覃寿学 施容光 农燕丽 程玉清 卢炳炎

537100 贵港市妇幼保健院(覃寿学、施容光)；537200 桂平市妇幼保健院(农燕丽)；537300 平南县妇幼保健院(程玉清)，平南县人民医院(卢炳炎)

心理痛苦是指由多种因素引起的不愉快的情感体验，从常见的情感反应到焦虑、抑郁、病耻感等心理问题都属于其范畴，这些体验严重影响患者的治疗依从性和治疗效果。自从1998年心理痛苦温度计(distress thermometer, DT)被美国医生Roth[1]开发并首次应用于前列腺癌患者，心理痛苦在癌症患者中的研究进展迅速，美国国立综合癌症网将其作为继体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛之后的第6项生命体征[2]。但心理痛苦在艾滋病等非癌症人群中的研究报道极少。2002年Cohen[3]在美国首次将DT应用于艾滋病人群，心理痛苦检出率为72.3%，提示艾滋病患者的心理痛苦不亚于癌症患者。资料显示，国内人类免疫缺陷病毒(HIV)感染孕产妇焦虑、抑郁的检出率分别为59.1%和43.2%[4]，明显高于其他HIV感染人群的40.3%、30.5%[5]和正常孕产妇的4%～7%[6]。HIV感染孕产妇由于其特殊的地位以及脆弱的生理、心理特点，不仅要长期承受肉体上的痛苦和对母婴传播的担心，还要遭受歧视和对死亡的恐惧，与癌症患者相比更容易产生心理痛苦体验[7，8]。由于心理痛苦问题得不到快速识别、干预，艾滋病母婴阻断依从性普遍较低，有增加HIV进一步传播的风险[9]。HIV感染人群的心理状态管理在我国仍存在严重缺失，现有的研究也是针对焦虑、抑郁等单个心理应激源，广泛性心理痛苦及DT在其中的适用性研究尚没有文献报道。本研究通过DT等心理筛查工具，对我国桂中南地区HIV感染孕产妇的心理痛苦现状进行问卷调查，并分析其相关影响因素，为临床制定心理干预措施、预防艾滋病母婴传播提供心理学依据。

1 资料与方法

1.1调查对象采用整群随机抽样的方法，选择我国桂中南地区贵港市、桂平市和平南县三个艾滋病流行高发区内的HIV感染孕产妇为调查对象。纳入标准：自愿，诊断标准符合《全国艾滋病检测技术规范》，排除合并严重脏器、精神性或其他性传播疾病。样本量按自变量个数的15倍左右估算，在现有疫情数据库分析的基础上，于2014年9月开始在HIV阳性孕产妇的跟踪随访等专案管理过程中或通过妇幼保健三级网络进行招募,截至2017年4月共发放问卷520份，收回有效问卷483份。

1.2调查方法由经过统一培训的辖区内所有艾滋病母婴阻断定点医院的专案管理人员实施调查，调查前采用统一指导语说明调查目的、意义、要求、保密原则和量表的使用解释等，在调查对象知情同意后进行。所有量表或问卷由调查对象在安静环境下独立完成，有疑问时由调查者采用一致性语言进行解释。调查者对现场收回的问卷进行逐一核查和整理，关键数据有缺失且无法补全者视为无效问卷。本调查获贵港市妇幼保健院伦理委员会批准。

1.3调查工具

1.3.1 一般情况调查表：包括社会人口学特征、妊娠特征和感染特征，如年龄、户口、学历、收入、家庭变故、生育经历、高危妊娠、孕周大小、CD4+T淋巴细胞计数、感染途径等。

1.3.2 心理痛苦温度计(DT)及其问题列表(problem list, PL)：DT是一个视觉模拟尺度表，以0～10刻度表示患者最近一周内的心理痛苦水平，截断值为4分，0、1～3、4～6、7～9、10分分别为无、轻、中、重和极度心理痛苦；美国国立综合癌症网推荐其为心理痛苦筛查的首选工具并增加了PL，PL包括社会问题、家庭问题、情感问题、身体问题和宗教信仰5个维度，共40个条目，涵盖了常见的心理痛苦问题；中文版DT由张叶宁修订，在4815例中国癌症患者中得到较好验证[10]。前期经60例小样本HIV感染者测试具有良好的信度和效度(Cronbach′sα系数为0.875，重测信度为0.802)。

1.3.3 艾滋病感知歧视量表(berger HIV stigma scale, BHSS)：该量表共40个条目，分为个体化歧视、担心公开、负面自我印象和关注公众态度四个维度，按4级计分，总分40～160分，分值越高表示歧视感越强烈；中文版BHSS由李真翻译、修订后在208例艾滋病患者测试中具有良好的信效度，Cronbach′s α系数为0.945[11]。

1.3.4 艾滋病压力量表(HIV/AIDS stress scale，SS-HIV)：该量表由澳大利亚学者Pakenham[12]于2002年编制，用于评定HIV阳性者与HIV感染有关的压力。共23个条目，分为社会压力、工具性压力、情绪/生存压力3个维度，按5级计分，总分为0～92分，分值越高表示艾滋病相关压力越大。本课题组经原作者同意对该量表进行了翻译和修订，前期的研究结果显示修订后SS-HIV仍有较好的信效度(Cronbach′sα系数为0.897，重测信度为0.814)。

1.3.5 社会支持评定量表(social support rating scale，SSRS)：该量表由肖水源[13]于1986年翻译修订(Cronbach′sα系数为0.863)，包括客观支持、主观支持和支持利用度3个维度，共10个条目，按4级计分，总分越高表示社会支持水平越好。

2 结果

2.1一般资料有效样本数为483例(孕早期173例、孕中期245例、围产期65例)，平均年龄(27.4±8.6)岁，其中选择继续妊娠者302例(62.5%)、终止妊娠者181例(37.5%)，不同妊娠结局取向之间一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。调查对象以25～35岁(44.1%)、农村户口(62.3%)、中学学历(57.9%)、个人月均收入在1 000～3 000元(64.6%)者居多，9.3%有家庭变故经历，34.1%有生育经历，26.3%合并高危妊娠，8.7%的CD4+T淋巴细胞计数≤300个/μl，79.2%为性途径感染，20.3%为孕前既往感染，96.1%在调查前接受了预防艾滋病母婴传播咨询服务。

2.2心理痛苦发生情况和问题列表HIV感染孕产妇心理痛苦阳性(DT≥4)检出率为68.1%(329/483)，其中中、重、极度心理痛苦检出率分别为49.7%(240/483)、17.6%(85/483)和0.8%(4/483)。继续妊娠者心理痛苦检出率(75.2%)高于选择终止妊娠者(56.4%)，差异有统计学意义(χ2=18.44，P<0.01)；继续妊娠者在不同孕期(孕早期、孕中期和围产期)之间检出率有显著性差异(χ2=15.41，P<0.01)，选择终止妊娠者随孕期变化不大，见表1。继续妊娠者重度心理痛苦检出率(22.5%)高于选择终止妊娠者(9.4%)，差异有统计学意义(χ2=13.44，P<0.01)，轻、中、极度心理痛苦检出率在不同妊娠结局取向间差异无统计学意义。考虑整个研究时间跨度和社会环境变化的影响，对不同研究年度之间心理痛苦检出率进行比较，结果显示差异均无统计学意义。

表1 不同孕期HIV感染孕产妇心理痛苦检出率[n(%)]Tab.1 Incidence of psychological distress during different stages of pregnancy[n(%)]

DT平均得分4.85±1.82，其中继续妊娠者得分(5.94±1.73)高于选择终止妊娠者得分(4.20±1.96)，差异有统计学意义(t=4.57，P<0.01)。由于DT在HIV感染者中使用的截断值未确定，列出其各得分值人数分布情况，并与国内癌症患者常模[10]比较(图1)。PL描述频率前10位中以情绪问题为主，依次为：抑郁92.7%、恐惧84.2%、孤独75.4%、担忧71.1%、悲伤68.3%、与亲友相处66.8%、工作53.0%、与伴侣相处53.0%、周围环境28.7%、睡眠21.3%。

表2 HIV感染孕产妇心理痛苦水平的单因素分析(n=483)Tab.2 Single factor analysis of psychological distress(n=483)

注：a，样本数302例；b，样本数181例；c，分别将不同妊娠结局取向DT得分按降序排列，得分前27%作为高分组，得分后27%作为低分组，中间为中分组

Notes： a. Number of samples 302; b. number of samples 181; c. The DT scores of different choices for pregnancy outcome were ranked in the order of descending respectively, and the first 27% of the scores were designated as high score group, the last 27% as low score group, and those in between as medium score group

图1 HIV感染孕产妇与国内癌症患者常模DT评分分布情况比较Fig.1 The comparison of distribution of the DT scores between the HIV-infected pregnant women and Chinese cancer patient′s norm

2.3影响调查对象心理痛苦的单因素分析继续妊娠HIV感染孕产妇在收入、家庭变故、高危妊娠、孕周大小、CD4+T淋巴细胞计数、感染途径、感知歧视、相关压力和社会支持9个不同特征的DT得分比较差异有统计学意义(P<0.1)；选择终止妊娠者在收入、家庭变故、CD4+T淋巴细胞计数、感染途径、感知歧视、相关压力和社会支持7个不同特征的DT得分比较差异有统计学意义(P<0.1，表2)。

2.4影响调查对象心理痛苦的多因素分析多重线性回归分析显示：CD4+T淋巴细胞计数、感染途径、感知歧视、相关压力和社会支持5个因素是不同妊娠结局取向HIV感染孕产妇的共同影响因素，CD4+T淋巴细胞计数小、性途径感染、歧视性大、相关压力大和社会支持度低的心理痛苦水平高。继续妊娠者的影响因素还包括高危妊娠和孕周大小，合并高危妊娠、孕周大者心理痛苦水平高(表3)。

表3 HIV感染孕产妇心理痛苦评分的多重线性回归分析结果(n=483)Tab.3 The result of distress multiple linear regression analysis(n=483)

注：变量赋值(以0为参考)a：无=0，有=1；b：实测值；c：性途径=0，其他=1。①R2=0.379，F=28.352，P<0.001；②R2=0.263，F=25.60，P<0.001

Notes： Assignment of variables (Using zero as reference): a: No=0, Yes=1; b: actually detected value: c: via sexual route=0, others=1. ①R2=0.379，F=28.352，P<0.001；②R2=0.263，F=25.60，P<0.001

3 讨论

本研究483例HIV感染孕产妇的心理痛苦检出率为68.1%，与国外HIV感染者的72.3%[3]接近，但明显高于国内外癌症患者常模的24.2%和35.1%[10，14]；该人群心理痛苦与妊娠结局取向有关，对于选择终止妊娠者应尽早实施人工流产以减轻心理痛苦，对于继续妊娠者应加强孕期保健监测、随访和专业心理支持。心理痛苦会造成难产、产程延长、大出血、紧急剖宫产等分娩异常因素增加，从而加大艾滋病母婴传播风险[15]。

PL分析显示，HIV感染孕产妇描述频率最高的10个相关问题中，情绪问题占了6个，其中5个描述频率均超过60%；而癌症患者的情况则相反，2/3以上为身体问题，情绪问题只有2个且最高描述频率仅13.5%[10，16]。这与国内外多个研究[7-8，17]采用Spearman相关分析所得结论一致。

CD4+T淋巴细胞计数、感染途径、感知歧视、相关压力和社会支持是不同妊娠结局取向HIV感染孕产妇的共有影响因素。CD4+T淋巴细胞计数越小心理痛苦反应就越大，这与Benoit[18]、Tesfaye[19]等人的研究结果一致；但司拨云[20]的结论认为抑郁等心理问题与CD4+T淋巴细胞计数无关，有待更多研究证实。本研究性途径感染比非性途径感染者心理痛苦水平更高，但Gregory等人[21]在美国的研究认为感染方式与心理问题无关。感知歧视和相关压力对心理痛苦有显著的正向预测作用，社会支持水平越高越能够减轻心理痛苦、缓解情绪紧张，提高自我保健和社会适应能力，这与众多研究结果一致[22]。除了以上5个共有因素外，继续妊娠者心理痛苦的影响因素还包括高危妊娠和孕周大小。此外，既往认为正常孕产妇的焦虑、抑郁等心理应激反应与社会人口学特征密切相关[6]，但本研究中心理痛苦与年龄、户口、学历、收入等一般社会人口学特征并无显著相关，这与其他HIV感染者[18]的研究结果一致。王迎春[4]对44例HIV感染孕产妇调查则显示，心理应激状况与社会人口学、感染及妊娠特征均无关，可能样本过小导致混杂因素较多。

本研究将DT应用于HIV感染人群，证实了该人群普遍存在的心理痛苦现状，但研究还需考虑更多因素，还需要后续研究进一步补充和完善。

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