廖 莹，万启军，黄浩桂

以肾衰竭为首发表现的Castleman病一例并文献复习

廖 莹，万启军，黄浩桂

目的 探讨以肾衰竭为首发表现的Castleman病的临床表现及病理特点。方法 对收治的以肾衰竭为首发表现的Castleman病1例的临床资料进行回顾性分析。结果 患者因水肿及尿色异常10个月，肾功能异常4个月就诊。曾在外院诊断为慢性肾功能不全(尿毒症期)，予腹膜透析及相关治疗后病情未见明显缓解。入院后经骨髓穿刺细胞学检查、淋巴结活组织病理检查(活检)、免疫组织化学染色及肾脏组织病理检查诊断为多中心浆细胞型Castleman病、慢性肾脏病Ⅳ期，予化疗及对症治疗后病情好转出院。随访8年余，病情未复发。结论 对急性肾功能损害者应积极寻找病因，伴淋巴结增大者要考虑到Castleman病的可能，及时行淋巴结活检，减少误诊误治。

Castleman病；巨淋巴结增生；误诊；尿毒症

Castleman病又称血管滤泡性淋巴组织增生病或巨大淋巴结增生病，为原因不明的反应性淋巴结病，由Castleman于1956年率先报道。我科近期收治以肾衰竭为首发表现的Castleman病1例，病初误诊为慢性肾功能不全(尿毒症期)，现报告如下。

1 病例资料

男，57岁。因水肿及尿色异常10个月，肾功能异常4个月入院。10个月前无明显诱因间断出现肉眼血尿,无膀胱刺激征，可自行缓解，同时出现眼睑及颜面部水肿，伴全身皮肤瘙痒及食欲缺乏，未在意亦未诊治。4个月前因反复水肿及肉眼血尿就诊于一三级甲等医院，查血肌酐710 μmol/L，血红蛋白50 g/L，诊断为慢性肾功能不全(尿毒症期)，予腹膜透析，但不排除多发性骨髓瘤可能，行3次骨髓穿刺细胞学检查均未能确诊，后患者肉眼血尿消失，水肿及皮肤瘙痒减轻，食欲好转出院。出院后规律行腹膜透析,每周皮下注射促红细胞生成素10000 U，同时予补充铁剂等对症治疗，4个月后查血红蛋白60 g/L，病情未见明显缓解，诉全身瘙痒明显，为进一步诊治到我院就诊，以肾衰竭并重度贫血收入我科。查体：体温36.9℃，脉搏96/min，呼吸18/min，血压136/82 mmHg。贫血貌，眼睑及颜面部无水肿，睑结膜苍白；双侧颈部、腋窝及腹股沟区可触及数枚花生粒大小的淋巴结，无压痛，边界清楚；心肺腹未见明显异常；双下肢无水肿。查血白细胞7.96×109/L，血红蛋白37 g/L，红细胞比积0.13，血小板461×109/L；白蛋白20 g/L，球蛋白64 g/L；肌酐225 μmol/L；血钙1.68 mmol/L；便隐血试验阴性；尿比重1.010，尿蛋白阴性，隐血(++++)，镜检红细胞(++++)/HP；尿蛋白定量1014 mg/24 h；血清及尿液免疫固定电泳均阴性。行骨髓穿刺细胞学检查示：骨髓增生活跃，粒、红、巨三系增生，粒系轻度病态造血，成熟红细胞呈缗钱样排列，浆细胞比例明显升高，双核浆细胞易见。行左侧颈部淋巴结活组织病理检查(活检)示：可见大量浆细胞浸润，细胞较小，胞质偏位，间质可见嗜酸性小圆球，滤泡内见嗜酸性物质沉积，偶见血管植入滤泡；免疫组织化学染色示：EMA、LCA及CD138均部分(+)，CD55(-)，ki-67<1%(+)。肾脏活检示：中度系膜增生性肾小球病变伴部分肾小球硬化；免疫荧光示：IgG、IgM、IgA、C3、C1q、HBsAg、HBcAg及Fib均(-)，刚果红染色(-)；免疫组织化学染色示：κ和λ均(+)。诊断为Castleman病(多中心浆细胞型)、慢性肾脏病Ⅳ期(中度系膜增生性肾小球病变伴部分肾小球硬化)。转至血液科行VP(长春新碱+泼尼松)化疗，肾功能稳定后停止腹膜透析，并拔除腹膜透析导管，定期应用腹膜透析液冲洗腹腔,病情好转出院。随访8年余，患者病情平稳，血肌酐波动在182～245 μmol/L。

2 讨论

Castleman病临床较少见，其病因及发病机制尚未明确，目前认为与人类疱疹病毒8型(HHV8)和人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、免疫调节异常、白细胞介素(IL)-6过度分泌等有关[1-3]。根据组织病理学特点分为透明血管型(hyaline vascular, HV)、浆细胞型(plasma cell, PC)和混合型[4]。根据病变累及范围分为局灶型(unicentric castleman disease, UCD)和多中心型(multicentric castleman disease, MCD)[5]。本例为多中心浆细胞型Castleman病。

Castleman病起病隐匿，进展缓慢，患者常无特异性临床表现，多以局部或全身多发无痛性肿物或淋巴结增大为主要表现。MCD临床表现存在较大差异[6]，贫血最为常见，但也可见于UCD，尤其是PC型，多数表现为铁剂治疗无效的慢性贫血[7-8]，仅5.2%的患者伴血小板减少[9]。国内报道副肿瘤性天疱疮(PNP)伴发的肿瘤以Castleman病为主[10-11]。该病累及肾脏较少见。刘宁等[12]检索到1984—2008年报道的Castleman病共737例，其中64例(8.7%)表现为肾损害。高然等[13]报道82例Castleman病，其中7例(8.5%)累及肾脏，临床表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征、急(慢)性肾功能衰竭等[14]。以肾损害为主要表现的Castleman病肾脏病理学表现具有多样性，包括血栓性微血管病、新月体性肾小球肾炎、肾淀粉样变、肾小球微小病变、慢性肾小管间质肾病及系膜增生样肾小球病变等。国外以肾淀粉样变为主，均为PC型及混合型[15]。王素霞等[16]分析10例Castleman病，结果显示以血栓性微血管病变较多见。本例肾脏病理学改变为中度系膜增生性肾小球病变伴部分肾小球硬化。

多发性骨髓瘤是一种浆细胞异常增生，导致单克隆免疫球蛋白或片段(M蛋白)异常分泌的恶性肿瘤，可累及全身各个系统，包括血液系统、骨骼系统和泌尿系统等[17-18]。本例以肾功能损害为首发表现，外院疑诊为多发性骨髓瘤，但行3次骨髓穿刺细胞学检查均未能明确诊断，后行淋巴结活检确诊为Castleman病(多中心浆细胞型)。两者鉴别诊断的要点是：多发性骨髓瘤骨髓浆细胞常>15%，且出现幼稚浆细胞(骨髓瘤细胞)，伴多发性骨质破坏和克隆性免疫球蛋白等特异性临床表现；Castleman病常合并水肿(肢体水肿、胸腔积液或腹腔积液)和多发性神经病变。该病还应注意与POEMS综合征相鉴别[19]。

Castleman病确诊主要依靠病理检查。UCD多表现为局部肿物，全身症状少见，以手术治疗为主，预后较好。MCD多以全身多处淋巴结及肝脾增大为主，常合并全身症状，以化疗为主，预后相对较差[13]。本例以肉眼血尿和肾功能衰竭为首发症状，病初无明显淋巴结增大，腹膜透析4个月后血肌酐逐渐下降，提示在慢性肾衰竭基础上存在急性加重因素。在治疗过程中发现患者在规律予促红细胞生成素及铁剂等治疗后，肾性贫血未见好转，反而加重，在排除消化道出血等原因后，考虑可能存在血液系统疾病，后发现多处淋巴结增大，行淋巴结活检最终确诊为Castleman病，通过化疗，贫血得到改善，肾功能稳定。提示临床遇及以急性肾功能损害为主，伴肾性贫血进行性加重和多处淋巴结增大的患者时，要考虑到Castleman病的可能，积极寻找病因，仔细查体，尽早行淋巴结活检，以早期诊断及治疗，减少误诊误治。

[1] Kaplan L D. Human herpesvirus-8: Kaposi sarcoma, multicentric Castleman disease, and primary effusion lymphoma[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2013,2013:103-108.

[2] 赖玉梅,李敏,刘翠苓,等.IL-6在Castleman病中的表达及其临床病理学意义分析[J].中华血液学杂志,2013,34(5):404-408.

[3] 贺兆斌,刘恩宇,姜华,等.腹膜后Castleman病1例[J].中华消化外科杂志,2008,7(6):468-469.

[4] Frizzera G. Castleman's disease and related disorders[J].Semin Diagn Pathol, 1988,5(4):346-364.

[5] Muzes G, Sipos F, Csomor J,etal. Multicentric Castleman's disease: a challenging diagnosis[J].Pathol Oncol Res, 2013,19(3):345-351.

[6] 张路,李剑.Castleman病发病机制研究进展[J].中国医学科学院学报,2016,38(1):118-121.

[7] Kawabata H, Kadowaki N, Nishikori M,etal. Clinical features and treatment of multicentric castleman's disease: a retrospective study of 21 Japanese patients at a single institute[J].J Clin Exp Hematop, 2013,53(1):69-77.

[8] 孙道萍,王莉,张闰,等.Castleman病合并贫血的临床分析[J].中国实验血液学杂志,2015,23(3):696-701.

[9] Dong Y, Wang M, Nong L,etal. Clinical and laboratory characterization of 114 cases of Castleman disease patients from a single centre: paraneoplastic pemphigus is an unfavourable prognostic factor[J].Br J Haematol, 2015,169(6):834-842.

[10]朱学骏,王京,陈喜雪,等.伴发副肿瘤性天疱疮的Castleman瘤-附10例报告[J].中华皮肤科杂志,2005,38(12):745-747.

[11]傅熙博,付庆才,华向东,等.Castleman病临床特征与诊疗分析[J].中华医学杂志,2014,94(38):3017-3019.

[12]刘宁,邱法波,李奉达.Castleman's病流行病学及临床特征[J].世界华人消化杂志,2008,16(30):3469-3473.

[13]高然,张蕊,曲艺,等.Castleman病82例临床特征分析[J].现代肿瘤医学,2013,21(8):1843-1845.

[14]袁博寒,王宇晖,余瑾,等.Castleman病合并肾损害3例[J].浙江实用医学,2014,19(4):294-296.

[15]Curioni S, D'Amico M, Quartagno R,etal. Castleman's disease with nephrotic syndrome, amyloidosis and autoimmune manifestations[J].Nephrol Dial Transplant, 2001,16(7):1475-1478.

[16]王素霞,邹古明,章友康,等.Castleman病肾损害的临床病理分析[J].中华肾脏病杂志,2009,25(8):585-590.

[17]Vincent Rajkumar S. Multiple myeloma: 2014 update on diagnosis, risk-stratification, and management[J].Am J Hematol, 2014,89(10):999-1009.

[18]马瑞霞,李作林,王彤,等.肾功能不全为首发临床表现多发性骨髓瘤的临床特征[J].中华肿瘤杂志,2016,38(7):552-555.

[19]杨磊,徐依成,于玲,等.POEMS综合征五例诊治剖析[J].临床误诊误治,2016,29(3):21-24.

Castleman Disease With Renal Failure as an Initial Symptom： a Case Report and Literature Review

LIAO Ying, WAN Qi-jun, HUANG Hao-gui
(Department of Nephrology, the Second People's Hospital of Shenzhen, Shenzhen, Guangdong 518035, China)

Objective To discuss clinical and pathological characteristics of Castleman disease with renal failure as an initial symptom. Methods Clinical data of one Castleman disease patient with renal failure as an initial symptom was retrospectively analyzed. Results The patient went to hospital because of edema and abnormal urine colour for 10 months and abnormal renal function for 4 months. The patient was diagnosed as having chronic kidney insufficiency (uremia period), and the symptom did not relieve after peritoneal dialysis and other related treatments. Multicentric Castleman disease and chronic kidney disease (stage Ⅳ) was confirmed by results of bone marrow biopsy cytological examination, lymph node biopsy pathologic examination, immunohistochemical staining and pathologic examination for kidney tissue after admission. Chemotherapy and symptomatic treatment were given, and the patient was discharged after condition had improved. With follow-up for more than 8 years, the patient had no recurrence. Conclusion Clinicians should actively find causes of patients with acute kidney injury, and consider the possibility of Castleman disease when patients have multiple lymph nodes enlargement. Lymph node biopsy should be performed early to avoid misdiagnosis and mistreatment.

Castleman disease; Giant lymph node hyperplasia; Misdiagnosis; Uremia

518035 广东 深圳，深圳市第二人民医院肾内科

万启军，E-mail:wanqijunsz@aliyun.com

R733.4

A

1002-3429(2017)06-0036-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.014

2017-03-10 修回时间：2017-04-12)