李晓和 姚清深 周林荣 庞成

V-Y皮瓣修复术在超低位直肠癌保肛术吻合口瘘修补中的应用

李晓和 姚清深 周林荣 庞成

目的探讨V-Y皮瓣转移修复术在超低位直肠癌保肛术吻合口瘘修补术中的应用价值 。方法行超低位直肠癌保肛术(Parks或ISR)后吻合口瘘13例，均采用V-Y皮瓣转移修复治疗。结果13例患者均痊愈，术后瘘口缺损完全修复，肛门排便及控便功能改善，未再出现瘘或肛门狭窄。结论超低位直肠癌保肛术后吻合口瘘采用V-Y皮瓣转移修复术治疗，方法简单，利于缺损创面修复，在牢固修补瘘口的同时，提升肛门的排便及控便功能，术后不易出现吻合口狭窄。

V-Y皮瓣转移； 超低位直肠癌保肛术； 吻合口瘘

由于解剖位置的特殊性，吻合口瘘仍然是超低位直肠癌保肛根治术后(Parks或ISR)的常见并发症。超低位吻合血运不足，张力过大，术后吻合口瘘的总发生率为12.1%。吻合口瘘一旦发生，可造成腹腔及盆腔严重感染、吻合口狭窄，严重者可进一步导致直肠阴道瘘、直肠尿道瘘，甚至死亡，同时增加患者住院时间和费用，降低生活质量和远期存活率[1-2]。发生吻合口瘘后再次手术难以避免，除行保护性造口外，吻合口瘘的修补也很重要，微小瘘口可行直接缝合，但ISR由于吻合口在齿状线水平或齿状线以下，张力较大，出现的是较大的瘘口，直接缝合常常导致修补失败，瘘口再次裂开的几率很大。我们采用V-Y皮瓣转移修复吻合口瘘，取得了较好的临床效果。现报道如下。

对象与方法

一、对象

超低位直肠癌保肛术后吻合口瘘患者13 例，男6 例，女7例，年龄40～66 岁，平均年龄48.5岁，其中10例行Parks术式，3例行ISR术式，吻合口瘘裂开最小者为1.0 cm，最严重者为整圈缺血坏死后缺损。13例患者中有5例行根治术中已行保护性回肠末段造口，有8例未行保护性造口，出现瘘口1.5～4.0 cm，其中1例出现整圈缺血坏死、缺损，出现吻合口瘘后仍有4例不愿意接受保护性造口，仅行V-Y皮瓣转移修复。13例患者均无全身性感染症状，仅有局部轻度感染，2例出现骶前引流管引出粪性液，术中未行保护性造口的8例患者均出现排便困难、大便变细。较小瘘口者采用单个V-Y皮瓣，较大瘘口或吻合口环形缺血则采取双V-Y皮瓣或三个V-Y皮瓣转移修复。

二、方法

1.术前准备：有保护性造口的5例行早期修复手术，无保护性造口在严格抗感染、禁食、局部碘伏盐水冲洗、换药等处理，待局部炎症控制后再行皮瓣修复术，时间在发现吻合口瘘后1～3周不等。

2.手术方法及术后处理：均取俯卧折刀位(用胶布将臀部组织向两侧牵开)，先大量碘伏盐水冲洗干净术野，清除瘘口坏死组织、污染物，如有瘢痕形成则需一并切除瘢痕组织。在瘘口下端做一V形皮瓣切口，直至皮下脂肪组织，尖端向外，皮瓣宽度随瘘口缺损面积情况而定，但一般≤2 cm，较大瘘口或吻合口环形缺血则采取双V-Y皮瓣或三个V-Y皮瓣转移修复，一般采用对侧皮瓣，以保证最大的皮瓣血供及最小的皮肤瘢痕。潜行游离皮瓣四周，皮瓣中央底部需最大限度与皮下组织相连，以防血运障碍。然后将皮瓣向瘘口创面推移覆盖瘘口，用3-0保护微乔线将皮瓣宽口皮肤与瘘口缘直肠下端行全层间断缝合，V形皮瓣两侧缘行间断闭拢缝合，完成Y形成形，如缝合口张力过大，可在其外侧行弧形减张切口，术后切口放置肛管，外裹凡士林纱布。如有保护性造口术后早期给以进食，高蛋白饮食为主，促进伤口愈合，如未行保护性造口则需禁食1周，期间静脉高营养，1周后可逐渐给予营养餐，逐步过渡半流质。术后给予有效抗生素预防感染，伤口碘伏消毒2次/天，早期尽量不予坐浴以防伤口积液、伤口裂开。

3.疗效标准：痊愈，术后瘘口完全覆盖，瘘口消除，由于有皮瓣加固，肛门排便及控便功能良好，临床观察发现行皮瓣转移修复术者较未出现吻合口瘘者有更好的控便功能。

结 果

本组13例患者均取得痊愈，皮瓣修复术后平均住院时间10.5天，术后随访6～12个月，痊愈后排便畅通，排便时无肛门疼痛，肛门括约功能良好，排便次数1～4次/天不等，无肛门失禁，肛门指检食指能顺利通过肛管，无任何阻碍感。行保护性造口患者行造口关闭术后亦能达到以上效果。其中1例出现整圈缺血坏死、缺损者，由于该患者较瘦弱，肛周软组织欠丰富，我们采取双V-Y皮瓣，分别在截石位3点、9点方向行两个大口径V-Y皮瓣转移修复，疗效同样良好，术后至今已经18个月，每1～2天排成形便1次，自控能力良好，术后3个月内偶有大便失禁，此后再无失禁现象。

讨 论

超低位直肠癌的保肛手术策略是建立在肛管直肠解剖、直肠癌生物学特性和肛门括约肌功能生理学认识的基础之上。尽管超低位吻合提高了患者的保肛率，改善了患者的生活质量，但吻合口瘘是超低位直肠癌保肛手术后最为严重的并发症之一[3]，也是我们临床医师最惧怕的并发症。我们以往对于超低位吻合口瘘的处理往往是直接行回肠末端造口、瘘口缝合修补术，术后总是避免不了吻合口狭窄、局部僵硬，直肠功能下降，需要长时间的扩肛锻炼才能缓解，且长期遗留有排便不尽，排便困难，排便次数多等症状。我们采用V-Y皮瓣转移修复吻合口瘘的临床灵感来自肛门狭窄皮瓣修复的应用中，由于V-Y皮瓣本身柔软，组织厚，有类似于肛垫的作用，弥补了这一缺陷，故行皮瓣转移修复术后肛门功能较未行皮瓣修复者有更好的表现，特别是排便自控能力方面更是突出。

手术操作中要注意以下几点：(1)彻底清除炎性病灶。如为吻合器吻合则需将外露的吻合钉拔出，以免增加术后感染发生率，如有骶前脓肿者则需行脓液充分引流后再行皮瓣修复。(2)皮瓣大小的选择。选择皮瓣大小的原则是宁大勿小，以瘘口的横轴长度为等腰三角形的底边，V形皮瓣两切口为等腰三角形的两侧腰，这样的皮瓣可满足修复双面的要求，皮瓣两侧切口需切开深筋膜，暴露肌肉肌膜为宜，保证皮瓣更好的血运及移动性[4]。(3)缝合时将皮瓣全层缝合在直肠黏膜或内括约肌上，切记仅行黏膜缝合防止张力原因导致缝合撕裂或松脱，可先行皮瓣两侧边缝合，再行底边与直肠缝合，达到最小的张力效果。采用V-Y皮瓣容易成活，利于创面的修复，减少肛门的缺损，有效扩大肛门，术后不易复发[5]。本组13例患者均取得良好的效果，患者满意度高，在超低位吻合肛门功能保护中已属不错的表现。但缺乏足够的病例对照，仍需在日后的工作中多加实践和改进。

[1] McArdle CS，McMillan DC，Hole DJ.Impact of anastomotic leakageon long -term survival of patients undergoing curativereaection for colorectal eancer[J].Br J Surg，2005，92(9)：1150-1154.

[2] Law WL，Choi HK，Lee YM，et al.Anastomotic leakage is associated with poor long-term outcome in patients after curative colorectalresection for malignancy[J].J Gastrointest Surg，2007，11(1)：8-15.

[3] 楼征，张卫.超低位直肠癌手术的挑战与创新[J].中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(6)：480-481.

[4] 孙壮，宫爱民，倪志海.V-Y皮瓣治疗骶尾部藏毛窦49例[J].当代医学，2011，17(31)：75-76.

[5] 刘华清、龙圣仙，阳智慧.皮瓣转移术治疗肛门狭窄的疗效分析与进展性研究[J].中国肛肠病杂志，2014，34(1)：61-63.

TheEffectsofV-YSkinFlapTransplantationduringRadicalOperationofUltralowRectalCancerandPreservingAnus

LIXiaohe，YAOQingshen，ZHOULinrong，etal.

(DepartmentofSecondWardofGeneralSurgery，theRedCrossHospitalofYulin，Yulin537000，China)

ObjectiveTo investigate the effects of linea parts resection during radical operation of ultralow rectal cancer and preserving anus.MethodsThe clinical data of 13 cases dealt with V-Y Skin Flap Transplantation after radical operation of ultralow rectal cancer and preserving anus were analysed retrospectively.Result13 cases were cured.Their fistulas were restored completely，and anal functions were improved.All cases don't occur fistula or anal stenosis.Conclusionthere were many advantages that treating the fistula of radical operatios of ultralow rectal cancer and preserving anus with V-Y Skin flap transplantation，such as easier to operate it，more conducive to the resumption of wound healing and anal function，less anal stenosises after operation and so on.it is worth for application in clinical experience.

V-Y Skin Flap Transplantation； radical operation of ultralow rectal cancer and preserving anus； anastomotic fistula

2016-11-02)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.017

537000 广西玉林市红十字会医院普通外科二病区