缪晓娟，邓 锐，范方毅，何光翠，苏 毅

·误诊研究：血液系疾病·

非典型急性白血病九例误漏诊临床分析

缪晓娟，邓 锐，范方毅，何光翠，苏 毅

目的 探讨非典型急性白血病(AL)的误漏诊原因，提高诊治水平。方法 对我院2008年1月—2016年5月收治的9例以非典型临床症状为首发表现的AL的临床资料进行回顾性分析。结果 本组误漏诊时间为(12.20±8.36)d，误诊为粒细胞缺乏症2例，败血症、血小板减少性紫癜、风湿热伴风湿性节炎各1例；漏诊4例，其中诊断为消化性溃疡伴荨麻疹2例，慢性胃炎伴荨麻疹、钩虫病伴继发性贫血各1例。所有患者均行骨髓穿刺细胞学检查，确诊为急性淋巴细胞白血病4例，急性嗜碱粒细胞白血病3例，急性粒细胞白血病2例。2例行骨髓移植治疗，7例行化疗及对症治疗，均病情好转出院。随访3年，病情平稳，未见复发。结论 遇及以不典型症状为首发表现的血液系统异常的患者时，要考虑到AL可能，及时行相关实验室检查，争取早诊断、早治疗，改善预后，降低误漏诊率。

白血病，髓样，急性；误诊；败血症；紫癜，血小板减少性

急性白血病(AL)是由于白细胞在骨髓和其他造血组织中恶性增生所致的一种血液系统疾病，病因及发病机制复杂，临床表现多样[1-3]，贫血、出血、感染、器官浸润和肝脾淋巴增大及在骨髓中发现大量原、幼淋巴细胞或非淋巴细胞等为其典型特征[4]。典型AL易诊断，出现不以血液系统症状为首发表现的非典型临床症状，尤其是血白细胞正常者，常误诊误治[5-11]。我院2008年1月—2016年5月收治72例AL，其中9例以非典型临床症状为首发表现，病初均误漏诊，误漏诊率为12.5%。现回顾性分析9例非典型AL的临床资料，探讨误漏诊原因，总结经验，提高诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男6例，女3例；年龄20～65(38.62±8.26)岁；病程3～40(20.36±3.58)d；合并慢性胆囊炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病各1例。所有患者均符合2007年世界卫生组织制定的AL的诊断标准[12]。

1.2 临床表现 ①症状及体征:表现为腹痛伴皮肤瘙痒3例，反复发热2例，发现右侧颈部圆形肿块、反复出现鼻及齿龈出血伴皮肤瘀斑、关节游走性疼痛伴反复发热及反复头晕伴乏力各1例；②实验室检查：均行血常规检查，血白细胞(1.25～14.6)×109/L，红细胞(1.8～5.6)×1012/L，血小板(10.6～62)×109/L，血红蛋白80～98 g/L，中性粒细胞0.10～0.58，淋巴细胞0.40～0.88；1例行血培养示阴性；1例行便常规检查示钩虫卵阳性；③影像学检查：1例行腹部B超检查示：肝脏未见明显异常，脾脏轻度增大；3例行胃镜检查，其中2例诊断为十二指肠球部溃疡，1例诊断为慢性胃炎。

1.3 误诊情况 本组误漏诊时间(12.20±8.36)d，误诊5例,其中误诊为粒细胞缺乏症2例，败血症、血小板减少性紫癜、风湿热伴风湿性关节炎各1例；漏诊4例，诊断为消化性溃疡伴荨麻疹2例，慢性胃炎伴荨麻疹、钩虫病伴继发性贫血各1例。

1.4 诊断及治疗 本组均行骨髓穿刺细胞学检查，结果显示：骨髓核细胞增生极度活跃，原始细胞0.048～0.080，早幼粒细胞0.16～0.42，见全片组织粒细胞及嗜碱粒细胞明显增生；1例见红系及巨核细胞明显减少。2例行外周血细胞检查均见幼稚淋巴细胞。4例确诊为急性淋巴细胞白血病(ALL)，予阿克拉霉素、阿糖胞苷等化疗和肾上腺皮质激素及对症治疗后病情好转出院；3例确诊为急性嗜碱粒细胞白血病，其中1例择期行骨髓移植治疗，2例予阿克拉霉素联合阿糖胞苷化疗及对症治疗，病情均好转；2例确诊为急性粒细胞白血病，其中1例行骨髓移植治疗，1例行长春新碱、柔红霉素联合环磷酰胺化疗及对症治疗，均病情好转出院。

1.5 随访 所有患者均随访3年，病情平稳，未见复发。

2 讨论

2.1 临床特点 白血病根据疾病进展情况可分为AL和慢性白血病，其中AL较多见[13]。AL以儿童及青少年高发，起病急骤，若不及时治疗，病程一般不超过6～8个月[14]，以ALL最为常见，其中急性粒细胞白血病为ALL最常见的类型[15-16]。AL常见的临床表现如下：①贫血：可能与骨髓造血障碍有关；②发热：主要由感染所致；③皮肤瘀斑、鼻及齿龈出血：较常见，严重时可遍布全身；④肝脾增大，胸骨下端可有按压、叩击样疼痛，眼眶周围可出现绿色瘤，淋巴结增大[17]。此外，ALL患者还可出现头痛、头昏、恶心、呕吐及视力模糊等症状[18-19]。

2.2 诊断 AL确诊主要依赖于血和骨髓穿刺细胞学检查，且不同类型的AL其原始细胞及幼稚细胞均>30%，可见白血病裂孔现象，而巨核细胞明显减少或消失[20]。本组发热、头晕及乏力较多见，少数患者出现皮肤瘀斑，实验室检查大多可见白细胞增多，血红蛋白及血小板减少。ALL确诊主要依据临床表现及实验室检查，且后者是诊断ALL的重要方法[21-22]：①可见正细胞、正色素性贫血，血涂片中易见红细胞，且网织红细胞比例降低，少数正常或轻度增加；白细胞可明显升高、正常或减少，可见原始及幼稚细胞；早期血小板可表现为正常或轻度减少，晚期则明显减少，且其功能亦发生改变；②骨髓穿刺细胞学检查为诊断ALL的重要依据[23]，多数骨髓增生活跃或极度活跃，少数抑制或减低。

2.3 误漏诊原因分析 ①临床对AL非典型临床表现及各分型细胞学特点缺乏了解，加之患者多以血液系统外症状为首发表现，掩盖了AL的临床特点，致误漏诊；②不重视血常规检查结果，且部分患者血常规检查未见明显异常，造成误漏诊；③首诊医生接诊时未对患者进行全面仔细的体格检查，未及时完善相关医技检查，遗漏重要信息，加上医师思维局限，欠缺对AL的警惕性致误漏诊。

2.4 防范措施 提示临床应加强对AL不典型症状的认识和了解，进行全面仔细的体格检查，详细询问病史，及时完善相关检查，综合分析结果，避免误诊误治。若遇及以不典型症状为首发表现的血液系统异常的患者时，要考虑到AL的可能，及时行相关实验室检查，争取早诊断、早治疗，改善预后，降低误漏诊率。

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Clinical Analysis of 9 Misdiagnosed or Missed Diagnosis Patients with Atypical Acute Leukemia

MIU Xiao-juan, DENG Rui, FAN Fang-yi, HE Guang-cui, SU Yi
(Department of Hematology, General Hospital of Chengdu Military Area Command, Chengdu 610038, China)

Objective To investigate causes of atypical acute leukemia (AL) in order to improve levels of diagnosis and treatment. Methods Clinical data of 9 AL patients having atypical symptoms as primary manifestation admitted during January 2008 and May 2016 was retrospectively analyzed. Results The misdiagnosed and missed diagnosis time of the 9 patients was (12.20±8.36)d. Among the 9 patients, 2 patients were misdiagnosed as having agranulocytosis; 1 patient was misdiagnosed as having sepsis; 1 patient was misdiagnosed as having thrombocytopenic purpura; 1 patient was misdiagnosed as having rheumatic fever associated by rheumatic arthritis; among 4 missed diagnosis patients, 2 patients were diagnosed as having peptic ulcer associated by urticaria; 1 patient was diagnosed as having chronic gastritis associated by urticaria; 1 patient was diagnosed as having hookworm disease associated by secondary anemia. All patients

bone marrow aspiration cytological examination, acute lymphoblastic leukemia was confirmed in 4 patients, acute basophilic leukemia was confirmed in 3 patients, and acute myeloblastic leukemia was confirmed in 2 patients. After diagnosis, 2 patients were treated with bone marrow transplantation, and 7 patients were treated with chemotherapy and symptomatic treatment, and then all patients were discharged after improving conditions. All patients had stable conditions without recrudescence during 3 years of follow-up. Conclusion Clinicians should consider the possible of Al for patients with atypical symptoms and abnormal hematological system as primary manifestation, and give related examinations early in order to decrease misdiagnosed and missed diagnosed rates by diagnosis and treatment early and prognosis improvement.

Leukemia, myeloid, acute; Misdiagnosis; Septicemia; Purpura, thrombocytopenic

四川省卫生厅课题(120565)

610038 成都,成都军区总医院血液科

范方毅，E-mail：294528684@qq.com

R733.7

A

1002-3429(2017)06-0012-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.005

2017-03-17 修回时间：2017-04-20)