白小梦

(安徽师范大学 历史与社会学院，安徽 芜湖 241000)

美国20世纪70年代医疗事故危机

白小梦

(安徽师范大学 历史与社会学院，安徽 芜湖 241000)

综合运用医学、法学等相关学科知识对20世纪70年代美国医疗事故危机的背景、表现、措施进行全面研究，从美国如何应对危机及其解决危机的措施中汲取经验。医疗事故危机发生得到一定程度的解决反映出随着美国经济的不断发展、物质财富的增加、医疗技术的改进，人们越来越追求高质量的医疗服务，对自身健康的关注度也飞速提高。

医疗事故危机;医疗保险改革;医疗事故诉讼;医疗责任保险费

20世纪70年代中期，美国医疗事故诉讼突然攀升，病患对医师提起诉讼，医疗责任保险公司支付的损害赔偿额也急剧增加。面对意料之外增加的损害赔偿，部分保险公司无法承担，便采取提高医疗责任保险费率来缓解债务压力，也有一些保险公司退出医疗事故保险市场，转战风险较低的领域。医疗事故责任险减少，医生购买不到保险，尤其一些从事高风险医疗领域的医生，更难买到医疗责任险。面对大幅度上涨的保险费，有的医生选择离开本州到其他州从业，有的直接从事其他行业，医疗服务受到巨大冲击，但受到影响最大的还是患者，有病得不到医治，人们对此现状产生普遍恐慌，形成了美国20世纪70年代的医疗事故危机。美国应对危机的改革措施主要集中在医疗、法律、保险等制度方面，这些改革对此次医疗事故危机的缓解与解决产生了积极影响。

1 美国20世纪70年代医疗事故危机的成因

从表象看，危机的发生是由保险公司大幅提高保险费率和退出服务市场所致，然而经深入分析可知，美国医疗事故危机实际是缘于公众对医疗服务的不满，以及医疗体制的缺陷、司法惯例之间相互作用的结果。

1.1 医疗新技术的使用

医疗伤害(medical injuries)突然增加是医疗事故诉讼激增的原因之一。危机期间每25名病患中有1例是致残伤害，其中又有25%由医疗失职所致。[1]20世纪70年代以来，医疗技术飞速发展，但新医疗技术的应用进一步增加医源性损伤也显而易见。“医源性损伤”是指由于从事医疗、防疫等医疗相关人员的言谈、操作行为不慎以及医疗相关操作的副作用而造成患者生理或心理上的损伤。新技术带来的医源性损伤花费超过了治疗效益，这意味着使用这些新方法存在缺陷。[2]涉及医源性损伤的医疗事故诉讼增加实属必然，因为一些医疗新技术在研究出来时急于使用，考虑不周，后期往往会伴有并发症，可以说是不成熟的医疗新技术导致了医疗事故诉讼的增加。医学高端技术飞速发展，同时也导致了医疗事故的增加。资料显示，超过75%的医疗事故诉讼来自密集使用最尖端治疗方法的医院，基于此，医疗事故危机也就悄悄酝酿并最终爆发。

1.2 传统地方规则(locality rule)的废弃

20世纪70年代医疗事故危机的发生与传统的地方规则被弃用密切相关。地方规则是指每个州独有一套医生注意标准(standard of care)，此标准依据本地区医生的平均水平而定，当本州发生医疗事故诉讼时，按此标准判断医生的行为是否违规及进行赔偿。传统的地方规则使本州医生免受其他地区流行的更高标准要求的影响。除此之外，该规则要求专家证人来自本州社区，专家证人往往因怕得罪当地同事或者遭到当地医疗团体的责难则会偏向医生，因而产生了臭名昭著的“沉默阴谋”。随着经济的发展和国家实力的增强，美国更加注重国家建设，地方规则因具有地方保护主义有失公平，被美国的大部分法院放弃，法院审判医疗事故案件时改用全国通用行业标准审核医生是否发生医疗过错行为，之前的地方规则对医生的袒护不复存在，但这也大大增加了病患胜诉的难度，从而激发诉讼浪潮。[3]事实上，在过去的分析中，地方规则的弃用是社会对医疗和医学界在医疗事故危机前态度发生改变的直接表现。毕竟，法律是社会环境的产物。[4]

1.3 律师积极投身于医疗事故诉讼

20世纪60、70年代，医疗事故诉讼判决中陪审团核定的赔偿金逐渐呈上升趋势。[5]病患对医师提起诉讼容易获得较高赔偿，这类诉讼案件花费少获益较大，因而律师对医疗事故诉讼兴趣也十分浓厚，从而导致律师积极投身于医疗事故诉讼，医疗事故诉讼数量急剧增加，危机最终爆发。高昂的律师费往往引诱律师提起不正当诉讼，寻求巨额损害赔偿金。

1.4 公众的态度

总的来说，公众对医疗处理不满，引起公众不满的是其日益商业化。现代医学实践的发展特点使医患关系日益恶化，医患之间的行为越来越像市场交易，医疗越来越商品化。医生变成了销售商，而病人变成了顾客。[6]一些病患对医院和医学治疗相当不满，认为自己受到的伤害是由于差的治疗水平所导致的，于是部分病患便提起医疗事故诉讼。此外，公众缺乏对专家和其他领域精英的尊重，导致人们更愿意起诉医生，法官和陪审团对他们的诉讼也大多采取支持的态度。

2 美国20世纪70年代医疗事故危机的表现

2.1 医疗事故诉讼与赔偿激增

美国20世纪70年代医疗事故危机全面爆发，首先表现为医疗事故诉讼的频率高和索赔的数量和数额激增。19世纪50年代以前医疗事故也时有发生，病患也有提起诉讼，但数量甚少，并且大部分美国人并不认同该种行为，因此，20世纪70年代中期汹涌而至的诉讼浪潮十分突然。危机发生前的十年来医疗事故诉讼和索赔的数量和数额出现惊人的增加，医生在1960年至1976年遭受的年均诉讼率持续增加，医生所负担的医疗责任保险总额持续攀升。据统计，1960 年每百名医生遭受的年均诉讼率仅 1%，1966 年为1.7%，1970年为2.1%，1973 年为 4.1%。医疗事故赔偿总额也从1960年开始上升，到1974年增加到5 亿美元，1976年更是上升到10亿美元。[7]几乎每个州都经历了大规模的持续的增加。在加州，医疗事故索赔数量从1968年至1974年增加了1倍，赔偿30万美元以上的医生数增加了11倍。[8]

2.2 医疗责任保险费飙升

卫生教育和福利部((Department of Health ,Education ,and Welfare)进行的一项研究表明，突然上涨的医疗责任保险费也是危机的表现之一。在保险服务组织(ISO)所使用的评级体系下，根据医疗实践有关的责任风险程度，医生被分为五类风险级别。一般来说，这种风险与参与手术的程度大致相关，保险费率分配的五个ISO类别是“1级”费率的倍数。例如，在1972年，“2级”的比率是“1级”的175%，而“4级”是“1级”的400%。从1960年到1972年，最低风险类别的医生平均保险费增加了600%，而最高风险类别的医生的平均保险费增加了900%。值得注意的是这些是全国范围的数据，一些州增加的比率甚至更高。医院的保险费也是同样的模式。一项研究表明，在1965年至1973年之间全国保险费平均增长750%。各州和各医院也有很大的变化，但保险费与医生收入无关。美国卫生教育和福利部调查显示，从1962年至1970年与保险费花费相关职业收入上涨低于300%。2级医生的保险费用占医生收入的1.8%，4级医生占4.2%。这表明保费的增加并不与医生收入的增长同步。

2.3 医疗事故责任险减少

20世纪70年代的医疗事故诉讼危机引发的医疗、法律和保险等成本急剧增加，给从业医生、病人、保险公司都带来了消极影响。对于医生而言，日益上涨的保险费使其负担加剧，甚至买不起保险。[9]伴随医疗事故诉讼增加，保险公司支付医疗赔偿总额直线上升，部分医疗责任保险公司因财务压力破产，剩下的保险公司也逐渐缩小保险覆盖范围的同时提高保险费。对于大多数保险公司而言，医疗事故险不是他们公司的主要业务，无法确定从中获益时可以轻松撤出。但问题的严重性在于医生购买不到医疗责任险，总的来说是因为一些保险公司由于不稳定的承保风险，投资损失与利润的不确定性撤出医疗事故保险市场。

3 美国应对20世纪70年代医疗事故危机的措施

20世纪70年代中期的医疗事故危机，主要是由保险、法律规则和医疗等方面的不足所致。为解决危机带来的社会问题，各州颁布一系列改革措施，旨在降低诉讼量控制赔偿额。

3.1 减少医疗事故诉讼

各州采取许多措施来控制激增的医疗事故诉讼。部分州从诉讼时效入手，通过缩短诉讼时效来减少诉讼量。实践证明，美国应对医疗事故危机采取的该措施甚为有效。除此之外，一些州对律师胜诉收费设置限制，减少律师从医疗事故胜诉中所获的报酬，此举旨在减少律师参与医疗事故诉讼的物质动力。具体设限方式是采用差额定级方法来支付律师所获报酬，随着总赔偿增加律师所获比率不断减少。当总赔偿在5万美元以下时律师获得40%；赔偿总额在5万美元到10万美元之间时，则收取33%；赔偿总额在10万美元至60万美元之间时该区间收取25%；高于60万美元的部分收取15%。该方法有效控制了律师狂热追求高额赔偿的行为。[10]医疗事故纠纷的解决方式并不只有诉讼，一些州尝试用替代性方案来解决医疗事故纠纷，该措施直接有效地降低了诉讼量。1974年密歇根州首先立法，要求在解决医疗事故纠纷时应该首先考虑诉讼之外的其他解决方式。在医疗事故纠纷解决方面，承认医疗仲裁委员会解决医疗事故纠纷的效力，将医疗事故案件交给医疗仲裁委员会进行处理。医疗仲裁委员会由退休但很专业的法官和律师组成，这些法官和律师的特点是他们都具有极其丰富的处理医疗事故损害赔偿案件的经验，他们会帮助病患和医生找到最适宜解决争端的办法。寻求医疗仲裁委员会仲裁逐渐成为解决医疗事故案件的重要途径之一，而且通过仲裁解决医疗事故案件对医生与病患两者都有利。

3.2 限制赔偿数额

为应对医疗事故危机，加州通过了《医疗损害赔偿改革法》(California Medical Injury Compensation Reform Act)，对医疗事故损害赔偿数额设置限制并进行封顶，规定非财产损害赔偿金不得超过25万美元。封顶措施一定程度上遏制了天价赔偿的发生，进而使保险赔偿总额也得到了有效控制。除此之外，一些州取消病人可获多重赔偿的规定，在判决前病人应告知陪审团已经得到的其他赔偿。假如原告已经获得一些补偿金，被告支付赔偿金时应减去已经得到的补偿金，只需支付两者差额即可，做到严格遵循实际损失赔偿原则。医疗责任保险公司支付赔偿金方式也发生了变化，保险公司一次性支付医疗损害赔偿金压力较大，为减轻压力便采取分期支付方式，分期支付有利于防止原告滥用其权利获得巨额赔偿金额；在病人死亡时终止支付，将会避免原告过早死亡的情况下给其他人带来不当巨额利益。该措施主要目的是允许被告或者其投保的保险公司保留和投资未付损害赔偿金。

3.3 成立新保险公司

一些保险公司从医疗事故市场退出所留下的空白由医疗集团新成立的互助保险公司填补，主要为医疗事故风险建立基金储备池，帮助从事高风险领域的医生们获得保险。这些公司现在在医疗事故保险市场占有一定比例，这在一定程度上满足了医生的投保需求，尤其对于从事高危风险领域的医生，因这些领域的从业医生遭受诉讼的可能性极大，如果不投保对于高额的医疗损害赔偿完全无法承担。同时，在本次危机期间，新西兰的无过错赔偿的法律规定影响到了美国，由此美国一些专家学者提出，不论从业医生是否存在医疗过错行为，都应由行政机关对病患按预定标准进行赔偿，但此意见并没有引起广泛注意。[11]

4 结语

事实表明，上述改革措施并没有完全有效解决美国20世纪70年代的医疗事故危机，主要原因是改革措施没有降低保险费率。保险公司是以营利为目的的，如果无法获利必然要退出保险市场。虽然这些改革不尽如人意，但其中的限额赔偿、限制诉讼时效等措施在减少诉讼频率和降低赔偿数额方面产生了积极影响。[12]面对危机虽然联邦政府与各州政府采取了一系列改革措施，但问题并没有得到彻底解决，医疗事故索赔的严重程度和频率出现新的增加，同时保险费也有新的增加，美国决策者仍需深入研究制定对策，但美国解决危机的经验为我们有效处理本国的医疗事故纠纷提供了借鉴。

[1]Paul C. Weiler. The Case for No-Fault Medical Liability[J].Maryland Law Review,1993，52(4)：912.

[2]JP Brown.Toward anEconomic Theory of Liability[J]. Journal of Legal Studies,1973，2(2)：323.

[3]Feigenbaum Alan. Special Juries:Deterring Spurious Medical Malpractice Litigation in State Courts[J].Cardozo Law Review,2002，24(2):1 365-1 367.

[4]Glen O. Robinson. The Medical Malpractice Crisis of the 1970’s:A retrospective [J]. Law and Contemporary Problems,1986，49(2):17.

[5]Feigenbaum Alan. Special Juries:Deterring Spurious Medical Malpractice Litigation in State Courts[J].Cardozo Law Review,2002，24(2)：1 368-1 370.

[6]Lander, Louise.Defective Medicine:Risk, Anger, and the Malpractice Crisis[M].New York: Farrar, Straus amp; Giroux,1978:92-95.

[7]Paul C.Weiler. Medical Malpractice on Trial[M].Cambridge: Harvard University Press, 1991:2-5.

[8]美国医学会关于倡议医疗责任体制改革的报告[R].Medical Liability Reform - NOW!Feb.5, 2008:2.

[9]Bovjerg Randall R. No Fault for Medical Injury:Theory and Evidence[J].University of Cincinnati Law Review,1998，67(1):61-62.

[10] 靳婷.试析美国医疗事故责任追究的几个问题[J].域外案牍,2011(10):75.

[11]王琦,吕鹏.美国医疗损害责任体制改革的启示[J].中国卫生法制,2010(1):5.

[12]李洪奇.美国：如何应对医疗事故危机[J].中国卫生,2007(6):81.

责任编辑：李增华

AnAmericanMedicalMalpracticeCrisisofthe1970’s

BAI Xiao-meng

(Anhui Normal University,Wuhu 241000,China)

A comprehensive study of the integrated use of medicine, law and other related knowledge on the background, performance and measures of the 1970’s American Medical Malpractice crisis is made, and draw lessons from how the United States responded to the crisis and its solutions to the crisis. To solve the medical malpractice crisis to a certain extent reflects with the continuous development of the economy, increasing material wealth, improving medical technology, people are pursuing high quality medical services, but also the rapid increase of their health concern.

Medical malpractice crisis; Medical insurance reform; Medical malpractice litigation; Medical liability insurance premium

10.3969/j.issn.1674-6341.2017.06.011

K705

A

1674-6341(2017)06-0031-03

2017-09-15

白小梦(1992—),女，河南焦作人，硕士研究生。研究方向：美国史。