要内容，大力培养全科医生则是发展全科医学的一项基础性工作。全科医学学历教育是全科医学教育的重要组成部分。尽管近几年，国内已有多所高等医药院校对临床医学专业全科医学方向医学生的本科学历教育模式进行了积极的探索与实践，但在我国全科医学并没有得到足够的重视，全科医学的学历教育仍只是临床医学专业或中西医临床医学专业的一个方向。因此在人才培养方面，特别是专业课程体系中存在着非常突出的问题，这严重地影响着全科医学教育质量。而美国、澳大利亚的大部分医学院校都设置了全科医学或者家庭医学部承担全科医学学历教育的工作。

课程直接关系着人才培养的规格。课程体系建设是教育模式的中心环节，它在一定程度上决定着全科医学专业毕业生的质量。在全科医学学历教育只是其他专业的方向之一的条件下，要切实提高人才培养的质量，那么这主要面临着这样一些问题：全科医学教育课程设置的目标是什么，合理的课程体系又应该如何？以及如何评价课程设置？为此，我们调研了全国30所高校全科医学方向的课程设置，以期为改革当前我国全科医学教育课程设置提供参考。

1 全科医学教育课程目标

从宏观层面上看，课程的最终目标与人才培养的目标是一致的。我国高校专业人才培养目标的表述，一般出现在人才培养方案（计划）中，这也是课程的总体目标。而具体每一个课程的培养目标则多见于课程教学大纲中。本研究主要是从宏观层面上考察，课程目标是教育活动的行动目标，它能促使教育工作者把以往隐藏的价值明确地表达出来，引导教师以详细而具体的理念去思考和规划教学，能为课程评价提供合理的基础，也能为教学手段的选择提供指引。如下学校的具体的教育课程目标：

学校A：培养适应我国社会主义现代化建设和医疗卫生事业发展需要的，德、智、体、美全面发展，具有较扎实的全科医学基本知识、基础理论和基本技能，具备创新意识和实践能力，能适应社区卫生服务工作需要的高素质实用型人才。学校B：培养面向21世纪，德、智、体、美全面发展，适应我国社会主义经济建设和医疗卫生事业发展需要的、能够开展全科医疗临床、科研、教学及管理的医学人才。学校C：培养具备基础医学、临床医学的基本理论和医疗预防的基本技能，能在医疗卫生单位，特别是基层及社区卫生服务单位从事医疗及预防，能满足人民群众基本卫生保健需求的全科医学人才。学校D：培养从事社区医疗服务的高层次、复合型和实用型的中医专业人才。学校E：培养具有基础医学、临床医学和全科医学的基础理论、基本知识和基本技能，具有全科医学思维、诊疗策略等应用能力，能在国家规定的医疗机构从事常见病、多发病的诊治，开展融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育为一体的社区卫生服务工作的应用型医学人才。

归纳这些高校的课程目标，我们发现有以下问题：

第一，培养目标方面，较一致地提出了人才培养的目标是培养高素質人才。不同学校的表述存在一定的差异，比如有学校提出的是“高素质实用型人才”，有学校提出的是“医学人才”，有学校提出的是“医学高级专门人才”，也有学校提出的是“应用型高素质临床医学人才”。总之，“高素质”、“专门”人才是课程培养的目标。

第二，能力结构方面，其核心的要求是“掌握基础医学、临床医学和全科医学的基础理论、基本知识和基本技能”。即是说，全科医学课程需要达成“基础医学、临床医学和全科医学”三个领域中的“基础理论”、“基本知识”和“基本技能”。也有不少学校根本就没有提出培养的能力结构要求，比如有学校的表述是“培养面向21世纪，德、智、体、美全面发展，适应我国社会主义经济建设和医疗卫生事业发展需要的、能够开展全科医疗临床、科研、教学及管理的医学人才”，“培养从事社区医疗服务的高层次、复合型和实用型的中医专业人才”。

第三，人们对于高校学历教育中“全科教育”的目标定位模糊。全科医学方向的培养目标，与其高校“临床医学专业”的培养目标，甚至人才培养方案大多是一致的，只是在“全科医学方向”中增加了若干门与全科医学相关的课程。全科医学方向的临床医学专业与一般的临床医学专业之间到底有哪些不一样。这在课程培养目标中没有体现出来。这既不利于人才培养的实施，也不利于学生的就业。

第四，不同高校的课程培养目标雷同，但能体现出不同学校的办学定位和办学特色。无论是最后的人才培养目标还是能力要求都具有高度的相似性。甚至本科和专科的培养目标也没有差异。

第五，培养目标中集中表述“掌握XX理论、技能、知识、策略”，这过多强调结果性和表现性目标，缺乏过程性和体验性目标，重视学生获取知识与能力的培养，对学生做医生职业素质的培养考虑不够。这与现代全科医学教育理念严重不符。

从总体上讲，全日制全科医学人才培养目标是培养具有从事全科医学教学、科研和社区卫生服务的高级医学专门人才。学生主要学习医学基本理论和基本知识，受到社区常见疾病和健康问题的初步诊断、治疗、预防等方面的技能训练，具有对社区常见疾病的病因、发病机制作出分类鉴别的能力，熟悉国家卫生工作方针政策和法规，具有一定的科学研究和实际工作能力。但是具体到每所学校应有各具特色的内涵。只有深刻地研究“全科醫学”的本质要求和学校的办学定位、办学实际，才能提出适合本校的课程目标。而这课程培养目标则直接影响着课程体系的建构。

2 全科医学教育课程体系

课程设置受课程的影响，同时又直接反映教育目的和培养目标。课程设置很大程度上决定人才培养素质和教育质量。研究发现，当前我国全科医学教育课程体系呈以下特征：

第一，全科医学教育方向的主干学科是基础医学、临床医学、全科医学、预防医学，不同院校的主干学科一致性高，这表明人们对于全科医学人才培养的规格和目标有较为统一的认识。但具体的专业课程设置却又存在明显的差异，如表1。

第二，全科医学方向专业的核心课程与相应的临床医学专业课的设置几乎一致。调研的30所高校全科医学方向专业共开出132门专业课。病理学、生理学、外科学、药理学、内科学、全科医学概论、人体解剖学、生物化学、诊断学、儿科学、妇产科学，预防医学和组织胚胎学13门课程有超过60%的学校开出。其中病理学和生理学的开出率达到93.33%，调研学校中只有2所学校没有将该课程开列为主要课程。表2显示，这13门课程是当前我国全科医学方向最核心的课程。然而，对比调研这30所高校的一般临床医学专业的主要课程设置情况，我们发现全科医学专业方向与一般临床医学专业开设的主要课程几乎是一致的。即从开设的主要课程来说，全科医学专业方向的独立性几乎不存在。

第三，不同高校开设的主要专业课程有较大的差异。这30所调研的学校中共开出的专业课有132门，但是除上述13门课程有超过60%的学校开出外，还有118门课程只有不到30%的学校开出。如图1，只有一所学校开设的课程达62门，只有两所学校开设的课程有23门，即一所和两所学校都开设的课程占了这118门课程的72.03%，这表明大部分的课程只有少数的几个学校开设。不同学校课程开设可谓是精彩纷呈。这种差异一方面可以看作是全科医学方向的人才培养各具特色，但另一方面也可以认为是人们对全日制全科医学方向人才的培养还存在着比较大的争议——尽管在总的课程培养目标上各高校的表述都趋向于一致。

第四，不同高校全科医学方向的课程结构一般包括公共课程、专业基础课和专业课三个模块。这与一般专业的课程结构也大致相同。但是，存在较大争议的是，人才培养方案里所涉及的课程设置只讨论“理论课程”的设置，而没有包括“实践教学”，但在学生总学分计算时各高校却又将实践教学计入。在人才培养中，实践教学一般是包括了基础实验，见习和临床实习的，这些实践教学环节对全科医学人才的培养有重要的意义。但目前学校人才培养方案将这些实践教学单列出来，原意是强调其重要性，还是把它与课程设置割裂看来呢？这值得反思。

3 创新全科医学教育课程

全科医学教育课程设置直接关系到全科医生的培养质量，关系到实现人人享有基本医疗卫生保健服务的社会公平性。然而，由于我国的全科医学人才培养是迅速发展的新生事物，既没有太多的办学实践经验，更缺乏充分的理论研究指导。而且在实际试行的办学过程中出现了诸多的问题，如前所述，课程设置缺乏科学性和系统性，课时数分配的随意性和偏颇性，专业课程过窄过细和封闭，课程设置缺乏统一的培养规格和科学的评价标准等等。为提高人才培养的质量，我们提出以下创新全科医学教育课程的策略。

第一，创新全科医学人才培养理念，切实以全科医学和全科医生为理念指导全科医学人才的培养。首先全科医学是现代医学发展的重要形式。全科医学是在整合生物医学、临床医学、行为科学和社会科学的最新研究成果的基础上，产生的专门研究病人、理解病人、服务于病人、着重满足病人需要的综合性的临床医学学科，是顺应了医学模式向生物—心理—社会模式转变的产物。其次，全科医学是当前我国构建新型医疗卫生体系的关键因素。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。建立全科医生制度，发挥好全科医生的作用，有利于充分落实预防为主方针，使医疗卫生更好地服务人民健康。

第二，明确全科医学人才培养目标。一方面，当前高校全日制全科医学方向本科生的人才培养目标不明确，导致课程设置不合理，从而从根本上制约着全科教育的质量。另一方面，我国逐步建立全科医生制度，2011年国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，指导意见提出“规范全科医生培养模式”，将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。但由于我国基层医疗卫生人才队伍建设相对滞后，合格的全科医生数量严重不足，这制约了基层医疗卫生服务水平的提高。本科学历的全科医学人才的培养仍将会在很长一段时间内存在。因此各高校应该以全科医学与全科医生为理念，坚持以提高临床和公共卫生实践能力为主，研究适应高校自身的人才培养目标。比如研究者提出，全科医学教育的人才目标应“既培养学生热心社区卫生服务的职业观念，又培养其满足社区卫生服务需要的职业素质；既让其掌握基础医学、临床医学、预防医学和康复医学知识，又让其掌握身心医学、行为医学、社区医学和人文科学知识”，这都是有益的探索。

第三，根据全科医学人才培养理念和人才培养目标完善课程体系。课程体系完善需要以人才培养理念和目标为依据。课程体系的设置应围绕培养适应我国医疗卫生体系的现代全科医生这个核心来进行。首先，全科医学专业方向的课程体系要能够充分体现出全科医学和全科医生的专业特点；其次，改变当前片面重视理论课程的状况，理论课程和实践课程应具同等重要的地位，充分重视理论与实践的结合；再次，重视课程设置的适应性，考虑增设有关全科医生临床策略、卫生事业管理、社会健康保险等方面的课程，以及把发展全科医学教学和开展社区综合卫生服务的基地建设结合起来，把学校专业培训与卫生国情结合起来。最后，课程设置要考虑到整个社区的健康需求，服务特征及专业标准。打破学科之间的界限，将培养目标与专业人才所需知识与技术有机结合，把医学与自然科學、社会科学、管理科学、行为科学和人文科学等交叉联系，构成多维网络式的知识结构，以拓宽学生的知识面，构建合理的知识结构。

第四，强化课程实施和课程评价与反思。课程实施是人才培养的重要过程，但这往往被忽视了。因此在实践中存在着比较突出的问题。比如有教师将课程仅仅理解为课本，照本宣科。从课程论的角度看，课程实施实质是教师“观念”和“知识”的重构过程。在课程实施中必须从过去的以内容传授为主的教学转化为对话式、启发式的教学，教学必须调动学生内在的积极性，教师要将课堂教学经过认真的组织，以适合学生进行信息加工。将外在于学生的知识变成学生的一种个人知识，成为学生的一种个人体验。因此我们必须重视课程实施过程，通过对课程实施的评价来反思课程设置的合理性问题。

综上所述，我国是一个有13亿多人口的发展中国家，随着经济发展和人民生活水平的提高，城乡居民对提高健康水平的要求越来越高；同时，工业化、城镇化和生态环境变化带来的影响健康的因素越来越多，人口老龄化和疾病谱变化也对医疗卫生服务提出了新的要求。全科医生的质量与数据将越来越影响着我国医疗卫生服务的供给，全科医学教育是全科医生培养的主渠道。课程设置及其存在的问题直接关系着未来全科医生的质量，因此，需要重视高校全科医学方向人才培养的课程设置。

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