易垒，张宗平，冯海滨，叶锋，吴庆武

（广东省农垦中心医院神经外科，广东 湛江 524002）

大脑中浅静脉区域脑膜瘤瘤周引流静脉损伤与认知改变的研究进展

易垒，张宗平，冯海滨，叶锋，吴庆武

（广东省农垦中心医院神经外科，广东 湛江 524002）

大脑中浅静脉位于大脑外侧裂内，收集附近的额、顶、颞叶的血液，行向前下达大脑底面，注入海绵窦或蝶顶窦。它主要与引流入上矢状窦的Trolard静脉和引流入横窦的Labble静脉相吻合。本文综述了近年来大脑中浅静脉区域脑膜瘤瘤周引流静脉损伤与认知改变的研究进展，并进一步指出术中对瘤周引流静脉的保护能减少术后认知改变的发生。

脑膜瘤；引流静脉；手术；认知改变；综述

脑膜瘤占颅内肿瘤的15%～25%［1］，发生率在0．1／100 000～14／100 000人口，并有随年龄增长而增加的趋势［2］。良性脑膜瘤为WHO I级肿瘤，占80%～90%。脑膜瘤起源于蛛网膜颗粒上的帽状细胞，大脑凸面及颅底为其好发部位［3］。由于压迫正常脑组织，脑膜瘤可引起神经认知和行为的改变［4］。脑膜瘤对神经认知功能的影响通常与肿瘤位置、大小相关：位于左侧大脑半球的凸面脑膜瘤会影响患者的语言功能（包括语言流畅度及对语言性材料的回忆能力）［5］，位于前额部的凸面脑膜瘤会影响患者执行能力与注意力［4］，位于顶部的凸面脑膜瘤会影响患者的视觉空间能力；前颅窝底脑膜瘤会影响患者的个性及行为［6］，中颅窝底脑膜瘤会影响患者的记忆存储及长期记忆能力。

脑膜瘤引起的局部脑组织缺血、外科手术对瘤周引流静脉的损伤，可不同程度地导致手术后局部脑组织的软化。这不仅会直接影响感觉、运动、自主神经功能等基本神经功能，而且会使语言、记忆、注意力、执行力等高级神经功能发生改变。以往临床医生常把生存率、肿瘤复发及生活质量作为脑膜瘤手术预后的评价指标。随着人们对认知功能的重视，最新的研究推荐将神经心理－认知作为全面评价手术预后的一个指标。因此，有必要对大脑中浅静脉区脑膜瘤手术中瘤周引流静脉的保护进行进一步深入研究。

1 大脑中浅静脉区域的脑膜瘤与瘤周引流静脉关系

大脑静脉分为表浅静脉和深部静脉［7－8］，表浅静脉收集大脑皮层的静脉血。大脑中浅静脉位于外侧裂，又称为外侧裂静脉。外侧裂是大脑额叶和颞叶折返形成的天然解剖裂隙，毗邻重要的运动、感觉和语言中枢，是颅内一重要的解剖区域［9］。大脑中浅静脉主要与引流入上矢状窦的Trolard静脉和引流入横窦的Labble静脉相吻合［10］。Trolard静脉位于额顶叶皮质表面向上注入上矢状窦［11］。Labble静脉位于颞叶表面向下注入横窦［12］。

大脑中浅静脉区域包括大脑中浅静脉、Trolard静脉及Labble静脉分布区域，包含大脑凸面的部分额叶、颞叶、顶叶及部分前、中颅窝底；该区域静脉系统丰富，包括大脑中浅静脉及其属支、Trolard静脉、Labble静脉。鉴于脑膜瘤生长缓慢的病理生理学特性，肿瘤可长期压迫该区域的回流静脉，并与这些回流静脉紧密黏连，手术分离肿瘤时容易直接损伤；当肿瘤压迫致静脉窦闭塞后，肿瘤周围正常脑组织可有另外的回流静脉绕过闭塞的静脉窦注入通畅的静脉窦内，而这些回流静脉可不同程度地增多、迂曲、变细，静脉管壁变薄，弹性减弱，手术分离肿瘤时随着脑组织的牵拉容易间接损伤。手术切除大脑中浅静脉区域脑膜瘤可不同程度影响大脑中浅静脉及其属支、Torlard静脉及Labble静脉，如果在手术中这些关键性的回流静脉损伤，可导致颅内压升高、弥漫性脑肿胀和出血性梗死，引起术后脑软化；手术中对正常脑组织的牵拉也会加重回流静脉的损伤，引起术后脑软化；由于脑膜瘤生长缓慢，可引起肿瘤周围区域的脑血流量降低、乳酸含量增加从而加重除肿瘤本身以外的正常脑组织缺血，最终导致正常脑细胞死亡和伴随而来的脑软化［6］。术后脑软化灶的形成与术后认知功能改变有直接的联系。

2 大脑中浅静脉区域脑膜瘤瘤周引流静脉损伤与术后认知功能改变的关系

认知功能是指人类各种有意识的精神活动，包括记住新知识的能力和从丰富的知识库中追记知识的能力，它属于大脑皮层的高级活动范畴。相对于感觉、运动、自主神经功能等基本神经功能而言，语言、记忆、注意力、执行力等认知功能属于“高级”神经功能。任何引起大脑皮层及皮质下结构异常的因素都可导致认知功能损害。在众多的致病原因中，血管性认知功能障碍被公认为一种高度流行和可以预防的综合征［13］。血管性认知功能障碍是指血管或与血管相关因素引起的认知功能障碍［14］，大脑中浅静脉区域脑膜瘤手术中瘤周引流静脉损伤会引起血管性认知功能障碍。脑膜瘤瘤体对脑实质的直接破坏和炎性因子释放作用、瘤周水肿都会导致认知功能损害。与肿瘤相关的脑血管痉挛引起的脑组织缺血缺氧性损伤亦可损害认知功能。部分学者的研究［15］表明，脑肿瘤本身、病理性质、体积大小、瘤周水肿、肿瘤相关性并发症（如癫痫、出血、梗阻性脑积水）、治疗措施（包括手术、抗癫痫药物治疗等）和肿瘤引起的脑组织结构移位等都可能从不同方面损伤脑功能，进而引起认知功能障碍。

额叶与执行功能和注意力相关。“执行功能”包括计划、概念形成、抽象思维、决策、认知灵活性、利用反馈、按时间先后对事件排序、对动作监控等方面［16］。执行功能的主要功能脑区是背外侧额叶皮层、眶额叶皮层［17］。额叶前部主要与智力、性格及精神活动有密切关系［4］。额上回与工作记忆有关，额下回后部为运动性语言中枢，额中回后部为书写中枢。“注意力”包括语言流畅性、处理速度及移动速度。颞叶位于脑外侧裂下方，顶枕沟和枕前切迹连线的前方。颞叶分外侧面和底面，在外侧面上有颞上回、颞中回和颞下回，海马位于颞叶内侧面的基底部。颞上回为听觉性语言中枢，颞叶和海马在记忆中有着重要的作用。颞叶内侧面损伤，可出现长期记忆、短时记忆的丧失。海马损伤只引起短时记忆的丧失，海马尤其还涉及获得语义或事实性知识［18］。顶叶与视觉空间认知功能相关。中央前回是支配对侧躯体随意运动的中枢，发出锥体束控制对侧骨骼肌的随意运动；中央后回接受身体对侧的痛、温、触觉和本体感觉冲动，并形成相应的感觉。顶下小叶的角回为视觉语言中枢，与计算功能相关。顶下小叶的缘上回为运用中枢，主管精细的协调功能。

大脑中浅静脉区域脑膜瘤位于外侧裂区、额叶及颞叶附近，该区域脑膜瘤的切除会影响到额叶、颞叶的引流静脉，如果在手术中损伤这些引流静脉，就可能引起脑静脉血栓形成、脑血流紊乱和低灌注导致的慢性缺血或血脑屏障损坏所致的反复水肿，进而引起脑组织水肿和额叶、颞叶脑实质损害。位于额叶凸面及前颅窝底的脑膜瘤手术后可出现执行功能、语言记忆、信息加工能力、精神运动速度、工作记忆等认知功能损害。位于颞叶凸面、中颅窝底的脑膜瘤手术后可出现语言记忆、视觉空间记忆等认知功能损害。位于顶叶凸面的脑膜瘤手术后可出现定向功能、计算能力等认知功能损害。

3 大脑中浅静脉区域脑膜瘤瘤周引流静脉的保护

大脑中浅静脉沿蝶骨嵴内侧部下方进入蝶顶窦，最常见形态为双干型、单干型［10］。双干型大脑中浅静脉由上下两干汇合形成，单干型大脑中浅静脉由引流额叶、顶叶、颞叶的浅静脉在侧裂近端汇合而成。切除前、中颅窝底脑膜瘤常选择经翼点入路，术中需分离外侧裂：分离外侧裂可先从根部分离，也可先从远端分离。如果牵开额叶，先从根部探查，选择侧裂静脉与额叶之间最宽阔的蛛网膜间隙进行分离，只要打开一个缺口后进一步的分离也就变得简单易行了，分离时注意保护额外侧裂静脉。Kazumata K等［19］建议分离外侧裂时应在颞叶软脑膜和侧裂静脉间进行解剖以保留额外侧裂静脉。蝶顶窦引流静脉是大脑中浅静脉的主要回流静脉，大多数情况下该引流静脉由于肿瘤的推挤不会阻碍对肿瘤的暴露，但肿瘤偏小且位于海绵窦内的前部则有可能阻碍对肿瘤的暴露，是否可以离断该引流静脉？大脑凸面的静脉回流若以Trolard静脉或Labbel静脉为主，表现为这两支静脉粗大，而大脑中浅静脉细小或缺如，这种情况下该引流静脉是可以离断的；若蝶顶窦引流静脉粗大且多支，可离断细小的分支而保留主干。

Trolard静脉为大脑中浅静脉与上矢状窦间的吻合静脉，最常位于中央后静脉所在的位置。中央后静脉引流缘上回后部、顶上小叶和中央后回后部。大脑镰旁脑膜瘤手术常选择经纵裂入路，分别涉及Trolard静脉、中央沟静脉（Rolando静脉）的保护。为了获得充足的暴露，势必要将大脑半球尽可能地向外侧牵拉，而Trolard静脉、Rolando静脉在此过程中成为重要的障碍。大脑凸面的静脉引流若以Trolard静脉为主，表现为静脉粗大，这种情况下该引流静脉是不可以离断的；假如术中损伤了Trolard静脉，该静脉引流区域血液能否通过大脑中浅静脉代偿以及代偿所需时间都是不确定的，术后可出现对侧肢体轻偏瘫及伴有精细感觉为主的感觉障碍、空间认知功能障碍。在处理矢状窦旁和大脑镰旁脑膜瘤时，Trolard静脉应该如何保护：手术中需充分游离Trolard静脉的蛛网膜下腔段直至上矢状窦旁，这样可以将纵裂分开的宽度增加5～10 mm而不增加Trolard静脉的张力，减少了对Trolard静脉的牵拉损伤。假如术中发现Trolard静脉粗大且多支，可离断细小的分支而保留主干；也可在两条引流静脉之间的间隙进行手术操作，随着瘤体体积缩小，引流静脉的张力逐渐减小，可在引流静脉的下方放上适量明胶海绵以起到支撑的效果。

Labble静脉为大脑中浅静脉与横窦间的吻合静脉。张力伟等［12］把Labble静脉分为单干型、双干型、烛台型或多干型，同时认为当Labble静脉进入到横窦外侧壁时、当Labble静脉与横窦交角呈直角时、当Labble静脉为单干型或烛台型时手术中较易损伤。Labble静脉是收集颞叶血液的主要引流静脉，一旦损伤可出现较为严重的症状。主要症状为失语、记忆障碍等认知功能障碍［20］。出现这些并发症的主要原因与静脉阻断后引流区静脉回流受阻和局部水肿有关；由于手术牵拉造成脑组织的损伤可加重失语和脑水肿；在Labble静脉损伤时再牵拉脑组织会增加静脉压，从而引起额外的脑损伤。在处理中颅窝底脑膜瘤时，Labble静脉应该怎样保护：如手术中发现Labble静脉有2根，若非主干支影响显露可予离断；当Labble静脉粗大并且游离困难，可提前预防性切除颞叶底面长约2．0 cm，宽约1．0 cm的少许脑组织，增加术野暴露，减少术后梗塞性出血的机会；术前腰大池置管脑脊液外引流可扩大术野减少对Labble的牵拉，Labble静脉在颅底走行的颅底硬膜段可给予松解游离，增加保留的机会。若迫不得以损伤Labble静脉，短期内大脑中浅静脉较难代偿其引流，会引起颞叶的肿胀甚至梗塞性出血而造成不良预后，特别是在左侧大脑半球。

在明确了大脑中浅静脉及其吻合静脉的形态、分布及分型后，我们在该区域脑膜瘤手术中处理引流静脉的时候就游刃有余了。手术中尽量减少对大脑中浅静脉、Trolard静脉、Labble静脉的牵拉，尽量最大限度地游离这些引流静脉、加强对这些引流静脉的保护，大脑中浅静脉及其吻合静脉在手术中不应牺牲是手术原则。根据肿瘤与引流静脉的关系，可以采取边减容边烧灼基底的方法，然后再分离周边分块切除肿瘤。如肿瘤完全将引流静脉包裹或侵犯静脉窦，则逐步游离出引流静脉，必要时可以在引流静脉表面残留少量肿瘤；如引流静脉壁损伤，可用自体筋膜修补，静脉性出血尽可能不用电凝，用明胶海绵或止血纱压迫止血。据张明宇等［21］报道，手术结束前用罂粟碱棉片湿敷大血管及尼莫地平液冲洗术野有助于预防血管痉挛。

4 展望

颅内脑膜瘤生长缓慢，随着体积的增大，肿瘤压迫与侵蚀也明显，引流静脉和侧支循环也就越重要。虽然在脑膜瘤手术中离断某些引流静脉可以通过吻合静脉代偿其引流区域，但是当吻合静脉发育不良时，一旦损伤引流静脉，将会导致脑水肿、梗塞性出血和脑实质损害，最终引起执行能力下降、记忆力下降、语言障碍等认知功能障碍。随着神经解剖学、神经外科手术学和神经影像学技术的不断发展，对于大脑中浅静脉区域脑膜瘤患者可以在术前进行CT、CTA、MRI、MRA、MRV、DSA等检查，利用多模态影像数据配准融合技术和三维重建的方法构建脑膜瘤及其周围结构，从而直观地显示肿瘤与周围脑组织、血管、神经等结构的解剖关系，为制定合理的手术方案提供参考依据。术中在保护重要动脉的同时，要仔细分离并尽可能保护瘤周引流静脉，从而减少术后认知改变的发生。

[1]DiMeco F,Li KW,Casali C,et al．Meningiomas invading the superior sagittal sinus：surgical experience in 108 cases[J]．Neurosurgery, 2008,62(6 Suppl 3)：1124-1135．

[2]McCarthy BJ,Davis FG,Freels S,et al．Factors associated with survival in patients with meningioma[J]．J Neurosurg,1998,88(5)：831-839．

[3]张泽立,刘玉光,王宏伟,等．脑膜瘤术后复发的影响因素分析[J]．中华神经外科杂志,2009,25(9)：806-808．

[3]Louis DN,Ohgaki H,Wiestler OD,et al．The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system[J]．Acta Neuropathol, 2007,114(2)：97-109．

[4]Tucha O,Smely C,Preier M,et al．Preoperative and postoperative cognitive functioning in patients with frontal meningiomas[J]．J Neurosurg,2003,98(1)：21-31．

[5]Liouta E,Koutsarnakis C,Liakos F,et al．Effects of intracranial meningioma location,size,and surgery on neurocognitive functions：a 3-year prospective study[J]．J Neurosurg,2016,124(6)：1578-1584．

[6]Abel TJ,Manzel K,Bruss J,et al．The cognitive and behavioral effects of meningioma lesions involving the ventromedial prefrontal cortex [J]．J Neurosurg,2016,124(6)：1568-1577．

[7]Scott JN,Farb RI．Imaging and anatomy of the normal intracranial venous system[J]．Neuroimaging Clin N Am,2003,13(1)：1-12．

[8]San Millán Ruíz D,Gailloud P,Yilmaz H,et al．The petrosquamosal sinus in humans[J]．J Anat,2006,209(6)：711-720．

[9]Stam J．Thrombosis of the cerebral veins and sinuses[J]．N Engl J Med,2005,352(17)：1791-1798．

[10]张致身．人脑血管解剖与临床[M]．第2版．北京：科学技术文献出版社,2003：225-242．

[11]孙虎,单涛,丰育功．大脑浅静脉吻合静脉的显微解剖及临床应用[J]．青岛大学医学院学报,2007,43(4)：319-321．

[12]张力伟,王忠诚,于春江,等．Labbe's静脉的显微解剖学研究[J]．中华神经外科杂志,2003,19(6)：456-458．

[13]贾建平,魏翠柏．血管性认知损害——预防重于治疗[J]．中国现代神经疾病杂志,2010,10(3)：277-278．

[14]Erkinjuntti T．Diagnosis and management of vascular cognitive impairment and dementia[J]．J Neural Transm Suppl,2002,(63)：91-109．

[15]侯庆石,周东,彭龙．脑肿瘤患者认知功能测评研究[J]．中华神经外科杂志,2012,28(12)：1290-1292．

[16]Wise SP,Murray EA,Gerfen CR．The frontal cortex-basal ganglia system in primates[J]．Crit Rev Neurobiol,1996,10(3-4)：317-356．

[17]Carpenter PA,Just MA,Reichle ED．Working memory and executive function：Evidence from neuroimaging[J]．Curr Opin Neurobiol,2000, 10(2)：195-199．

[18]Eichenbaum H．How does the hippocampus contribute to memory?[J]．Trends Cogn Sci,2003,7(10)：427-429．

[19]Kazumata K,Kamiyama H,Ishikawa T,et al．Operative anatomy and classification of the sylvian veins for the distal transsylvian approach [J]．Neurol Med Chir(Tokyo),2003,43(9)：427-434．

[20]Rhoton AL Jr．The cerebral veins[J]．Neurosurgery,2002,51(4 Suppl)：S159-S205．

[21]张明宇,霍雷,王君宇,等．岛叶胶质瘤的显微外科手术技巧[J]．中南大学学报：医学版,2009,34(4)：345-348．

（责任编辑：肖婷婷）

Research Progress of Cognitive Changes in Patients After the Injury of Draining Veins Within or Around Meningiomas at Superficial Middle Cerebral Vein Region

YI Lei,ZHANG Zongping,FENG Haibin,YE Feng,WU Qingwu
(Department of Neurosurgery,Guangdong Nongken Central Hospital,Zhanjiang 524002,China)

Superficial middle cerebral vein locates within the brain lateral fissure,collects blood near the forehead,roof,temporal lobe,arrives to the bottom of the brain,and infuses into cavernous sinus or sphenoidal sinus.It mainly coincides with Trolard vein drainaging into superior sagittal sinus and Labble vein drainaging into transverse sinus.This paper reviewed the research progress of cognitive changes in patients after the injury of draining veins within or around meninginoma at superficial middle cerebral vein region,and further pointed out that intraoperative protection of draining veins could reduce the occurrence of postoperative cognitive change.

Meningioma;Draining veins;Surgery;Cognitive change;Review

R739．41

B

10．3969/j．issn．1674-4659．2017．06．0878

2016-11-26

2017－03-23

易垒（1979-），男，副主任医师，神经外科副主任。