唐涛 丁长青 孙祖杰 张朝 吴海江

221000江苏省丰县人民医院1

221009江苏省徐州市中心医院介入科2

三维适型放疗联合支气管动脉灌注栓塞治疗Ⅲ期非小细胞肺癌64例的疗效分析

唐涛1丁长青1孙祖杰1张朝1吴海江2

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目的：探讨三维适形放疗联合支气管动脉灌注治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的意义。方法：收治Ⅲ期非小细胞肺癌患者64例，根据治疗方法分为两组。单纯放疗组给予三维适形放疗，联合治疗组给予三维适形放疗联合支气管动脉灌注，比较两组疗效及不良反应发生率。结果：联合治疗组治疗后局部控制率及近期疗效优于单纯放疗组(P＜0.05)。联合治疗组6个月、1年、2年、3年生存率明显高于单纯放疗组(P＜0.05)。结论：三维适形放疗联合支气管动脉灌注治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的疗效优于三维适形放疗。

非小细胞肺癌；三维适形放疗；支气管动脉灌注

肺癌目前居我国居民肿瘤死亡原因的首位。临床上肺癌确诊时多已属于中晚期，失去了手术机会。本研究采用三维适形放疗联合支气管动脉灌注治疗Ⅲ期非小细胞肺癌，疗效显著，现报告如下。

资料与方法

2010年1月-2013年12月收治病理或细胞学证实的初治Ⅲ期非小细胞肺癌患者64例，男44例，女20例；年龄43～71岁，中位年龄62岁。按国际抗癌联盟(UICC)1997年TNM分期标准，结合胸部CT、腹部B超、脑部CT、骨ECT及PETCT等检查结果进行分期，Ⅲa期26例，Ⅲb期38例。所有患者无放疗及介入治疗禁忌证；卡氏评分Ⅰ＞70分。根据治疗方法将患者分为单纯放疗组和联合治疗组。两组临床资料，见表1。

治疗方法：①单纯放疗组给予三维适形放疗，具体方法如下：选择直线加速器6MV X线三维适形放疗，采用真空垫固定体位，模拟CT定位扫描后，靶区勾画包括肺原发病灶、纵隔阳性淋巴结及不同肺叶内孤立癌结节为肿瘤靶区(GTV)，计划靶区(PTV)以 GTV外扩5～10 mm。放疗第1周常规分割，照射野处方剂量1.8～2.0 Gy/次，5次/周，第2周开始改为大分割，单次剂量4.0～6.0 Gy/次，3次/周，总量44～52 Gy，3.5～4.5周完成。各靶区的三维适形放疗采用维纳斯系统进行放疗计划设计，给予3～5个共面或非共面射野。计划评估中100%处方剂量包括GTV，95%处方剂量包括90%～100%PRV。放射治疗过程中密切观察肿瘤变化，如肿瘤病灶明显变小，及时缩野，调整放疗计划，以减轻放疗反应。②联合治疗组在对照组基础上给予支气管动脉灌注栓塞治疗，具体方法如下：排除介入禁忌证后，采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉，将5F Cobra导管选择至患侧支气管动脉，选用碘海醇造影剂，行支气管动脉造影，将导管超选至肿瘤供血动脉主干内，在生理盐水稀释下依次灌注表阿霉素30 mg、氟脲嘧啶750 mg、顺铂40 mg。灌注结束后，将导管进一步超选肿块分支血管，经造影证实无脊髓供血，用顺铂和超液化碘油乳剂5～10 mL栓塞供血动脉，在透视监控下缓慢注入进行栓塞，致对比剂滞留，超液化碘油在肿瘤内明显沉积，停止栓塞，栓塞完毕后造影，无病变血管显影，栓塞成功。间隔21～28 d介入治疗1次，以2～3次作为1个疗程。灌注栓塞后将导管拔出，压迫止血15～30 min，确认止血后进行加压包扎，包扎时间6 h，术后平卧休息24 h。给予利尿、水化、止吐、止疼等药物治疗，以缓解不良反应，减轻患者痛苦。联合治疗组患者均先行介入治疗，2～5 d后给予适形放疗，每次介入治疗间隔时间21～28 d，58例给予3次介入治疗，6例给予2次介入治疗。

疗效评定：治疗结束后以3～6个月作为疗效判定期限，开始评价疗效，主要依靠影像学检查，按照世界卫生组织(WHO)实体瘤评价标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)。不良反应按WHO不良反应评定标准，分为0～Ⅳ度。治疗的有效率(RR)以(CR+PR)例数/总例数×100%计算。12个月后的疗效以局部控制率计算，其中肿瘤消失、缩小、无变化为局部控制，局部控制率(DCR)=(CR＋PR＋SD)例数/总例数×100%，进展或死亡为失控。

统计学方法：所有数据采用SPSS 13.0进行统计学分析，采用Kaplan Meirer法计算生存率，用直接法计算局部控制率。随访时间是从治疗结束到最后随访时患者生存或死亡的时间，生存率和局部控制率从治疗开始日起计算。P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 两组患者基本临床资料[n(%)]

表2 两组近期疗效对比[n(%)]

表3 两组生存情况对比[n(%)]

结果

两组近期疗效比较：两组均顺利完成治疗。随访从患者治疗开始，单纯放疗组患者失访1例，其余患者随访至2016年12月，随访率98.4%。联合治疗组治疗后局部控制率及近期疗效优于单纯放疗组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组远期疗效比较：单纯放疗组随访24例患者，失访1例。联合治疗组39例患者随访全部完成。中位随访时间17.5个月。单纯放疗组中位生存时间14.6个月，联合治疗组中位生存时间21.3个月。联合治疗组6个月、1年、2年、3年生存率明显高于单纯放疗组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

两组并发症及不良反应：三维适形放疗过程中，放射损伤主要表现为纳差、胸痛、咳嗽、咳痰、胸闷憋喘、活动加重等，影像学检查提示为肺靶区及周围组织纤维化及炎性渗出。支气管动脉化疗栓塞治疗的不良反应主要为恶心、呕吐、胸痛、穿刺处出血感染及骨髓抑制。治疗过程中定期复查血细胞分析，单纯放疗组无明显血液学变化，联合治疗组白细胞计数稍低于正常值3例，未进行特殊处理。单纯放疗组出现食欲差1例，联合治疗组出现食欲差4例，给予口服胃动力药治疗后逐渐好转。治疗结束后3～6个月，单纯放疗组出现不同程度的放射性肺损伤2例，联合治疗组出现放射性肺损伤5例，主要出现咳嗽、咳痰、胸闷憋喘、活动加重，均未发生严重放射性肺炎、食管炎，通过抗生素、皮质激素、维生素治疗后好转。两组患者治疗不良反应总发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨论

肺癌目前居我国居民肿瘤死亡原因的首位，其发病率呈现升高的趋势[1]。肺癌中80%～85%是非小细胞肺癌[2]。Ⅲ期非小细胞肺癌已是肿瘤中晚期，基本失去进行手术的机会，单独的放疗或化疗的疗效均不理想[3，4]。Ⅲ期非小细胞肺癌的治疗仍然是一个临床难题，患者中位生存期8～10个月，5年生存率仅2.0%～7.0%，治疗失败的主要原因为原发灶未控和远处转移[5]。临床上对于这类患者最常用的传统治疗方法为放射治疗或化疗，治疗效果均欠佳[6-8]。近几年多采用放化疗联合治疗Ⅲ期非小细胞肺癌，降低了复发率和转移率[9，10]，并提高了生存率。

本研究64例患者全部采用三维适型放疗，其中39例患者联合支气管动脉灌注栓塞治疗为联合治疗组，未给予支气管动脉灌注栓塞治疗为单纯放疗组；联合治疗组治疗后局部控制率及近期疗效优于单纯放疗组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；单纯放疗组NC 33.3%、PD 20.8%；联合治疗组NC 17.9%、PD 15.3%；单纯放疗组治疗的有效率和局部控制率明显低于联合治疗组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。这表明三维适形放疗联合支气管动脉灌注化疗栓塞方法优于单纯的放疗。

支气管动脉灌注化疗栓塞所用药物氟脲嘧啶、顺铂对放疗有增敏效果，利用介入化疗靶动脉的选择性和药物作用的首过效应，小剂量化疗药物在肿瘤靶器官内达到有效浓度。研究表明，动脉灌注时肿瘤局部的药物浓度较静脉给药高2～6倍，而局部药物浓度增加1倍，其杀灭肿瘤细胞量可增加10倍，两者呈对数关系增加[12，13]。并且栓塞药物在肿瘤病灶中可以存留较长时间，肿瘤供血动脉闭塞从而使肿瘤组织缺血坏死，和三维适形放疗起到协同配合的治疗作用。本研究发现，联合治疗组6个月、1年、2年、3年生存率均高于单纯放疗组。尤其是2年后生存率优势更为显著，联合治疗组中位生存时间比单纯放疗组延长近1倍。因此联合治疗组远期疗效获益较大。

放疗在局部晚期非小细胞肺癌治疗中占据不可替代的地位，尽管现代放疗技术不断发展、设备不断更新，但放射性肺损伤仍是胸部放疗最常见的并发症[13]，其发生率随着放疗剂量和体积的增加而升高。放射性肺损伤仍是最应该预防的不良反应，单纯放疗组和联合治疗组均出现放射性肺炎，联合治疗组比例稍高，考虑为介入灌注化疗药物叠加所致，经应用抗生素、激素对症治疗后均得到控制，未进一步发展。

总之，Ⅲ期非小细胞肺癌采用三维适形放疗联合支气管动脉灌注治疗的临床效果明显优于单纯三维适形放疗或单纯支气管动脉灌注化疗栓塞治疗，肿瘤的局部控制率、生存率均显著提高，生存时间均明显延长，不良反应在可以接受范围，值得临床上进一步推广。

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Curative effect analysis of three-dimensional conformal radiotherapy combined with bronchial arterial infusion embolization in the treatment of 64 cases of patients with stageⅢnon-small cell lung cancer

Tang Tao1,Ding Changqing1,Sun Zujie1,Zhang Zhao1,Wu Haijiang2
The People's Hospital of Feng County,Jiangsu Province2210001
Department of Invasive Technology,the Central Hospital of Xuzhou City,Jiangsu Province2210092
Fund project Project supported by Xuzhou No.1 medical youth reserve talents training project(Xu science education No.3, 2014)

Objective:To investigate the significance of three-dimensional conformal radiotherapy combined with bronchial arterial infusion embolization in the treatment of stageⅢnon-small cell lung cancer.Methods:64 cases of patients with stageⅢnon-small cell lung cancer were divided into two groups according to the treatment methods.The simple radiotherapy group was given three-dimensional conformal radiotherapy.The combined therapy group was given three-dimensional conformal radiotherapy combined with bronchial arterial infusion.The curative effect and incidence of adverse reaction in the two groups were compared.Results:The local control rate and short-term effect of the combined therapy group were better than those of the simple radiotherapy group(P＜0.05).The survival rate of the combined therapy group at 6 months,1 year,2 years and 3 years were significantly higher than those of the simple radiotherapy group(P＜0.05).Conclusion:Three-dimensional conformal radiotherapy combined with bronchial artery infusion in the treatment of stageⅢnon-small cell lung cancer had better curative effect than that of three-dimensional conformal radiotherapy.

Non-small cell lung cancer;Three-dimensional conformal radiotherapy;Bronchial artery infusion

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.2.20

徐州市第一期医学青年后备人才培养工程资助(徐位科教2014年3号)