刘 倩，肖青勉，王维展

D-二聚体阴性急性肺栓塞二例误诊讨论

刘 倩，肖青勉，王维展

目的探讨D-二聚体阴性急性肺栓塞(acute pulmonary embolism， APE)的临床特点。方法对误诊为其他疾病的D-二聚体阴性APE 2例的临床资料进行回顾性分析。结果2例均以胸闷就诊，查血D-二聚体阴性。例1既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病，误诊为充血性心力衰竭；例2因胸部CT检查结果误诊为肺部感染，均予相关治疗后症状未见好转。为进一步明确诊断，均行双下肢静脉彩色多普勒超声及CT肺动脉增强扫描，确诊为APE伴下肢静脉血栓形成，予抗凝等对症治疗后症状缓解出院。随访均未见病情复发。结论临床遇及胸闷伴D-二聚体阴性的患者，要考虑到APE可能，进一步行相关检查，以早期诊断，减少误诊误治，改善预后。

肺栓塞，急性；误诊；心力衰竭，充血性；冠心病

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism， APE)临床表现缺乏特异性[1-3]。相关研究证实，血D-二聚体在肺血栓栓塞症排除诊断方面具有重要意义，其阴性可基本排除APE[4]。近年临床发现D-二聚体阴性的APE易误诊误治。我院近期收治2例血D-二聚体阴性APE，病初均误诊，现分析报告如下。

1 病例资料

【例1】 女，70岁。因活动后胸闷、喘憋3 d入院。曾就诊当地医院，查B型脑钠肽(BNP)20120 pg/ml，肌钙蛋白I(TnI)0.056 μg/L，考虑冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、充血性心力衰竭，予抗血小板聚集、抗凝、扩张血管、利尿等治疗后效果欠佳，遂就诊我院。既往冠心病8年；脑梗死10年，未遗留后遗症。查体：体温36.3℃，脉搏114/min，呼吸30/min，血压145/80 mmHg，脉搏氧饱和度0.96(鼻导管吸氧3 L/min)。意识清，呼吸急促，颈静脉无充盈，口唇无发绀；双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音；心率114/min，律齐，肺动脉瓣第二心音>主动脉瓣第二心音；腹软，肝脾肋下未触及；右下肢轻度指凹性水肿，右踝明显，右侧髌骨下缘10 cm处周径为31 cm，左侧30 cm。查血肌酸激酶(CK)22 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)10 U/L；D-二聚体0.45 mg/L；降钙素原(PCT)0.40 ng/ml；BNP 23285 pg/ml；TnI 0.06 μg/L。血气分析示：pH 7.46，氧分压(PaO2)68 mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)33 mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)0.93。心电图示：窦性心动过速，V1～6导联T波低平。心脏彩色多普勒超声(彩超)示：右心扩大，中度肺动脉高压，估测肺动脉压66 mmHg，三尖瓣中重度反流，左房室腔不大，射血分数56%，心输出量4.8 L/min。初步诊断为肺动脉高压原因待查，遂进一步行双下肢静脉彩超示：右下肢深静脉血栓形成。CT肺动脉增强扫描(CTPA)示：双侧肺动脉主干末端及远端分支多发充盈缺损，左下肺动脉栓塞，未见造影剂充盈。确诊为APE伴右下肢深静脉血栓形成，予阿替普酶溶栓、低分子肝素皮下注射及口服华法林抗凝治疗5 d，胸闷、喘憋症状缓解。复查心脏彩超示：右心较前缩小，估测肺动脉压32 mmHg；BNP 1658 pg/ml，病情好转出院，出院后继续口服华法林。随访6个月，患者胸闷、喘憋症状未发作。

【例2】 女，48岁。因胸闷、胸痛、发热11 d入院。11 d前无明显诱因出现胸闷、胸痛、发热，体温最高达38℃，伴咳嗽、咳少许白痰，偶有咯血，量少，就诊当地医院，行胸部CT检查示：肺部感染，右侧胸腔少量积液；心电图示：窦性心动过速；查血白细胞10.39×109/L，中性粒细胞0.85；CK 82 U/L，CK-MB 18 U/L。考虑肺部感染，予阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗5 d，胸痛、胸闷症状无缓解，查血TnI<0.01 μg/L，D-二聚体0.327 mg/L，遂改为静脉滴注头孢孟多抗感染，症状仍未改善，为进一步诊治就诊我院。1个月前因左腕外伤行肌腱缝合术，15 d前行植皮术。查体：体温36.6℃，脉搏110/min，呼吸22/min，血压132/68 mmHg，脉搏氧饱和度0.98(鼻导管吸氧3 L/min)。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率110/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双下肢无水肿，左腕敷料包扎。查血D-二聚体0.3 mg/L；白细胞9.26×109/L，中性粒细胞0.85；PCT 0.09 ng/ml；TnI<0.01 μg/L；BNP 256 pg/ml；痰培养未见细菌生长。血气分析示：pH 7.46，PaO274 mmHg，PaCO240 mmHg，SaO20.99。心脏彩超示：主动脉内径25 mm，肺动脉内径20 mm，左房内径28 mm，右室内径22 mm，左室内径46 mm，射血分数60%，缩短分数31%，心输出量7.2 L/min，考虑左室舒张功能减低。双下肢静脉彩超示：左下肢小腿肌间静脉血栓形成。行CTPA示：右上、下肺动脉及其分支可见不同程度充盈缺损；右肺下叶片状模糊影，双侧胸腔见弧形液体密度影。诊断为APE、肺部感染、小腿肌间静脉血栓形成，予抗凝、抗感染治疗7 d，胸闷、胸痛症状好转出院，出院后继续口服华法林。20 d后复查CTPA未见肺动脉栓塞。

2 讨论

D-二聚体是血栓性疾病的特异性指标，作为纤溶亢进和体内高凝状态的标志物之一，其水平升高对诊断APE敏感性高达90%以上。有研究显示，当D-二聚体切点值设定为500 μg/L时，其敏感性及阴性预测值接近100%[5]，因此，D-二聚体已成为APE首选筛查指标，低于500 μg/L时即可排除肺栓塞。2014版欧洲心脏病学会APE诊断治疗指南提出，对于怀疑肺栓塞患者，可先行D-二聚体检查，若D-二聚体阳性再进一步行CTPA[6]。有学者认为D-二聚体阴性不能完全排除肺栓塞[7]。

本组根据病程，结合心脏超声、CTPA检查结果，明确诊断为APE，其D-二聚体水平均正常，成为早期误诊的主要原因。我院D-二聚体测定采用免疫透射比浊法，定期校正，敏感性可靠。分析本组D-二聚体水平未升高的原因如下：①时限：D-二聚体作为血栓性疾病的血清标记物，血栓形成时其升高与回降的时限学术界尚无确切定论。有文献报道，当发生APE时，血浆D-二聚体水平即升高，但其受凝血酶活性及纤维蛋白生成的影响，在无纤溶激活的情况下，D-二聚体可在24 h内迅速下降[8]，且新鲜血栓形成后，可伴随机化、钙化等病理过程，1～3周后恢复较低水平[9-14]。本文例2病程较长，可能是D-二聚体水平低下的原因。②检查前应用抗凝药物：有研究表明肺栓塞抗凝治疗初期，血D-二聚体水平呈逐渐下降趋势[15-17]。本文例1曾在当地医院予低分子肝素抗凝，可能导致D-二聚体水平正常。③可能与栓子较小、纤溶酶原减少、血栓运行至血管远端等因素有关[18-21]。本文例1血栓出现在双侧肺动脉主干末端，且左下肺动脉完全栓塞，可能是造成血D-二聚体水平正常的原因之一。

本文例1早期误诊原因还包括既往有冠心病及TnI、BNP水平明显升高，当患者出现活动后胸闷、喘憋时易先考虑充血性心力衰竭。张蕴等[22]对77例APE行血清肌钙蛋白检测，其中26例(33.8%)伴血清TnI异常，且APE患者血清TnI的升高与病情紧密相关。国外研究表明，肌钙蛋白可作为APE发病30 d内病死率的独立预测因素[23-24]。有研究显示，血BNP水平与APE预后具有相关性[25]，且对病情严重程度及危险分层评估有一定参考价值[26]。本文例2早期影像学表现类似肺炎，接诊医师以偏概全误诊为肺部感染。有文献报道，APE影像学最常见表现为非特异性斑片状实变影、胸腔积液等[27]，故予抗感染等针对性治疗效果欠佳时应考虑APE可能。

APE诊断主要依赖于两方面，一是结合Wells评分对临床可能性进行评估，二是依据指南合理选择确诊方法[28-31]。根据简化版Wells评分二级分类法本组均属于可能肺栓塞组，根据简化版Geneva评分三级分类法则均属于中高度肺栓塞可能组。2014年欧洲心脏学会肺栓塞诊断治疗指南指出对于中度APE患者，使用中度敏感的D-二聚体检测，结果正常应进一步检测；对于高度怀疑者，不推荐进行D-二聚体检测，即使高敏D-二聚体检验，若结果正常仍不能排除肺栓塞[32]。提示临床对于存在高危因素的可疑APE患者，即使D-二聚体阴性仍不能完全排除APE可能，更不能轻易放弃APE的诊断线索。

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1002-3429(2017)09-0010-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.005

2017-04-11 修回时间：2017-05-15)

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