植枝福 蒋晓莉 覃桂荣 周卓琳

(广西医科大学第一附属医院计划生育科，南宁市 530021)

·临床研究·

宫腔镜憩室整复术治疗剖宫产子宫切口憩室的观察研究▲

植枝福 蒋晓莉 覃桂荣 周卓琳

(广西医科大学第一附属医院计划生育科，南宁市 530021)

目的探讨宫腔镜憩室整复术治疗剖宫产子宫切口憩室的疗效与安全性。方法经宫腔镜憩室整复术治疗剖宫产子宫切口憩室14例，观察分析手术情况和术后月经恢复情况。结果14例剖宫产子宫切口憩室患者均经宫腔镜完成憩室整复术，无手术并发症，手术时间短，术中出血少，住院时间短，手术花费少，术后月经情况均得到改善。结论经宫腔镜憩室整复术安全，可以改善剖宫产子宫切口憩室的临床症状，可作为无生育要求的剖宫产子宫切口憩室患者治疗的首选。

宫腔镜；剖宫产子宫切口憩室；憩室整复术

剖宫产子宫切口憩室又称剖宫产术后子宫瘢痕缺损(cesarean scar defect，CSD)，是指剖宫产术后在子宫下段原剖宫产切口处形成一个与宫腔相通的憩室，伴随一系列相关临床症状[1]。该疾病的主要临床症状为月经经期延长、盆腔疼痛、不孕等，给患者身心造成极大的伤害。近年来，随着剖宫产率的提高以及临床医师对该疾病了解的深入，剖宫产子宫切口憩室成为日益关注的妇产科疾病。药物和手术是治疗该病的主要手段，多数学者认为手术治疗的疗效比较确切，但目前无统一的手术治疗标准，如何选择规范、有效的手术方式是妇产科医师面临的临床难题。我院在对该病的手术治疗方式进行了不断的探索与改进，采用经宫腔镜憩室整复术治疗无生育要求的剖宫产子宫切口憩室，取得了满意的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月2016年7月在我院计划生育病区诊断为剖宫产子宫切口憩室并行经宫腔镜憩室整复手术的患者14例。患者年龄30～42(35.00±5.08)岁，剖宫产次数为1～3次，平均1.4次，均有月经经期延长症状，经期延长11～17(14.0±3.5)d。月经经期延长距离末次剖宫产时间2～6(3.0±0.8)月。经期延长大部分表现为前3～7 d与剖宫产术前月经量相同，后面伴随少量经血淋漓不净，4例伴下腹痛不适。本组病例中，所有患者均无继续生育要求。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法 所有患者均为在行子宫下段剖宫产手术后出现经期延长、月经淋漓不尽，经阴道超声检查显示子宫下段前壁剖宫产切口处存在楔形憩室且宫腔未见异常病变。排除剖宫产术前月经周期不规律者及合并子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、功能失调性子宫出血等可能引起异常阴道出血的疾病。

1.2.2 手术方法 所有患者经口服中成药或短效避孕药后症状改善不明显而要求手术，均无再次生育要求。手术使用Olympus公司的等离子双极宫腔电切镜。术前晚于阴道后穹窿放置米索前列醇作宫颈扩张预处理。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规术区皮肤消毒、铺巾。先用宫腔检查镜进行镜检了解憩室的大小、活瓣结构、内膜组织分布、增生血管，再进入宫腔检查有无宫腔病变。随后扩宫颈口至10 mm，置入电切镜，在腹部超声监护下用环状电极切除憩室下缘活瓣结构组织，然后电切或电灼去除憩室内的内膜组织及增生血管，退出宫腔镜，结束手术。

1.3 观察指标 记录术中出血量、手术时间、术后阴道出血时间、术后住院时间、治疗费用等。

1.4 术后随访及评判标准 术后1、3、6个月及1年随访月经改变情况。术后3个月行经阴道超声检查了解憩室情况。月经改善判断标准：月经经期恢复至3～7 d为治疗有效，月经经期天数较术前缩短为治疗改善。

2 结 果

2.1 术中结果 14例手术均顺利进行，无手术并发症。由于手术使用电切系统，术中很好地控制了出血，术中出血量极少。手术时间为(20.00±5.63)min，住院时间为(3.31±0.52)d，术后阴道出血时间为(2.10±0.46)d，治疗费为(4 841.29±965.98)元。

2.2 术后月经量恢复情况 术后3个月行经阴道三维超声检查未见憩室增大。14例患者术后月经均得到改善，术后月经改善率为100%(14/14)。10例月经恢复到剖宫产前的3～7 d正常范围内，月经恢复正常率为71.4%(10/14)。未恢复正常月经的4例患者，术后 6个月内月经恢复正常，但6个月后再次出现经期延长，经期天数较术前缩短3～6 d。

3 讨 论

目前，剖宫产子宫切口憩室发生的确切原因尚不清楚，可能与剖宫产术后子宫切口组织愈合不良形成潜在的腔隙及子宫切口感染等原因有关。剖宫产子宫切口憩室尚无统一的治疗方法，目前主要包括药物治疗及手术治疗。国内外学者都在努力探索通过不同的手术方式治疗子宫瘢痕憩室。常见的手术方式有经腹腔镜瘢痕憩室切除术、经阴道瘢痕憩室切除术、经腹瘢痕憩室切除术等。

子宫切口瘢痕憩室的临床表现主要有月经异常、盆腔痛、继发性不孕、剖宫产切口瘢痕妊娠等。其典型的临床表现为经期延长、经后持续点滴状出血，原因可能为憩室与子宫腔的通道形成活瓣样结构导致憩室内经血排出不畅或延期排出及憩室内的子宫内膜与宫腔内膜脱落不同步等有关[1]。

子宫切口憩室整复术主要是去除憩室活瓣结构及破坏憩室内的内膜组织而改善月经淋漓不净症状[2]。该方法是通过在宫腔镜下将憩室边缘的活瓣组织进行切除使子宫壁变得平坦而使得经血不再发生积蓄，同时电凝处理憩室内的内膜组织及增生血管，从而清除异常的血管和具有分泌功能的内膜，最终达到治疗憩室的作用。自从Fabres等[3]对剖宫产子宫切口憩室行宫腔镜下憩室整复术取得成功后，国内外陆续有报道宫腔镜手术治疗剖宫产子宫切口憩室[4-6]。研究表明经宫腔镜子宫憩室整复术后患者阴道异常流血的情况多可缓解，治愈率在80%以上[7-8]。在本组病例中，14例患者均顺利完成手术，没有出现手术并发症。术后随访1年，憩室整复术后月经均得到改善。除了4例患者术后半年再次发生经期稍延长以外，其他10例月经经期均恢复为3～7 d的正常范围，有效率达71.4%。4例患者月经症状反复的原因可能为术后随着瘢痕的愈合出现瘢痕挛缩而再次形成憩室内活瓣结构或憩室内有残留内膜组织再次生长而引起月经经期延长，但这4例月经经期延长天数均比憩室整复术前缩短。

经宫腔镜憩室手术存在一定局限性，有些憩室局部相当薄弱，与膀胱及子宫血管紧密相邻，手术中易发生子宫穿孔甚至膀胱损伤，憩室靠近子宫侧壁，术中易损伤子宫血管致大出血[9]。此外，该术式虽可通过解除憩室活瓣引起的狭窄而改善阴道不规则出血、痛经等症状，但无法改善憩室引起的憩室处肌层薄弱的解剖结构，若再次妊娠及行宫腔操作时发生子宫破裂、大出血等风险仍较大[10]。因此，对于有生育要求的剖宫产子宫切口憩室患者，我院基本上不用该手术方法治疗。

总之，经宫腔镜憩室整复术治疗剖宫产子宫切口憩室手术时间短、创伤小、恢复快，术后临床症状改善明显，可以作为无生育要求的剖宫产子宫切口憩室患者治疗的首选方法。

[1] Tower AM, Frishman GN. Cesarean scar defects: an underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications[J].J Minim Invasive Gynecol,2013,20(5):562-572.

[2] 陈 芳,段 华.剖宫产子宫切口憩室的治疗现状与进展[J].中国微创外科杂志,2015,15(5):451-454.

[3] Fabres C, Arriagada P, Fernández C, et al. Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect[J].J Minim Invasive Gynecol,2005,12(1):25-28.

[4] Gubbini G, Centini G, Nascetti D, et al. Surgical hysteroscopic treatment of cesarean-induced isthmocele in restoring fertility: prospective study[J].J Minim Invasive Gynecol,2011,18(2):234-237.

[5] Shih CL, Chang YY, Ho M, et al. Hysteroscopic transcervical resection. A straightforward method corrects bleeding related to cesarean section scar defects[J].Am J Obstet Gynecol,2011,204(3):278，e1-2.

[6] 徐大宝,何亚琼,刘 慧,等.宫腔镜手术治疗剖宫产子宫切口瘢痕缺陷[J].南方医科大学学报,2010,30(2):394-396.

[7] 丁勇利,彭秀红.宫腔镜电切及经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术在子宫瘢痕憩室治疗中的作用[J].中国妇幼卫生杂志,2013,4(2):20-21，23.

[8] 付一元,肖 青,钟卓慧.宫腔镜电切及经阴道子宫瘢痕憩室切除缝合术在子宫瘢痕憩室治疗中的作用研究[J].中国实用医药,2017,12(10):37-39.

[9] Wang CJ, Huang HJ, Chao A, et al. Challenges in the transvaginal management of abnormal uterine bleeding secondary to cesarean section scar defect[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,154(2):218-222.

[10] 伍世端,邹晓红,杨 云,等.不同术式治疗剖宫产子宫切口憩室的再次妊娠结局对比[J].广西医学,2015,37(6):770-772.

Clinicalefficacyofhysteroscopicdiverticulumrepairfortreatmentofcesareanscardefect

ZHIZhifu,JIANGXiaoli,QinGuirong,ZHOUZhuolin

(DepartmentofFamilyPlanning，theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning，Guangxi530021,China)

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of hysteroscopic diverticulum repair in the treatment of cesarean scar defect.MethodsFourteen cases of cesarean scar defect in the department of the family planning ward of our hospital from January 2014 to July 2016 were retrospectively analyzed. All of the patients underwent hysteroscopic diverticulum repair.The operative condition and postoperative menstrual recovery were analyzed.ResultsHysteroscopic diverticulum repair was successfully completed in14 cases of uterine incision diverticulum. No complication occurred. The operation duration and hospital stay were short, intraoperative blood loss and operative cost were less. The rate of postoperative menstrual improvement and rate of menstrual recovery were 100% and 71.4% respectively.ConclusionHysteroscopic diverticulum repair is safe, can improve the clinical symptoms of the patients with cesarean scar defect, and may be the first choice for the patients of cesarean section scar defect without fertility desire.

Hysteroscopy; Cesarean scar diverticulum; Diverticulum repair

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题(编号：Z2014051)；广西教育厅中青年教师基础能力提升项目(编号：KY2016LX032)

R 713.4

A

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.13

2017-06-17

2017-08-15)