徐梅++韩强

【摘要】目的 研究和分析对心脏瓣膜置换术后应用华法林抗凝治疗患者采取药学监护措施对其生存质量的具体影响。方法 选取2015年1～10月在我院进行心脏瓣膜置换术的患者52例，对其采取了药学监护措施，如用药教育和监测不良反应等，比较进行药学监护前后患者生存质量的变化情况。结果 所有接受心脏瓣膜置换术的患者在药学监护后的抗凝知识评分显著提升，且自我管理能力评分和生存质量评分也大幅度提高，出血14例，而血栓栓塞3例。结论 对应用华法林进行抗凝治疗的心脏瓣膜置换术患者进行药学监护能提高患者用药常识，依从性提高，患者的生存质量得到提升。

【关键词】药学监护；心脏瓣膜置换术；华法林；生存质量

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.25..02

心脏瓣膜疾病是引起患者心衰和心源性猝死的重要原因，是一种多发病。而心脏瓣膜置换术是治疗心脏瓣膜疾病的重要手段，在术后患者需要进行抗凝治疗，临床上常用的抗凝药物为华法林，该药物的使用对剂量有很严格的要求，针对个体的差异用量也有较大的差别，华法林使用不当会导致严重的并发症，因此对患者在使用华法林期间进行国际标准化比值和凝血酶原时间监测，根据监测数据来准确的进行剂量调整[1]。但是因为患者对抗凝治疗不够了解，导致抗凝治疗的依从性比较差，效果不佳，患者的生存质量较低，且深受并发症的影响。研究发现[2-3]，通过用药指导和健康教育为主的药学监护能提高华法林应用的安全性，减少抗凝治疗并发症的发生率，减少出血事件的发生。本文为了研究药学监护在使用华法林抗凝治疗中的影响效果，本文作者选取了行心脏瓣膜置换术患者52例作为研究对象，对药学监护的作用深入研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1～10月我院收治的行心脏瓣膜置换术患者52例作为研究对象，其中男18例，女34例；年龄23.6～79.5岁，平均年龄（41.72±3.43）岁。二尖瓣置换35例，二尖瓣和主动脉瓣置换例10例，主动脉置换7例。

1.2 方法

1.2.1 健康教育

先告知患者和家属在心脏瓣膜置换术后进行抗凝治疗的作用和积极意义，以及在抗凝治疗过程中可能出现的并发症，如出血、血栓栓塞等，让患者了解出现并发症的原因，尽可能地配合抗凝治疗。要让患者了解其他药物和食物对华法林抗凝治疗的影响。如食用银杏、洋葱等能加强抗凝作用，会导致出血风险，而扁豆和海藻等食物又会削弱抗凝效果，少量摄入这些食物的影响不大。除此以外，一些药物对华法林抗凝作用也有增减效果，如避孕药、阿司匹林等，所以存在其他疾病，在用药时要咨询医生。

1.2.2 不良反应监测

（1）观察是否有出血症状以及出血的严重程度，出血后立即采取措施，检查是否为出血性疾病或是抗凝治疗所致，如为抗凝所致需对华法林的用量进行调整。（2）血栓栓塞：如果有头晕、眼发黑或者视力突然模糊、发凉、肢体疼痛等症状，要考虑出现血栓栓塞的可能性，要立即治疗。

1.2.3 INR监测，确定用药方案

在患者行心脏瓣膜置换手术的第3天，华法林初始剂量2.5 mg，INR为1.8～2.5。在用药之前要检测INR值，用药后第4天检测INR，当INR<1.5，华法林+0.5 mg·d-1，INR>1.5则暂时不用追加剂量，若第7天INR和基础水平比没有较大差别，追加1 mg·d-1。再根据IRN值来确定下次用量，在术后第1周检测INR 3次，第2周直至第4周1次，当INR检测值稳定后每4周检测1次。

1.3 评价指标

对患者抗凝知识的掌握程度进行评价：如抗凝目的、意义、并发症和并发症影响因素、疗效影响因素、注意事项等。自我管理能力评价：了解患者在药学监护前后服药、出血、INR监测等情况。总共准备12道试题，正確得1分，错误和不答0分，部分正确得0.5分，评分>6.5分说明患者依从性较好。对患者药学监护前后的生存质量进行评价，包括患者精神、睡眠、心理和劳动能力。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.6统计学软件对数据进行分析，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 药学监护前后患者生活质量水平比较

52例进行药学监护前，其4项生活质量指标评分和监护后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 药学监护前后患者生活质量评分对比（x±s）

时间 n 精神状态 睡眠质量 心理状态 劳动能力

药学监护前

药学监护后

t

p 52

52

-

- 3.01±0.23

4.82±0.31

33.813

0.000 2.98±0.13

4.95±0.29

44.70

0.000 2.87±0.17

4.90±0.02

85.519

0.000 2.10±0.16

4.81±0.04

118.491

0.000

2.2 用药教育前后患者抗凝知识评分、自我管理能力评分对比

在对患者进行用药教育后，其抗凝知识与自我管理能力评分均显著提高，与教育前比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 教育前后两项评分对比（x±s）

时间 n 抗凝知识评分 自我管理能力评分

用药教育前

用药教育后

t

p 52

52

-

- 4.79±0.51

10.24±0.39

61.213

0.000 4.13±1.24

10.57±0.21

36.925

0.000

2.3 不良事件发生情况

2.3.1 出血事件

本次出血患者共14例（15次），出血时INR为1.3～3.5，皮肤淤斑有8次，牙龈和结膜出血7次。出血患者在服药后缓解或症状消失，没有出现死亡病例。在12～50岁患者中，出血例数2例，50～60歲患者中出血例数为5例，在>60岁患者中出血7例，经统计学分析，出血事件发生率随着患者年龄上升。

2.3.2 血栓栓塞事件

出现血栓栓塞事件有3例，分别为肺栓塞和脑栓塞，事件发生时患者INR为0.8、0.7、0.9，INR均<1。

3 讨 论

患者在心脏瓣膜置换术后进行抗凝治疗时依从性较为关键，对抗凝药物的使用安全性有影响。52例术后接受华法林抗凝治疗的患者在进行药学监护的健康教育后，对抗凝用药知识的掌握度大幅度提升，抗凝知识评分高于进行用药教育之前，说明患者对抗凝药物治疗的依从性在逐渐提高。经药学监护后，患者进行自我检查的例数增加，且乐意接受INR检测，在经用药健康教育后患者的PT和INR值都在可控范围内[4]。分析可知，导致患者依从性较差的原因可能就是患者对INR长期监测比较不耐烦或者认为没必要，在INR检查时比较不配合医生，导致检测结果有误或者未定时进行INR检测。长期服用华法林治疗的患者，其饮食变化和服用其他药物都可能引起华法林药效的改变，引起抗凝活性的增加或削弱。同样INR的检测准确性对抗凝治疗来说至关重要，因为INR指标的检测错误可能直接引起华法林用量的错误。INR错误的来自两方面，一方面是在血清采集后检测时间延误导致的，采血后最好在2 h内进行检测，另一方面就是在实验室检测时因其他因素导致的检测结果错误。华法林用量偏差较大导致的直接结果就是不良反应的发生，如出血和血栓栓塞，其中出血是比较常出现的并发症，并且出血并发症的发生率会随着患者年龄的增长而上升。经本次研究，我们还知道进行药学监护还能提高患者的生活质量，使患者心理、睡眠和劳动能力及精神状态更好的恢复，较药学监护前水平有明显的提升。说明，对心脏瓣膜置换术后进行抗凝治疗患者进行药学监护很有重大意义。

参考文献

[1] 周 玲，包健安.心脏瓣膜置换术后华法林抗凝治疗药学监护[J].医药导报，2014，13（17）：960-962.

[2] 张 丽，刘 俊.临床药师参与1例心脏瓣膜置换术后合并肝功能异常患者华法林个体化抗凝治疗[J].中国医院用药评价与分析，2015，23（27）：987-989.

[3] 刘 俊.心脏瓣膜置换术后的抗凝用药指导和健康教育[J].中国执业药师，2014，24（29）：45-48.

[4] 杨明月，苗 苗，刘 俊，等.临床药师参与1例心脏瓣膜置换术后伴肾功能减退患者个体化治疗[J].中国医院用药评价与分析，2015，02（09）：1262-1264.

本文编辑：鲁守琴