刘秋华,卢 英,梁 平,程 涛,唐 阳

·误诊研究：眼部疾病·

射波刀治疗IgG4相关性眼病一例

刘秋华,卢 英,梁 平,程 涛,唐 阳

目的观察射波刀立体定向放射治疗IgG4相关性眼病(immunoglobulin G4 relative ocular disease, IgG4-ROD)的临床效果。方法对我院应用射波刀治疗复发性IgG4-ROD 1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因双侧眼球突出、眼睑肿胀3年余，加重1月余入院。2年前曾在当地医院行左眼眶肿物切除术，术后病理报告示左眼IgG4-ROD，予糖皮质激素、改善循环等治疗，病情仍反复发作。查体：左上眼睑见一长约3 cm的手术瘢痕，双侧眼球突出、眼睑肿胀，面颈部水肿，视力粗测下降。专科检查：右眼视力4.8，左眼视力5.0，双侧眼睑肿胀，右侧眼球突出度23 mm，左侧眼球突出度20 mm。经上级医院会诊，明确诊断为IgG4-ROD、双侧眼眶占位性病变，予糖皮质激素及射波刀立体定向放射治疗，右眼处方剂量为25 Gy/5 F，左眼22 Gy/5 F，均为1/d，治疗5 d。治疗后症状好转，专科检查示双眼视力均为5.0，病情好转出院。随访12个月，病情完全缓解，未见明显放疗毒性反应。结论射波刀治疗IgG4-ROD临床疗效好，未见明显放疗毒性反应。

射波刀；放射外科手术；IgG4相关性眼病

1 病例资料

男，26岁。因双侧眼球突出、眼睑肿胀3年余，加重1月余入院。3年前无明显诱因出现双侧眼球突出、眼睑肿胀，渐加重，偶伴双眼流泪，未作特殊诊治。2年前曾在当地医院就诊，行眼眶CT检查示：双眼泪腺增大，炎性肿瘤可能性大，诊断为眼眶肿物，就诊另一医院行左眼眶肿物切除术，术后病理报告：左眼IgG4相关性眼病(immunoglobulin G4 related ocular disease, IgG4-ROD)，予泼尼松治疗(具体不详)后症状明显好转，6个月后因血糖持续性升高而停药。1年前再次出现双侧眼球突出、眼睑肿胀，且双眼视力下降，同时双侧肘关节、前臂及双膝关节出现红色斑丘疹，伴瘙痒，就诊某一医院查免疫球蛋白G4>3.31 g/L，遂静脉滴注甲基泼尼松龙80 mg/d，后逐渐减量为50 mg/d，同时予护胃、补钙、改善循环等治疗，半年前口服甲氨蝶呤10 mg/d，治疗后症状好转出院。后继续门诊治疗，定期复查血常规、肝肾功能，停用甲基泼尼松龙及甲氨蝶呤1个月后病情复发。

因病情反复发作，2个月前将左眼病理切片送至北京某一医院会诊，考虑为左眼眶淋巴组织Castlenman病样IgG4相关硬化性疾病。1个月前复查眼眶CT示：双侧泪腺增大，右侧较前增大明显，予口服泼尼松15 mg/d、吗替麦考酚酯分散片及碳酸钙治疗，症状未见明显缓解，为进一步诊治到我院就诊。8年前曾行双眼近视激光手术。查体：生命体征正常。意识清，精神可，满月脸，向心性肥胖，皮肤、黏膜无黄染，躯干及四肢可见散在红色斑丘疹，双侧前臂见斑片状色素沉着，全身浅表淋巴结未触及；左上眼睑见一长约3 cm的手术瘢痕，双侧眼球突出、眼睑肿胀，面颈部水肿，视力粗测下降，听力粗测正常；心肺腹检查未见异常；双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。专科检查：右眼视力4.8，左眼视力5.0,双侧眼睑肿胀，右侧眼球突出度23 mm，左侧眼球突出度20 mm。明确诊断为IgG4-ROD、双侧眼眶占位性病变，予琥珀酸甲基泼尼龙80 mg/d静脉滴注，3 d后减为40 mg/d，1周后停药。住院10 d后行射波刀治疗，肿瘤靶区(GTV)为CT所见右侧眼眶占位性病变，处方剂量为25 Gy/5 F、1/d，治疗5 d。

间隔半个月后行第2次射波刀治疗，GTV为CT所见左侧眼眶占位性病变，处方剂量为22 Gy/5 F、1/d，治疗5 d。治疗后双眼胀痛等症状好转，眼球突出减轻，无眼睑肿胀，无畏光、流泪，专科检查示双眼视力均为5.0，行眼眶MRI示：双侧泪腺区占位射波刀治疗后改变，病灶较前缩小(左侧1.5 cm×2.4 cm×2.0 cm，右侧1.2 cm×2.6 cm×1.8 cm)，病情好转出院。随访12个月，疗效评估[1]为完全缓解(complete remission, CR)，未见明显放疗毒性反应[2]。

2 讨论

IgG4相关性疾病(immunoglobubin G4 relative disease, IgG4-RD)是指与IgG4淋巴细胞密切相关的慢性、系统性疾病，常累及全身多个器官或系统，包括泪腺、唾液腺、肝脏、胰腺等，病理改变为慢性炎症及纤维化，导致病变部位弥漫性增大[3-4]，同时血IgG4水平升高，显微镜下见大量IgG4阳性细胞弥漫性浸润，病理特征为组织多灶性纤维化及闭塞性静脉炎。当IgG4-RD累及眼部肌肉或泪腺时则为IgG4-ROD[5]。IgG4-ROD常累及泪腺和眼附属组织，出现突眼、复视、斜视、视野缺损等非特异性症状，其中最常见体征为双侧泪腺无痛性增大[6]，不伴红、热、痛等局部炎症表现。

IgG4-RD诊断标准参考2011年疾病控制中心制定的评判标准[7]：①可见单一或多个器官特征性弥漫或局灶性增大或肿块；②血清IgG4水平升高(≥1.35 g/L)；③组织病理学检查见大量淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化及IgG4阳性浆细胞浸润(IgG4阳性浆细胞或IgG阳性浆细胞>40%，且IgG4阳性浆细胞>10/HP)。具备第1～3条即可明确诊断，具备第1条和第3条或第1～2条为可疑诊断，同时需排除其他自身免疫性疾病和恶性肿瘤。若患者以单一器官受累为主，不能满足综合诊断标准时亦可根据脏器特异性诊断标准，如双侧泪腺无痛性增大，同时血清IgG4水平升高(≥1.35 g/L)对诊断IgG4-ROD有重要意义，但血清IgG4水平升高为非特异性标志，异位性皮炎、哮喘、多中心型Castleman病、天疱疮、恶性肿瘤等也可致IgG4水平升高[8]。因此，临床应结合患者症状、体征、病理及影像学检查综合考虑。本例符合诊断标准的第1～3条，故确诊为IgG4-ROD。

目前IgG4-ROD尚无有效的治疗方法。研究发现糖皮质激素治疗IgG4-ROD有一定的效果，若治疗过程中停药或减量则病情易复发[9]。应用射波刀治疗IgG4-ROD尚未见相关文献报道。本例予射波刀立体定向放射治疗(放疗)IgG4-ROD，取得一定的临床效果，但其机制尚不明确，推测射波刀治疗IgG4-ROD与以下因素有关：①放疗的抗增殖作用：组织细胞受到一定剂量的放射线照射后，细胞有丝分裂延迟，细胞分裂能力降低，甚至使一定数量的有丝分裂相关联细胞死亡，为受照射细胞群体在固定时间内数量减少的重要原因，且与放射剂量有关。说明射波刀治疗可能造成IgG4阳性细胞或成纤维细胞数量减少，延缓或部分阻断IgG4阳性细胞弥漫性浸润、组织多灶性纤维化的病理过程，产生一定的临床效果。②放疗的免疫抑制作用：放疗后IgG4-ROD症状得到较长时间改善，可能是放射线对眼局部自身免疫过程的干扰所致。放射线可作用于血液中敏感的IgG4阳性细胞或眼及附属物的其他组织细胞和炎症成分，与淋巴细胞对眼眶肌肉细胞、泪腺细胞、泪管上皮细胞等抗原性刺激有关[9-10]。

综上，射波刀治疗IgG4-ROD临床疗效较好，未见明显放疗毒性反应，但本文样本量小、随访时间短，因此如何掌握IgG4-ROD放疗剂量、如何分次治疗方能取得更好的临床效果、长时间推移是否出现新的放疗毒性反应等，尚需更多的临床研究证实。

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R771

B

1002-3429(2017)09-0019-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.008

2017-05-12 修回时间：2017-06-23)

530011 南宁，广西中医药大学附属瑞康医院射波刀中心

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