崔高亮

由于脑卒中导致的疼痛、肌肉力量减弱、感觉异常、知觉障碍、肌肉痉挛及平衡障碍等原因，会对患者的重心转移能力造成较大的影响[1]。脑卒中患者重心转移能力减退是脑卒中后常见的一种运动障碍。它会对人的步行能力，从椅子上站起、站立时上肢的运动功能等造成不良影响，也是脑卒中患者造成跌倒的一个重要原因[2]。对于脑卒中导致的步行障碍，踝足矫形器(Ankle Foot Orthoses, AFO)的使用是康复科医生常用的康复治疗策略。它可以改善脑卒中患者在摆动期的足下垂，提高支撑期踝关节的稳定性，纠正蹬离期不当的推进力[3]。而有研究报道由于AFO限制足踝在多个平面的运动，对平衡功能的作用并不是有效的[4]。Panwalkar等[5]认为佩戴AFO对健康人群的平衡测试有不利影响。也有研究认为佩戴AFO可提高脑卒中患者负重及重心转移能力[6-7]。因此佩戴AFO对脑卒中患者重心转移能力的正面作用尚无结论性意见。本研究旨在探讨佩戴AFO对脑卒中患者重心转移能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年10月～2016年4月在我科诊治的脑卒中(脑梗死或脑出血)合并足下垂及内翻患者40例，入选标准：脑卒中患者参照中华神经学会1995 年全国脑血管病会议诊断标准[8]；首次发病，患侧下肢合并存在足下垂及内翻；脑卒中病程不超过10个月；意识清醒，无认知障碍，无听理解障碍，能够配合检查及评估；无辅助技术下能够独立行走至少10m；立位平衡达3级。排除标准：合并有其它骨骼肌肉疾患，如骨折、骨性关节炎、足踝扭伤等；最近3个月有心肌梗死或心力衰竭病史；合并有偏盲或有偏侧忽略；有倾斜综合症者；有明显的下肢肌张力增高，改良Ashworth分级>2级，或佩戴AFO后下肢痉挛较前加重；小脑和脑干部位的脑卒中。40例患者，其中男26例，女14例；脑出血16例，脑梗死24例；左侧肢体瘫痪20例，右侧肢体瘫痪20例，平均年龄(60.36±10.51)岁，平均身高(169.50±9.65)cm，平均体重(65.23±15.15)kg，平均病程(6.5±8.35)个月。患者穿戴的AFO是用聚丙烯材料定做的支具。这种支具可起到阻止踝跖曲，又可达到轻度的踝背曲，同时能够很好地控制距下关节的内翻。所有患者及家属均同意并签署知情同意书，本研究获得本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法 对40例患者在穿戴AFO前后进行功能伸展测试及TUGT评定。同一患者佩戴AFO前及佩戴AFO后进行功能评定的顺序均采取随机化原则。佩戴AFO和不佩戴AFO的功能评估均在同一天、同一时间段及同一身体状态下进行。所有患者在评估前需要佩戴AFO进行3～7日的适应性训练，如站立、行走训练。并要了解患者佩戴AFO后的舒适度，观察局部皮肤有无压红及破损。所有患者穿戴的AFO是用聚丙烯材料定做的前开口支具(非铰链型)，支具高度在腓骨头下2～3cm。

1.3 评定标准 40例患者分别在穿戴AFO前后进行功能伸展测试(Functional Reach Test,FRT)[9]及3m计时起立行走测试(Timed Up and Go Test，TUGT)评定[10]。①FRT：受试者在进行评定前，先把皮尺固定在墙上。身体的前后方向与皮尺平行。受试者双脚与肩同宽站立，健侧上肢肩关节前屈 90°，肘伸直，前臂旋前，手握拳。以第3掌骨远端为标记点，并记录第3掌骨远端所在初始位置的刻度。然后告知受试者尽可能平行于皮尺的方向前伸上肢至最大稳定程度(不能移动双脚)，记录第3掌骨远端最终所在位置的刻度。终末刻度与初始刻度的差值就是患者前伸的距离；摆出与前伸测试同样的初始姿势，告知患者尽可能身体向后移，上肢保持与皮尺平行，第3掌骨远端向后移动的距离即后伸的距离。由于大部分脑卒中患者不能主动外展瘫痪侧的上肢至90°，因此我们选择肩峰为标记点。首先身体的左右方向与皮尺平行，分别让患者尽量向左右侧移动身体，双足不能移动，肩峰终末位置与初始位置的差别就是侧方移动距离。②TUGT评定：患者坐在有扶手的靠背椅子上(椅子高度约46cm，扶手高度约21cm)，在离椅子3m远的地方画一条彩色粗线。测试者发出开始指令后，患者从椅子上站起，尽快的向前越过3米远的彩色粗线，然后转身迅速走到椅子前，再次转身坐下，用秒表记录所需时间。为减少试验误差，可重复3次后取平均值，每次间隔2～3min。

2 结果

患者佩戴AFO后FRT测试向前、后、瘫痪侧及非瘫痪侧做伸展移动距离均较佩戴AFO前明显提高(均P<0.05)。运动的范围从大到小依次是向前、向后、向非瘫痪侧、向瘫痪侧。佩戴AFO后TUGT值较佩戴前明显减少(P<0.05)。见表1。

时间FRT(cm)向前运动向后运动向非瘫痪侧向瘫痪侧TUGT值(s)佩戴前18．53±5．2514．82±4．0713．27±4．2911．95±6．2612．19±2．48佩戴后26．25±3．72a21．14±7．27a20．53±5．12a18．16±4．24a8．32±1．56a

与佩戴前比较，aP<0.05

3 讨论

重心转移能力是躯干控制力的重要表现[11]，同时重心转移功能也属于动态的平衡功能，不仅需要较好的躯干及肢体的运动能力，也需要正确的视觉、本体感觉及前庭觉的输入，而对具有功能性步行的脑卒中患者最明显的受限是重心的转移[12]。美国心脏协会/美国卒中协会新的成人脑卒中康复指南指出AFO可以通过提高患肢的负重来改善患者的平衡功能[13]。当脑卒中患者佩戴AFO后，它可以增加从坐位到站位、站位时重心向前转移、站位时重心向后转移及向侧方转移时的患肢负重[14]。患肢承重越多，脑卒中患者的重心转移能力就越好,患者的动态平衡功能也就越好[15]。AFO也可以增加本体感觉的输入，通过增加感觉反馈提高对姿势的控制能力[16]。AFO能够使踝关节及距下关节保持较好的对位对线，通过提供外部支撑提高踝关节的稳定性[17]。

脑卒中患者向前、后、瘫痪侧及非瘫痪侧转移重心的能力是不同的。按照重心转移的幅度大小，从大到小依次是非瘫痪侧、瘫痪侧、后方及前方[1]。然而上述研究中患者采取的重心转移姿势是一步站立，当患者向前方的瘫痪侧转移重心时，需要较好的膝关节屈曲控制力。一般脑卒中患者存在膝关节控制障碍，从而影响患者向前方转移重心的能力。当患者双脚平行与肩同宽站立时，重心前向转移的能力大于向后转移的能力,比较合理的解释是后足较小承重范围导致身体向后方转移困难[18]。本研究得出的结论是重心转移的范围从大到小依次是向前、向后、非瘫痪侧、瘫痪侧。这与之前研究结果是不同的。这种结果的不一致是采用的试验方法不同导致的。在本研究中，在进行测定前后方向的重心转移时，健侧上肢平举，用健侧上肢的前伸及后撤的范围来代替重心前后转移的距离。然而上肢前后方向的运动，同时肩胛骨也有前伸及后缩的运动；同时上肢是有粘弹性的，特别是做前伸运动时，由于肌筋膜的延展性会增加试验的结果，而且当平举上肢做测试时，患者的平衡功能会有提升，这也会提高评分。

在本试验中脑卒中偏瘫患者通过佩戴AFO可提高重心向前、后及向两侧的重心转移能力，差异有统计学意义。本研究结果与Rao[19]的结果是一致的。但是他的研究未做后方的重心转移能力测试，后方的重心转移能力也对预防跌倒的发生有重大的作用，同时对研究结果未进行合理的分析及解释；而且佩戴AFO后TUGT值较前减少，说明脑卒中患者佩戴AFO后能够提高患者的功能性活动，特别是患者的步行能力。已有文献表明佩戴AFO后患者的TUGT值较前减少，功能性平衡功能较前提升，患者步行速度较前提高[20-21]。这对康复科医生针对脑卒中足下垂及内翻患者开具AFO处方有着理论指导意义。

本文为交叉设计的临床研究，是通过佩戴AFO及不佩戴AFO来了解对脑卒中患者躯干功能的影响。此种方法的研究可以减少延滞效应，减少参与者异质性的影响，仅需要较少的样本量。由于患者不能闭眼做测试，不能进行双盲试验。本研究样本数较少，需要大规模的临床试验来进一步证实本研究的结果。

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