郑楷炼 金钢

胰十二指肠切除术动脉先行入路的评价与选择

郑楷炼 金钢

胰腺癌； 动脉先行； 手术入路

胰十二指肠切除术是腹部外科中风险高、难度大的手术之一，围手术期并发症发生率高，手术死亡率高，R0切除率低，术后生存时间短。为了进一步降低术中风险，提高R0切除率，改善患者的长期生存率，出现了以动脉先行入路、钩突先行技术等为代表的胰十二指肠切除术的改良路径，并获得一定程度的临床推广。本文系统介绍和分析目前临床上比较成熟的胰十二指肠切除术动脉先行入路的优缺点，并探讨手术入路个体化选择原则和本中心的经验。

胰十二指肠切除术的手术安全性与R0切除率

胰十二指肠切除术虽然在可切除性判断、清扫范围、重建方式等方面已逐渐定型，形成了一定的规范与共识，但手术安全性及R0切除率依然是根治性手术的核心问题，合理选择手术路径和手术策略是提高胰腺癌手术安全性及R0切除率的关键。因此，需要个体化综合考虑手术入路及切除范围。

一、手术安全性

目前认为，术前肿瘤可切除性判断主要依据术前影像学检查。胰腺薄层CT增强扫描被认为是目前胰腺癌可切除性判断的最佳手段，准确率达95.0%，术者可以对肿瘤大小、部位、与周围血管的毗邻关系及术中可能发生的风险有全面的了解[1]。胰腺癌的部位、大小及侵犯范围会严重影响胰十二指肠切除术的手术难度与手术安全性。例如，胰头钩突部较大肿瘤易将肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)、肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)向前方抬起，使钩突系膜离断困难，容易出现系膜根部重要分支血管的损伤，止血不当易引起主干受累，严重威胁手术安全。该处肿瘤容易通过周围淋巴系统以及神经丛早期侵袭肠系膜根部及周围血管，常规入路操作会相对困难，难以保证R0切除率，术后肿瘤局部复发率较高。而胰头颈部肿瘤容易侵犯胰后门静脉肠系膜上静脉(portal vein/superior mesenteric vein，PV/SMV)与脾静脉汇合处，常规入路离断胰颈时容易撕破肿瘤后方受累的PV/SMV与脾静脉汇合处，造成难以控制的大出血，在匆忙止血过程中容易导致胰颈切缘阳性率高。在考虑进行相应血管部分切除重建的过程中，应当优化分离及切除程序，尽可能缩短血管阻断时间，减少术中出血量。针对诸如上述复杂肿瘤，需要采用个性化的手术入路与分离技术组合，以保障术中安全，提高R0切除。

二、R0切除率

胰腺癌对周围器官、大血管以及邻近的淋巴、神经组织有较强的侵袭性，容易早期通过淋巴系统以及神经丛浸润侵袭肠系膜根部及周围血管，传统的分离路径在肠系膜根部淋巴结清扫方面存在一定的困难，术后局部残留以及肿瘤复发率高。有研究表明，对于生长在背胰的肿瘤，容易侵犯肝总动脉周围神经和淋巴组织，而腹胰的肿瘤则容易侵犯SMA[2]。因此，应根据肿瘤的生长特性选择合适的手术路径，提高R0切除率。对“真正的R0切除”的患者，术后5年生存率可达到50.0%[3]。此外，R0切除率高低与胰腺中心的规模，外科医生的技术及手术经验有关[4]。因此，术者应当充分认识肿瘤生物学特性，全面评估肿瘤的性质、部位、大小以及与周围血管的毗邻关系，选择合理的手术入路，以期提高胰腺癌手术的R0切除率，延长患者的术后生存时间。

胰十二指肠切除术动脉先行入路评价与选择

一、标准入路

大多数情况下，标准入路的胰十二指肠切除术一般采取先探查、再游离、之后切除的程序。具体来讲，进腹后探查无肿瘤远处脏器转移，横结肠系膜根部无肿瘤侵犯及固定，肿瘤直径<5 cm。游离胰头十二指肠，下腔静脉无肿瘤侵犯。切开部分胃结肠韧带，解剖出胰下缘SMV和SMA。切开肝十二指肠韧带，解剖和游离出肝总管、部分胆总管和肝动脉。切断胃十二指肠动脉，再解剖出胰上缘门静脉。手术能做到这几步，则一般认为能够手术切除。然后离断胃窦部或距幽门2～3 cm离断十二指肠，于PV左缘切断胰颈，将胰头钩突部拉向右侧，沿SMA小心离断钩突系膜，完成标本切除。良性、低度恶性、胰头肿瘤，较小的钩突部肿瘤等大多数适合标准入路的胰十二指肠切除术，一般不涉及扩大的淋巴结清扫或神经丛切除。由于标准入路是按照探查、游离、切除的经典顺序，遵循先易后难的原则，相对比较安全。但如遇肿瘤位置特殊、肿瘤较大、侵犯胰周血管、需行联合胰周神经丛切除等情况时，标准入路有其不足，需要改进手术入路，个体化考虑。

二、动脉先行入路

在标准的胰腺癌切除术中，如肿瘤部位特殊，直径>5 cm，胰周血管受侵或推移严重，需联合胰周淋巴结及神经丛廓清，SMA位置深在、显露困难等特殊情况，标准路径的解剖分离技术可能难以保障术中安全。 Pessaux等[5]率先提出了胰腺癌动脉先行后方路径(artery first approach)胰十二指肠切除术的概念，该技术的提出为胰腺癌手术入路提供了全新的方向。其基本原则是在解剖胰头区域前，先行于后方SMA根部解剖游离SMA干，包括动脉周围软组织与神经丛，既可大大提高腹膜后R0切除率，且可以对有动脉侵犯的病人在手术开始阶段即可准确判断可根治性，避免盲目的扩大手术。

目前，“动脉先行路径”包括以下几种不尽相同的技术入路：后方路径、右后方路径(钩突内侧路径)、左后方路径、前方路径、上方路径等，其基本原则均是将SMA作为判断切除是否可行首要标准，并在手术操作中尽早判断SMA受累情况，但各有其优势与不足[6-7]。

1.后方路径：Pessaux等[5]提出的后方路径，首先行扩大的Kocher切口，充分暴露腹主动脉，顺势游离十二指肠、右侧结肠、结肠右曲以及右侧的横结肠系膜，完全游离胰头部，在下腔静脉左侧缘与左肾静脉上缘的夹角中分离并悬吊SMA根部；清除此处的淋巴结组织，将SMV与胰头分离并悬吊，从其下后方分离出进入肠系膜的SMA节段，分离结扎胰十二指肠下动脉(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)，全程游离SMA，使其从根部至进入肠系膜的节段完全游离。在此过程中可以对肿瘤侵犯SMA的情况做充分的评估。若发现异位起源于SMA的右肝动脉，则对其进行保护与游离；此后再行常规的游离与切除。后方路径主要应用于肿瘤位于胰头颈部后方，或术前怀疑PV/SMV受累可能需要联合静脉切除的患者。其优势在于：(1)手术早期辨认肠系膜上动脉，并判断动脉侵犯情况；尽早发现变异的右肝动脉，并对其进行有效保护；(2)对胰腺后方淋巴结的清扫更加方便；(3)进一步判断PV-SMV受侵情况并进行整块切除。但在胰头肿瘤合并周围炎症反应较重的病例中，后方路径的操作会比较困难。

2.右后方路径(钩突内侧路径)：右后方路径(钩突内侧路径)由Shukla等[6]在2007年最早报道，主要是通过分离屈氏韧带，在保持系膜完整的情况下将近段空肠通过肠系膜血管的右下方移向结肠上方。这种方法可以使胰腺钩突与空肠系膜处于同一水平，使得对肠系膜上动静脉的暴露和分离更加容易。尽管这种术式并没有特别强调首先定位并分离SMA，但在操作中确实可以达到早期分离SMA的目的。右后方路径(钩突内侧路径)对SMA，腹膜后及动脉周围组织的暴露效果很好，并且因为分离是从血管远端开始，操作过程可以保证精准安全。右后方路径(钩突内侧路径)在处理起源于胰头上方，直径较大的肿瘤时作用较好。右后方路径的优势在于钩突部位对SMA的侵犯可以在早期被发现；早期对IPDA进行结扎，减少术中出血。但对肝动脉的分离较晚，若患者存在变异的肝动脉，操作会相对困难，容易出现误伤。

3.左后方路径：左后方路径由Kurosaki等[7]在2011年最先报道。在空肠第一、第二动脉起始部将SMA进行分离暴露，进一步牵拉空肠近段使SMA逆时针旋转，分离从SMA后方发出的IPDA。这一操作可以完成对SMA右方及后方的清扫。这一路径可以在不分离十二指肠和结肠的情况下，对SMA周围是否受到侵犯等情况作出评估，这在治疗胰腺钩突部及胰腺后方的肿瘤中尤其重要。并在充分游离SMA的同时早期辨认可能变异的右肝动脉。与后方路径比较，左后方路径可以完成SMA各个方向的骨骼化。这一方法对动脉周围的清扫更加彻底，但术后腹泻的风险也相应增加。如果病人术后出现顽固性腹泻，可以口服复方苯乙哌啶或易蒙停控制症状，多数可以获得较好治疗效果。一般情况下，如果能够保留SMA左侧神经丛组织，术后顽固性腹泻的发生率并不高[7]。

4.前方路径：前方路径，也称结肠上路径，由Hirota等[8]在2010年首次报道。首先分离胃结肠韧带，并牵拉胃底暴露胰颈部分离胰腺下缘，判断可切除性，分离胰颈部，暴露PV/SMV，之后在胰颈部上缘分离悬吊腹腔干与肝总动脉，暴露后腹膜的胰周神经从及淋巴组织并做清扫。之后进行“反Kocher切口”操作，从右侧游离十二指肠全段及胰头部。这一路径同样可以手术早期评估SMA受累情况，尤其适合于胰头部位置靠下的肿瘤。前方路径的一项主要优势是不接触肿瘤组织，通过整块游离十二指肠和胰头部，首先处理周围血管，最后处理肿瘤组织。

5.上方路径：首先解剖肝十二指肠韧带并从右向左侧整块清除淋巴结以暴露肝总动脉及胃十二指肠动脉。从胰腺上缘向下分离直至暴露腹腔干根部，之后提拉胰腺尾部，并继续沿腹腔干清扫神经及淋巴组织，经过腹主动脉直至SMA根部。这种方法同样可以暴露SMA根部，虽然在一些SMA位置较低的患者中操作难度较大，但在怀疑有肝总动脉侵犯的病例中，其暴露效果更好。对于起源于背胰的“交界性可切除的”肿瘤，由于其更容易清扫肝总动脉受侵周围神经淋巴组织[2]。对于怀疑有肝总动脉侵犯的病例中，上方路径暴露效果更好及完成R0切除更有优势。

动脉先行路径作为对传统路径胰十二指肠切除术的一次改良与补充，与传统路径胰十二指肠切除术相比，其存在以下优势：(1)将SMA受侵情况作为胰腺肿瘤是否切除性的首要因素，而非静脉；(2)方便术中早期辨认出起源于SMA的变异右肝动脉并进行有效保护[9]；(3)可以更好地对系膜根部进行廓清，提高切缘R0切除率[10]；(4)可以增加静脉切除的安全性，早期解剖出SMA，使得肿瘤仅仅附着于静脉，PV/SMV的阻断在切除时候可以更加快速简单[11]。

目前，有非随机性的回顾性对照研究表明，与常规入路胰十二指肠切除术比较，动脉先行入路胰十二指肠切除术并不增加手术并发症发生率，且局部复发率低，术后生存时间长，但动脉先行技术难度高，需要较高的血管外科技术基础，学习曲线较长。

胰十二指肠切除术入路的个体化选择原则

传统入路胰十二指肠切除术仍是我们日常手术的基础与标准。对于较大的胰腺外科中心和具有丰富胰腺外科手术经验的术者而言，为达到有效提高R0切除率、提高复杂胰头部肿瘤的切除率、降低术中风险和术后并发症发生率的目的，需要熟练掌握各种不同入路技术，包括动脉先行入路，钩突先行入路，无接触技术入路，胰头区动脉血流先行离断入路及横结肠系膜下方入路。总体原则是根据患者的一般状况、体型、肿瘤部位、胰周血管受累情况、术者经验等个体化情况选择手术入路，以确保手术安全性。如钩突部肿瘤侵及SMV/SMA，可以考虑动脉先行结合横结肠系膜下方入路，自横结肠系膜根部起始分别游离出SMA与SMV，判断肿瘤的可切除性，之后自横结肠系膜血管弓外离断结肠中动脉、静脉，切胆囊、离断胆管，切断胰颈部；如肿瘤明显侵犯SMV与PV，应结合钩突先行入路尽量缩短血流阻断时间，沿已分离的SMA全周向根部分离，直至SMA根部，至此离断钩突系膜。全周游离SMV与PV，以有效控制可能发生的血管破裂出血，再行部分血管切除重建。其优点在于动脉先行入路游离SMA、结合钩突先行入路离断钩突系膜，使血管切除重建变得更加简单安全，既避免了分离的盲目性，又提高了手术安全性与根治性。

随着精准切除概念的提出，外科医生更加重视对临床解剖和组织胚胎学的认识，手术进入到 “膜的解剖”境界，为传统的胰十二指肠切除术注入了更多的新技术和优化的路径，使更多可能切除及部分不能切除的肿瘤变成了可切除。动脉先行入路胰十二指肠切除术安全、可行，可作为标准胰十二指肠切除术的一种改良和补充。为了改善胰腺癌远期疗效，单纯依靠手术切除远远不够，应重视多学科共同参与，为每位病人提供最适合的手术方式与治疗方法。

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2017-08-29)

(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.002

上海市科委领先医学引导项目(14411193800)

200433 上海，第二军医大学附属长海医院胰腺肝胆外科

金钢，Email：jingang@sohu.com