胡春雨

(广西北海市合浦县人民医院，合浦县 536100)

阴道彩超在早期异位妊娠诊断中的应用进展

胡春雨

(广西北海市合浦县人民医院，合浦县 536100)

随着影像学技术的发展，超声作为无创、简单便捷的诊断方式，在异位妊娠(EP)的临床诊断中发挥着重要意义。阴道B超诊断EP的诊断符合率高达97.60%，显著高于腹部超声。因此，阴道超声已成为诊断EP的首选检查方式。但因EP在流产或破裂前，临床症状往往不具典型特征，体征较多变，且EP包块体积较小，部分甚至可存在不明位置妊娠，为阴道超声诊断早期EP带来难度。笔者将阴道彩超应用于早期异位妊娠诊断中的相关情况进行综述，旨在为异位妊娠的阴道超声诊断提供有价值的借鉴依据。

彩超；异位妊娠；诊断；进展

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)又称宫外孕，指孕卵在子宫腔以外着床并发育的妊娠表现，孕妇可因EP破裂后出血量过多而导致休克，若救治不及时，可危及生命，其发生率最高可达2.00%，是临床常见急腹症之一[1-2]。研究表明，EP是导致孕妇前三个月死亡的主要危险因素之一[3-4]。因此，于妊娠早期有效诊断具重要意义。而超声作为无创、简单便捷的诊断方式，在EP的临床诊断中发挥了重要意义。国内外权威文献显示，阴道超声已成为诊断EP的首选检查方式[6-7]。但因EP在流产或破裂前临床症状往往不具典型特征，体征较多变，且EP包块体积较小，部分甚至可存在不明位置妊娠，为阴道超声诊断早期EP带来难度[8-9]。笔者现对阴道彩超应用于早期异位妊娠诊断的相关情况进行综述，为异位妊娠的阴道超声诊断提供参考。

1 阴道超声诊断早期EP

阴道超声为腔内超声诊断的方式之一，其携带高频率探头，能通过探头与盆腔内器官接近而获取诊断信息。超声诊断EP的关键在于检出包块组织并确认位置。而EP又以输卵管内妊娠最为常见，其次为输卵管或附件区均质或不均质实性结构，少部分可见子宫直肠陷凹并伴出血(或血凝块)，但宫内未见妊娠囊。其声像图可因病程、出血量、不同部位而出现不同表现，一般EP孕妇行阴道彩超便可见子宫宫体增大(或饱满)，宫腔无孕囊回声，并伴内膜回声增厚，宫腔附件区域可探及包块组织，少数病例甚至可见孕囊、胚芽及原始心管搏动[10-11]。但早期EP包块未破裂，包块小，其声像图表达不具典型特征，部分可见肿块间有完整妊娠囊，可见胚芽或卵黄囊，可见(或未见)原始心管搏动；部分仅伴附件区边界模糊，包块回声呈混合表达，形态不规则，妊娠囊结构仅有时可见，盆腔低或见积液，但积液量不大；部分以包块回声混乱、盆腔液性暗区为主要声像图特征，但包块内部结构紊乱，无法辨别妊娠囊结构；部分患者不仅附件边界模糊不清，无法辨认妊娠囊结构，其包块回声又呈实性不均匀表达。因此，临床在诊断早期EP时，难度相对较大[12]。而阴道超声则可通过探及盆腔脏器使医者明确EP小包块与其周围组织的毗邻关系。早期EP的阴道超声图像以“输卵管环”为特征性表现，加之阴道超声完全规避了腹部超声中腹部脂肪或瘢痕、肠道、粪块等因素对检查结果的干扰，不仅无须憋尿，探头还能贴近宫颈及附件组织，图像更为清晰。吴建妙[13]的报道便证实了这一观点，其经阴道超声检测盆腔内脏器的图像更为清晰，用于诊断EP时，其检出盆腔积液、附件包块、胚芽、假孕囊甚至胎心搏动的阳性率及诊断符合率均显著高于腹部超声。而且阴道超声高频探头最小可检测到3 mm的妊娠囊，而一般妊娠囊直径为10～15 mm时，便可见卵黄囊，对妊娠囊的辨认度更佳。同时，在早期EP的临床诊断中，有学者认为因受个体差异、生理学排卵等因素影响，可能导致“妊娠盲区”的出现，该区段在诊断时常无法辨别是否为正常妊娠，亦无法排除EP的可能。阴道超声能显著改善此盲区导致诊断模糊现象，如张建国等[14]的报道。阴道超声诊断早期EP的准确率可高达83.90%。

2 阴道超声诊断早期EP的声像图特征

2.1 子宫内膜厚度 临床认为，EP早期孕妇可因β-人绒毛膜促性腺激素(β-HGG)高表达产生的刺激而出现宫内妊娠组织学改变现象，以声像图显示内膜增厚为表达方式，或后壁回声增强表达，或出现与月经周期中增生晚期子宫内膜“三线样”改变，以水肿、增厚为实质表现[15]。尤其对部分妊娠实验呈阳性表达但行超声检查未见包块的不明位置EP孕妇，在常规检测β-HGG水平、孕酮等实验室指标基础上结合子宫内膜厚度进行诊断亦在EP的临床诊断中发挥着重要作用。严玮[16]指出，单纯β-HGG水平、孕酮或癌抗原125等实验室指标诊断EP的准确率仅为76.32%、80.25%、73.35%,但若联合子宫内膜厚度进行综合诊断，其准确率高达96.32%。孙金芳等[17]认为，常规EP患者子宫内膜厚度、孕酮、β-HGG水平均较正常妊娠孕妇低，在剔除癌抗原125后，三者联合诊断EP的准确率仍高达93.30%；且其报道中将单一指标用于诊断EP时，子宫内膜厚度诊断的准确率高达87.00%，显著较孕酮(78.6%)、β-HGG(47.50%)高，这与严玮[16]的报道相符，提示子宫内膜厚度无论是在常规EP还是不明位置妊娠的EP患者的临床诊断中均有举足轻重的作用，不仅能显著降低漏诊风险，也可有效避免过度谨慎导致过度治疗。

2.2 子宫内膜形态 刘娟等[18]探讨超声下子宫内膜特点在异位妊娠诊断中的价值时指出，EP孕妇较正常孕妇而言，不仅可见子宫内膜厚度不同程度的增加，其子宫内膜形态亦有特异性表达，伴回声减弱并呈三线型，认为病史及常规β-HGG水平虽能明确妊娠，但尚不能明确妊娠位置，若联合子宫内膜厚度、形态，其诊断异位妊娠的准确率可达96.6%。分析子宫内膜形态诊断EP的机理，笔者认为可能与性激素分泌变化导致子宫内膜形态变化有关，因孕卵着床位置的差异，其用于绒毛发育的血供也有差异，故导致对应性激素出现增减，并最终造成子宫内膜形态变化，出现回声减弱并呈三线型表达[19]。

2.3 子宫内膜血流 若为正常妊娠，便可见典型子宫内膜特异性滋养出血流，究其原因，这与子宫内膜发育成蜕膜后导致血管扩张并形成血窦有关。当母体动脉血进入滋养层间隙后，血流阻力指数下降，便形成此种典型血流表达方式[20]。而若为EP，当受精卵于非正常部位着床并发育，合体滋养层细胞不仅形成绒毛间隙，还对周围动脉及小静脉具侵蚀性，并最终使周围动脉及小静脉开口并在绒毛间隙形成血窦，此时宫腔内因无滋养细胞，故宫腔无法探查动脉血流信号，而在有滋养细胞的非正常妊娠部位，不仅可探及包块，还伴动脉血流信号，但受受精卵着床环境及孕卵发育条件不佳的影响，滋养层常伴发育缺陷，其血流信号多成高速低阻表达或血流反张等特异性频谱[21]。如周慧丽等[22]指出EP孕妇子宫内膜厚度较正常宫内妊娠孕妇薄弱，其收缩期峰值血液流速较正常宫内妊娠显著较低，其血流信号亦呈不同表达，若以低阻血流排除EP，其阴性预测值可高达97%，认为子宫内膜滋养层血流可为EP的临床诊断及鉴别提供高价值的预测信息。同时，以往有研究指出[23]，卵巢黄体与部分缺乏正常卵巢背景衬托或EP包块过小时的超声血流频谱并无显著性差异，但两者在血流分布上具显著差异，EP血流多呈非环状分布，而卵巢黄体正与之截然相反，具能环状分布，并可见彩色环，其血流阻力指数分布亦具稳定性。虽目前国内外对卵巢黄体与ER包括在血流特征上的报道尚存争议，仍有待进一步深入探究，但滋养层血流特征对于EP的诊断价值仍不可忽视。

随着阴道超声诊断EP的临床研究愈渐深入及广泛，其临床应用也愈渐完善。但也有报道阴道超声诊断早期EP的准确率仅为68.86%[24]，这与上述文献报道略有差异，认为这与医师经验、技能及妊娠位置不明确比例过高有关。因此，临床实践中仍需仔细探查盆腔及附件组织，对部分不典型包块可综合考虑实验室指标、腹腔彩超等进行综合诊断，以提高EP的临床确诊率，避免漏诊或误诊。

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