程君 胡蓉

200940上海市第一人民医院宝山分院药剂科

AECOPD患者使用糖皮质激素引起血象升高1例病例分析

程君 胡蓉

200940上海市第一人民医院宝山分院药剂科

本文分析1例AECOPD患者使用糖皮质激素引起血象升高的情况，患者应用糖皮质激素治疗后血象升高，减少甲强龙剂量，白细胞降低。糖皮质激素可引起血象升高，临床药师应分析药物引起的不良反应，指导后续治疗。

糖皮质激素；慢性阻塞性肺疾病；血象

目前临床上主要采用抗生素、糖皮质激素等药物治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)患者。研究发现糖皮质激素可促进患者的肺功能快速恢复，减少临床症状，但糖皮质激素治疗过程中仍会出现一定的不良反应[1]。本研究分析糖皮质激素治疗1例AECOPD患者所引起血象升高情况，以提供用药监护及指导。

病历资料

2016年9月28日收治AECOPD患者1例，女，年龄74岁，汉族，身高165 cm，体重50 kg。患者20年前无明显诱因出现咳嗽伴咳痰，近10年间断性出现胸闷、气喘不适。此后每遇受凉、季节变化上述症状反复发作，每年持续3个月，经抗感染等治疗后症状均可缓解。曾在外院诊断为COPD，反复住院治疗。1年前由当地医院诊断为“Ⅱ型呼吸衰竭”，并行无创呼吸机辅助通气治疗，近1年长期吸入舒利迭(沙美特罗替卡松吸入剂) 50 μg/250 μg以及噻托溴胺。1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，痰为白色黏痰，稍活动后胸闷气喘明显，并伴有双下肢水肿，于外院就诊后给予广谱抗生素及氟康唑抗感染治疗，同时给予甲强龙抗炎以及呋塞米、螺内酯利尿等对症处理，患者咳嗽咳痰以及胸闷气喘无明显改善。肺部CT辅助检查发现：①右肺上叶尖、前段纤维发生增殖性病变，考虑其可能出现继发型结核；②双肺多发全小叶型气肿；③患者双侧胸腔出现少量积液，且肋胸膜有不规则钙化、增厚出现。根据患者的病史以及临床症状诊断为AECOPD。

治疗：患者入院后给予持续低流量吸氧，静脉滴注盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4 g，1次/d；静脉滴注0.2%氟康唑氯化钠注射液200 mg，1次/d；静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸注射剂40 mg，2次/d，抗感染治疗；布地奈德福莫特罗粉吸入剂吸入，1 揿/次，2次/d；噻托溴胺吸入，1粒/次，1 次/d，扩张支气管缓解胸闷气喘症状；静脉滴注盐酸氨溴索注射液150 mg，1次/d，祛痰治疗。患者主诉有咳嗽，无明显咳痰，患者诉昨日夜间气促明显，饮食较前好转。2016年9月30日(D2)甲泼尼龙琥珀酸注射液改为40 mg，8 h 1次；静脉滴注兰索拉唑30 mg，2次/d，护胃。2016年10月4日(D6)给予患者乳果糖口服液15 mL口服，1 次/d，缓解便秘；将甲泼尼龙琥珀酸注射液改为80 mg，12 h 1次，加强抗感染治疗。患者诉偶有咳嗽咳痰，为白色黏痰，稍活动后气喘明显，自觉夜间较白天明显，饮食稍差，当日无大便。2016年10月8日(D10)甲泼尼龙琥珀酸注射液降低剂量，改为40 mg，12 h 1次。加用复方甲氧那明片口服，2粒/次，3次/d，平喘、抗过敏，孟鲁司特钠咀嚼片口服，5 mg/d，抗炎。患者无明显咳嗽咳痰，自觉胸闷气喘较前改善，饮食及大小便基本正常。辅助检查：血清降钙素原0.01 ng/mL，C反应蛋白2.66 mg/L，白细胞计数16.30×109/L，中性粒细胞计数14.78×109/L，中性粒细胞90.7%，患者CRP和降钙素原均正常。2016年10月11日(D13)减少激素用量至20 mg，12 h 1次。患者胸闷气喘较前好转，无咳嗽咳痰，饮食正常。2016 年10月14日(D16)将静脉用糖皮质激素改为口服泼尼松片。患者病情稳定，血常规检查：白细胞计数14.19×109/L，中性粒细胞计数12.84×109/L；白细胞较之前下降。2016年10月18日(D20)患者病情稳定，带药出院。

讨论

莫西沙星是具有广谱活性和杀菌作用的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药。体外研究显示，对于AECOPD患者的经验性抗感染治疗较合理[2]。患者长期使用广谱抗生素和糖皮质激素，真菌感染的可能性加大，故在使用莫西沙星的基础上再静脉滴注0.2%氟康唑氯化钠注射液200 mg预防真菌感染[3]。

研究发现糖皮质激素口服或静脉治疗可加快患者的恢复，并改善肺功能和低氧血症症状，减少早期复发，降低治疗失败率，缩短住院时间。目前AECOPD糖皮质激素的最佳疗程尚没有明确，推荐使用泼尼松30～40 mg/d，疗程10～14 d。与静脉给药相比，口服泼尼松应该作为优先的给药途径[4]。根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则2011年》[5]，全身用糖皮质激素对COPD急性加重期治疗有益。COPD急性加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉滴注糖皮质激素。权衡疗效及安全性决定用量。考虑到该患者为老年女性，病程较长，入院后给予静脉滴注甲强龙40 mg抗感染治疗。治疗过程中，患者夜间胸闷气喘比较明显，考虑到糖皮质激素的抗炎作用不足以控制症状，故激素剂量调整了2次，单次剂量达到80 mg，由bid改为q 12 h，增加药物在夜间的作用。使用4 d后，患者咳嗽、咳痰、胸闷气喘均得到缓解，但血常规检查提示中性粒细胞和白细胞升高明显，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞低于正常值。炎性指标CRP和PCT均正常，患者无发热，无明显的感染症状。考虑患者使用莫西沙星为广谱抗生素，抗菌作用较强，感染加重的可能性不大[6]。患者血象升高有可能是大剂量静脉使用糖皮质激素刺激骨髓引起的不良反应。查阅文献发现有糖皮质激素引起的血象变化的报道，大剂量使用糖皮质激素可引起白细胞、中性粒细胞增高，淋巴细胞、嗜酸性粒细胞降低。而该患者的血象改变符合该文献所报道，故患者在治疗期间血白细胞升高是由静脉使用糖皮质激素造成的[7]。在此基础上降低甲泼尼龙琥珀酸的使用剂量至40 mg，12 h 1次。随着患者胸闷气喘症状的缓解，病情好转，逐渐减少甲强龙的使用剂量；患者血象白细胞也较前降低，病情稳定后出院。

患者在抗感染、抗炎的治疗过程中，血中白细胞和粒细胞增高，而在使用广谱抗生素的基础上，并没有出现感染症状的加重，这时应当考虑血象改变是由治疗药物引起的。这是临床药师在工作中需要考虑的地方，避免认为该患者血象改变是感染加重引起，继而避免了抗生素的滥用[8]。在临床中，应当对糖皮质激素和感染引起的血象改变加以鉴别。除了患者自身的临床症状和炎性指标不同外，这二者引起血象改变的细胞形态有所不同。研究报道，两者均可引起白细胞总数增高，出现幼稚粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少。经过观察发现，应用激素的患者白细胞总数增高，甚至出现幼稚粒细胞，但杆状核比例多不增高，且伴有多分叶成熟粒细胞增多，无中毒颗粒及空泡等感染表现[9]。因此，临床药师应关注治疗过程中药物可能引起的不良反应，并熟悉这些不良反应的特点，这样才能准确判断患者症状是否是由治疗药物引起的，并采取措施指导患者的后续治疗，发挥临床药师在药学方面的专长。

[1]塞麦提.糖皮质激素在老年AECOPD患者治疗中的应用[J].中国社区医师,2016,32 (19):33.

[2]安胜利,王和.警惕由糖皮质激素引起白细胞升高[J].当代医学,2009,15(32):65-66.

[3]兰平起,黄慧俐,刘朝伟,等.糖皮质激素序贯治疗在AECOPD并呼吸衰竭患者中的应 用[J].中 国 医 药导刊,2010,12(12): 2070-2072.

[4]艾伟.吸入及静脉糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中疗效观察[J].中国社区医师:医学专业,2012,14(23):57.

[5]中华医学会.2011糖皮质激素应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(2): 38-45.

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[8]邱勤,文富强.布地奈德与糖皮质激素对老年AECOPD合并Ⅱ型糖尿病患者的疗效对比研究[J].西部医学,2016,28(4):479-482.

[9]常莹.糖皮质激素在老年AECOPD患者治疗中的应用[J].河南职工医学院学报,2012, 24(2):140-142.

表1 两组患者护理满意度对比[n(%)]

讨论

临床护理路径在临床护理中作为一种新型护理模式，其应用效果也越来越呈现出来，本研究探究了临床护理路径在门诊护理安全管理中的应用效果，从研究结果中显示，与常规护理相比，应用临床护理路径护理模式，患者护理满意度明显较高，P＜0.05表示差异具有统计学意义，可见其临床护理效果明显。临床护理路径将护理内容规范化，使得护理人员护理操作有所依据，同时通过提升护理人员的安全意识、专业知识及护理技能，将护理质量提升，降低护理差错的发生率，对护理安全隐患尽最大可能消除[5]。同时弹性排班制度的实行，使得护理服务无缝隙，将护理薄弱环节增强，以此将工作人员压力减轻，将护理人员常规护理观念进行改变，主动去提升自己的业务水平，以此将护理质量提升，同时提升患者的护理满意度，促进护理安全管理水平提升，将医患纠纷减少，促进医院社会效益的提升，因此，临床护理路径的应用意义重大，在护理安全管理中发挥着重要的作用。

综上所述，将临床路径应用于门诊护理安全管理中护理效果明显，提升了患者护理满意度，在临床护理中值得应用、推广。

参考文献

[1]王玉秀.门诊护理安全管理路径的实施和探讨[J].临床合理用药杂志,2013,6(4): 37-38.

[2]谢敬,朱晓麟,蔚丽,等.护理安全管理路径在门诊护理管理中的应用[J].中华现代护理杂志,2014,20(5):587-589.

[3]王玉梅,刘婷,范红权,等.临床路径在输液安全管理中的应用体会[A].2013年国际护士节护理大会论文集[C].2013:329-330.

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[5]袁媛.探讨临床路径在精神科护理安全管理中的应用[J].中国医药指南,2015,(2): 280-281.

Analysis of 1 case of patient with AECOPD and elevated hemogram caused by glucocorticoid

Cheng Jun,Hu Rong
Department of Pharmacy,Baoshan Branch of the First People's Hospital in Shanghai City 200940

In this paper,the author analyzed 1 case of patient with AECOPD and elevated hemogram caused by glucocorticoid. The hemogram of patient was elevated after the therapy of glucocorticoid and the white blood cell was decreased after reducing the dose of methylprednisolone.Glucocorticoid could induce high hemogram,clinical pharmacists should analysis the adverse drug reaction and guide the follow-up treatment.

Glucocorticoid;Chronic obstructive pulmonary disease;Hemogram

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.2.100