林明飞 文钦夫

胰十二指肠切除术后晚期出血的原因及治疗

林明飞 文钦夫

目的探讨胰十二指肠切除术后晚期出血的影响因素及治疗策略。方法回顾性分析136例行胰十二指肠切除术的病人晚期出血的发生和治疗情况。结果136例病人，发生晚期出血19例，发生率为14.0%(19/136)；其中10例为重度出血，6例发生哨兵出血，5例死亡，病死率50%(5/10)。晚期出血病人的死亡原因主要是合并腹腔感染或并发多器官功能障碍(MODS)。结论胰十二指肠切除术后晚期出血的发生主要与假性动脉瘤、动脉破裂出血或胰腺残端出血有关，合并腹腔感染或并发MODS是导致病人死亡的主要原因；术前完善的准备、术中精细的操作和术后积极妥善的处理是预防和治疗胰十二指肠切除术后晚期出血的关键。

胰十二指肠切除术； 晚期出血； 胰瘘； 哨兵出血

胰十二指肠切除术后晚期出血的发生主要与假性动脉瘤、动脉破裂出血或胰腺残端出血有关，合并严重腹腔感染或并发多器官功能障碍(MODS)可能是导致病人死亡的主要原因。术前完善的准备、术中精细的操作和术后积极妥善的处理是预防和治疗胰十二指肠切除术后晚期出血的关键。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是目前治疗壶腹癌、胰头癌及胆总管下段癌的主要方法。医疗水平的进步使PD术后的死亡率明显下降，但术后B级胰瘘、腹腔内出血、胃肠道出血、腹腔内感染等并发症的发生率仍然较高，约30.0%～60.0%[1-2]。晚期出血发生突然，病情凶险，严重威胁着病人的生命。我们对本院近年来PD术后晚期出血的病例进行回顾性分析，探讨PD术后发生晚期出血的诊疗方法。

对象与方法

一、对象

2000年1月～2015年12月间施行胰十二指肠切除术病人136例，男94例，女42例，年龄38～75岁，平均年龄56.3岁；术后病理检查证实为壶腹癌74例，胰头癌19例，胆总管下端癌15例，其他癌15例，良性病变13例。

二、方法

1.手术方法：行标准PD术113例，保留幽门的PD术5例，扩大PD术18例。所有病例均进行了肝十二指肠韧带的骨骼化清扫。消化道重建均采用Child术式，胰消化道重建采用端端胰腺套入式空肠吻合或端侧胰腺空肠吻合，胰管内常规放置内支架。手术时间212～578分钟，平均291分钟。

2.诊断标准：根据国际胰腺外科学研究小组的标准，按出血时间划分，术后24小时内发生为早期出血，24小时后发生为晚期出血；根据出血量的不同分为轻度和重度出血。轻度出血是指轻微或中等量出血，血红蛋白下降<30 g/L，对病人的生命体征影响轻微，必要时仅需输注液体或浓缩红细胞≤3单位(1单位=200 ml全血红细胞)。重度出血是指术后出血量较大，血红蛋白下降≥30 g/L，对病人的生命体征影响明显，出现心率增快、血压降低和少尿等临床变化，须输注>3单位的浓缩红细胞或进行侵入性治疗。根据出血部位不同分为腔内出血(即消化道出血)和腔外出血(即腹腔内出血)，哨兵出血定义为发生在大量出血之前腹腔引流管或消化道的少量出血[3]。

结 果

1.出血情况：晚期出血19例，发生率为14.0%(19/136)，其中轻度出血9例，表现为腹腔引流管引流出血性液体，量较少，无出血征象；重度出血病人10例，表现为不同程度的腹痛、腹胀及出血，其中消化道出血2例，腹腔出血7例，1例兼有腹腔出血和消化道出血，合并B级胰瘘者4例。重度出血病人中6例发生哨兵出血，距离大量出血的时间间隔为4～47小时，平均(23.8±18.2)小时。

2.治疗及预后：19例晚期出血病人，其中9例轻度出血病人经补液、止血、输血等治疗后止血。重度出血病人除1例院外发病死亡外，9例病人接受输血和(或)介入或手术治疗，输注浓缩红细胞4.0～37.8U，平均(13.2±8.9)U。其中2例为消化道出血，胃镜检查提示胃体部多数浅表性溃疡，弥漫性出血，提示为应激性溃疡，经非手术治疗治愈；2例行选择性动脉造影，结果显示，1例为胃十二指肠动脉残端假性动脉瘤破裂出血，1例为肝固有动脉破裂出血，均给予栓塞止血，1例成功，另1例发生再出血后行开腹手术结扎止血成功；5例再次开腹手术，术中发现出血部位分别为胃十二指肠动脉出血2例，胰体残端出血1例，胃空肠吻合口出血2例，给予缝扎止血。

10例重度出血病人死亡5例，病死率为50%(5/10)，其中1例为院外发病死亡，其余4例均为腹腔内出血而再次开腹手术者，手术前均行选择性动脉造影，进行栓塞止血无效而行开腹手术，发生于再手术后2～10天。死亡原因为严重腹腔感染2例，再次手术后并发MODS2例。

讨 论

术后出血是PD术的严重并发症之一，其发生率为10.0%～13.0%，病死率33.0%～50.0%[4-7]。本组病人PD术后晚期出血发生率为14.0%，病死率为26.3%。根据出血时间将术后出血分为早期出血和晚期出血，但其分界仍存争议。Blanc等[8]将术后3天内发生的出血称为早期出血，8天后则为晚期出血； Nakahara等[9]主张以术后5天为界。国际胰腺外科研究小组将术后24小时作为早期出血和晚期出血的分界，其应用最为广泛[10]。术后早期出血多由于手术止血不确切或动脉结扎线滑脱所致，出血部位多位于吻合口。早期出血无论发生在消化道内或腹腔内，经积极妥善的处理，预后均较好，如胃十二指肠动脉出血术中常需应用porolene线妥当缝合血管断端。晚期出血常于病人处于恢复期时突然发生，是造成病人术后死亡的重要原因之一，出血的直接原因是假性动脉瘤或动脉破裂出血，或胰腺残端出血，可表现为腹腔出血、消化道出血或两者同时存在。本组病例中10例发生晚期重度出血，平均发生在术后8.2天。

晚期消化道出血多为应激性溃疡，还可能为胰瘘、胆瘘、感染腐蚀吻合口或周围血管，或动脉与消化道形成内瘘。应激性溃疡多发生于术后1周左右，对于应激性溃疡出血，多数可通过保守治疗或内镜下治疗止血。随着预防措施的不断进步，其发生率已明显下降。本组10例晚期重度出血病人中，2例经胃镜检查证实为应激性溃疡。H2受体抑制剂和质子泵抑制剂均可用于治疗应激性溃疡出血，应激性溃疡有时可能会反复出血，这种情况下可以考虑行开胸或胸腔镜下迷走神经干切断止血[11-12]。

晚期腹腔出血多为B级胰瘘、胆瘘、腹腔感染等消化腐蚀创面或血管而导致出血，还包括手术过程中的操作原因，如胃十二指肠动脉结扎切断过于靠近肝总动脉，结扎处可发生断裂或后期形成假性动脉瘤，继而破裂出血等[13-14]。一般认为，B级胰瘘、腹腔脓肿或感染是术后出血的危险因素。胰液不仅可直接侵蚀血管造成出血，同时也可引起腹腔内感染，感染可腐蚀血管导致创面出血。本组7例晚期腹腔出血中即有4例合并胰瘘。胰瘘合并严重出血，通常需要进行早期手术干预，对出血点或创面进行有效止血，同时认真处理胰瘘以防止再出血。精细的手术操作，确切的止血和通畅的引流在PD手术中至关重要[15-18]。目前，对晚期腹腔出血的治疗，有开腹手术与选择性动脉栓塞(transcatheter arterial embolization，TAE)两种方式，但两种方式的止血成功率、病死率、并发症发生率比较无明显差异[19-20]。TAE对于部分晚期腹腔出血有效，尤其是动脉出血[21-22]，但对于一些创面出血或小静脉出血则无效。本组7例晚期腹腔出血病人，2例行TAE，1例成功，另1例失败，转为开腹手术止血成功。由于这类病人腹腔内多存在各种瘘和感染，给再次手术带来很大困难。有学者认为，如果病人存在腹腔出血同时合并严重胰瘘，可考虑行残胰切除，但可能导致更高的并发症发生率和病死率，须谨慎选择。

本组病例中10例晚期重度出血，6例发生哨兵出血，发生率为60.0%，出现于大出血前1～6天，平均在大出血前3天出现。哨兵出血的出血量文献报道不一，一般不会引起严重的血液动力学紊乱，经非手术治疗多能控制，但应对策略不应局限在哨兵出血本身，而是哨兵出血的预测意义[23]。

PD后晚期出血的发生可能与假性动脉瘤、动脉破裂出血或胰腺残端出血有关，一般认为严重腹腔感染或并发MODS是导致病人死亡的主要原因。术前完善的准备、术中精细的操作和术后积极妥善的处理是预防和治疗PD后晚期出血的关键。

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Researchontheriskfactorsandmanagementofdelayedhemorrhageafterpancreatoduodenectomy

LINMingfei，WENQinfu.

(DepartmentofCardiothoracic&Thyroid&BreastSurgery,Wenchangpeople'sHospitalofHainanprovince，Hainan571300，China)

ObjectiveTo investigate the risk factors and management of delayed hemorrhage after pancreatoduodenectomy.MethodsA retrospective analysis of delayed hemorrhage after the pancreatoduodenectomy in 136 patients was performed.ResultsIn 136 patients，delayed hemorrhage occurred in 19 cases，and the incidence rate was 14.0%(19/136).10 cases was severe hemorrhage，and sentinel bleeding occurred in 6 cases，also 5 died due to the intra-abdominal infection and MODS.ConclusionDelayed hemorrhage after the pancreatoduodenectomy is closely related to pseudoaneurysm，bleeding due to arteriorrhexis，bleeding of the pancreas’ stump.Meanwhile abdominal infection and MODS may be the main reason of the patients’death.Pre-operative preparation，best operation skills and proper post-operation management are the key points to the prevention and treatment of delayed hemorrhage.

pancreatoduodenectomy； delayed hemorrhage； pancreatic leakage； sentinel bleeding

2017-04-08)

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.010

571300 海南省文昌市人民医院心胸甲乳外科