张双，刘立杰，刘永政，王楠，王倩，柳东田，刘淑华

· 论著 ·

运动康复锻炼对老年慢性心力衰竭患者心功能及自我效能的影响

张双1，刘立杰2，刘永政1，王楠1，王倩1，柳东田1，刘淑华1

目的探讨运动康复锻炼对老年慢性心力衰竭患者心功能及自我效能的影响。方法以2013年6月～2015年6月于秦皇岛市第一医院接受治疗的120例老年慢性心力衰竭患者为研究对象。并将其随机分为对照组和观察组各60例，两组患者临床内科治疗相同，观察组在此基础上给予运动康复训练。干预8周后，观察两组患者的治疗效果，比较两组患者干预前后生活质量、心功能指标和自我效能的差异。结果观察组治疗的总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者干预前生活质量得分无明显差别，干预后，两组患者的生活质量均较干预前增高，且观察组增高更明显（P＜0.05）；两组患者干预前心功能指标无明显差别，干预后，两组患者的心功能指标均较干预前改善，且观察组改善更明显（P＜0.05）；两组患者干预前自我效能得分无明显差别，干预后，两组患者的自我效能得分均增高，且观察组增高更明显（P＜0.05）。结论运动康复锻炼可明显改善慢性心力衰竭患者的心功能和自我效能感，提高其生活质量。

运动康复训练；心力衰竭；生活质量；心功能；自我效能

慢性心力衰竭（CHF）是临床上较常见的心血管疾病，在年龄大于55岁的老龄人群中CHF的发病率可达1.6%以上[1]，且近年来随着高血压、糖尿病等基础性疾病发生率的上升，CHF的发病率和患病率均呈现出了上升的趋势[2,3]。CHF的治疗主要包括正性心肌细胞收缩力药物、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等，但近年来对于CHF的预防随访观察研究表明，CHF的病死率仍然可达15%以上[4]，且疾病的进展率较高，预后不佳。随着现代心血管病康复训练的开展，恰当的运动干预能通过改善心肌细胞的运动储备和心肌顺应性，进而改善CHF患者的运动耐量和生存质量，但对于CHF患者治疗后的心功能以及血清心功能损伤标志物的研究不足，本次研究重在探讨运动康复锻炼对老年CHF患者心功能及自我效能的影响，进而为CHF的综合临床治疗和出院后管理提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2013年6月～2015年6月于秦皇岛市第一医院接受治疗的老年CHF患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥65周岁；②确诊为CHF 3个月以上；③无其他系统严重疾病者；排除标准：①不符合纳入标准者；②认知功能障碍无法配合完成本研究者；③严重过敏体质者。根据纳入排除标准共纳入研究对象120例，其中对照组60例，男性32例，女性28例，年龄65～79岁，平均70.35±15.89岁，病程6个月～2年，平均（1.12 ±0.35）年；观察组60例，男性30例，女性30例，年龄65～78岁，平均（70.41±16.03）岁，病程6个月～3年，平均（1.35±0.46）年。两组患者在年龄、性别和病程等一般资料方面无明显差别，具有可比性。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有患者均知情同意。

1.2 方法所有患者在入院后均接受常规的抗心力衰竭药物治疗，包括硝酸甘油、利尿剂、洋地黄类药物和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。对照组患者限制机体的过度活度和体力的消耗，观察组在此基础上联合运动康复训练，2周为一个疗程，连续训练2个疗程。第1～2 d：起床后进行翻身以及四肢活动，3 min/次，每日2次；第3～5 d：在床上进行脚、踝、膝部关节的活动，包括内旋转、外旋转、屈曲、过伸等动作，每次30 s，每日2～3次；第6～7 d：在床上进行肩部、颈部的活动，5 min/次，每日2次；第8～10 d：下床后坐直沙发，之后回坐床边，每日反复3～5次；第11～12 d：每日步行200 m，每日2 次；第13 d：每日步行500 m，每日2 次；第14 d：每日步行1000 m或爬楼梯1次；第15 d。

1.3 评价指标观察两组患者的治疗效果，比较两组患者干预前后生活质量、心功能指标和自我效能的差异。其中治疗效果的评定如下：显效：主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70%；有效：治疗后证候积分减少≥30%；无效：治疗后证候积分减少不足30%；加重：治疗后积分超过治疗前积分。生活质量采用生活质量评定量表（SF-36）进行评价，该量表从躯体功能、躯体角色和肢体疼痛等8个维度对患者的生活质量进行评价，得分越高表明生活质量越好。症状管理的自我效能量表为单一维度，用于评价心衰患者在症状管理邻域自我效能的针对性和指向性，其得分取7个条目的平均值，得分越高，表明自我效能越高。

1.4 检测方法患者于入院当时采肘静脉血，2 ml血样在室温下静置30 min后，4000 r/min离心10 min分离血清，一次性真空采血管（血液凝固实验专用）内有3.1%柠檬酸钠，日本株氏会社生产，BNP的检测采用Sysmex系列CA-1500全自动生化分析检测，试剂由 DadeBehring公司配套生产。

1.5 统计学处理所有数据经双人录入后，采用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理。计数资料采用例或百分率表示，组间比较采用χ2检验。计量资料采用均数±标准差表示，两组间均数的比较采用t检验。P＜0.05记为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较观察组治疗总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者干预前后生活质量的比较两组患者干预前生活质量得分无明显差别，干预8周后，两组患者的生活质量均较干预前增高，且观察组增高更明显（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者干预前后心功能指标的比较两组患者干预前心功能指标无明显差别，干预8周后，两组患者的心功能指标均较干预前改善，且观察组改善更明显（P＜0.05）（表3）。

2.4 两组患者干预前后自我效能感的比较两组患者干预前自我效能得分无明显差别，干预后，两组患者的自我效能得分均增高，且观察组增高更明显（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

CHF是指各种原因导致的心肌细胞收缩功能的减退，近年来由于冠状动脉粥样硬化、心肌梗死、恶性高血压疾病发生率的上升，心肌细胞缺血以及代偿性的心肌细胞的改变均可导致收缩以及舒张功能的下降。临床上CHF多因上呼吸道严重感染而死亡，且病死率可达15%以上[5,6]。对于CHF以及急性发展的心力衰竭的治疗以对症支持治疗为主，特别是合并明显右侧心衰或者全心衰竭症状的患者，在使用洋地黄类药物的基础上，进行联合利尿、降压治疗可以改善患者咳喘、下肢水肿以及上呼吸感染等症状。但一项汇集了145例CHF稳定期出院患者的临床随访资料分析发现，即使在CHF患者病情稳定的情况后，出院后三个月CHF的病死率仍然可达5%以上[7,8]，且规范的抗凝治疗、ACEI类药物治疗并不能改善短期内的生存率，提示了西医综合治疗CHF的一定局限。近年来康复医学的研究取得了较为理想的进展，通过恢复性地进行四肢、头颈部、关节、脊柱等部位的运动，可以提高肌纤维的收缩力、提高其对于血氧的摄取能力，同时对于运动康复治疗在心力衰竭患者中的研究发现，适度的康复训练可以提高植物神经的稳定性，降低植物神经紊乱的发生[9,10]。另外，肾素-血管进展素-醛固酮系统的激活是促进心力衰竭患者心肌细胞重塑和代偿性间质增生的重要因素[11]，该系统的长期激活可在短时间内提高疾病的进展率，而运动康复训练可通过交感神经系统的抑制作用，进而降低醛固酮系统的激活导致的心室壁的重塑，改善心室的舒张功能。相关研究已证实运动康复训练可以促进心肌梗死患者溶栓治疗后的心功能的恢复，并改善老年心绞痛患者的生存质量[12,13]，而本次研究的创新性在于初次探讨了康复运动训练治疗CHF的临床效果，并探讨了血清学BNP以及超声检查心功能指标的变化。

表1 两组患者治疗效果的比较

表2 两组患者干预前后生活质量的比较

表3 两组患者干预前后心功能指标的比较

表4 两组患者干预前后自我效能的比较

本研究发现观察组治疗的总体有效率可达83%，治疗效果较为理想，临床上对于西医综合治疗基础上的CHF患者，在常规护理的同时可以积极指导患者院外进行康复运动训练，进而改善老年患者心力衰竭的治疗效果。治疗后两组患者的生活质量均较干预前增高，且观察组增高更明显，观察组患者的躯体功能、躯体角色、社会功能以及机体活力等方面均明显改善，康复训练通过在适度活动的基础上提高了机体运动耐力，稳定了交感神经系统紊乱导致的运动储备能力的下降，进而有利于提高患者的生存质量。血清B型脑钠肽是评估心力衰竭患者心功能指标的重要依据之一，B型脑钠肽的持续性上升往往提示CHF患者预后不佳以及病死率的上升，本次研究中观察组治疗后的B型脑钠肽下降较为明显，仅为179.82±17.93 pg/ml，同时左室射血分数明显上升，而左室舒张末期容积、左室收缩末期容积均显著下降，表明心室壁的舒张以及收缩功能的改善，特别是观察组的左室射血分数可达58.69 ±4.87（%），心肌细胞的泵血能力明显改善。Lejczak A等[14,15]学者分析了45例运动康复训练对于CHF患者的治疗效果，发现在常规心力衰竭护理的基础上，康复训练可提高约5%的左室射血分数，且患者的病死率可下降约3%。自我效能评分用于评价CHF患者在症状管理领域自我效能的针对性和指向性，在出院患者的随访以及评估患者的CHF主诉或者症状评估方面具有重要意义，评分越高患者的症状改善效果越为明显，康复训练治疗后的观察组患者的自我效能评分可达8.97±3.11分，明显高于对照组，表明运动康复训练对于心室壁舒张、收缩以及左室射血分数等的改善，可以进一步提高患者的自我症状评价结果。

运动康复锻炼可对骨骼肌、气体交换功能及神经内分泌等多个系统产生积极影响，进而明显改善CHF患者的心功能和自我效能感，达到了早期康复、恢复劳动能力、提高生活质量的目的，具有良好的临床应用价值。

[1] 李雪玉,王建荣. 老年慢性心力衰竭患者运动康复的研究进展[J].中华护理杂志,2014,49(10):1257-9.

[2] 曲颖,何瑞,张纯利,等. 新活素佐治老年急性失代偿期心力衰竭的临床研究[J]. 现代仪器与医疗,2014,24(5):41-3.

[3] 汤春宜,王丽姿,钟克丹,等. 自我效能与教育干预对慢性稳定期心力衰竭患者运动依从性的影响[J]. 中国康复理论与实践,2015,22(4):489-93.

[4] 钟宏,郭玲,周国忠,等. 早期有氧康复训练联合银杏叶滴丸对老年慢性心力衰竭患者心功能、生活质量的影响[J]. 中国老年学杂志,2014,42(21):6014-6.

[5] 姜红梅,陈文强. 老年冠心病心衰患者运动康复治疗中心理干预的临床意义[J]. 山东大学学报（医学版）,2014,22(4):85-8.

[6] Vromen T,Kraal JJ,Kuiper J,et al. The influence of training characteristics on the effect of aerobic exercise training in patients with chronic heart failure: A meta-regression analysis[J]. Int J Cardio l,2016,208(05):120-7.

[7] Dobsak P,Tomandl J,Spinarova L,et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation and aerobic exercise training on arterial stiffness and autonomic functions in patients with chronic heart failure[J]. Artif Organs,2012,36(10):920-30.

[8] Vordos Z,Kouidi E,Mavrovouniotis F,et al. Impact of traditional Greek dancing on jumping ability, muscular strength and lower limb endurance in cardiac rehabilitation programmes[J]. Eur J Cardiovasc Nurs,2016,34(6):90-2.

[9] 李春艳,韩立伟,余龙江. 心力衰竭患者运动障碍的病理生理机制及其运动干预[J]. 中国康复医学杂志,2012,22(5):481-5.

[10] 王国庆. 康复治疗对接受常规药物治疗的慢性心力衰竭住院患者的疗效[J]. 上海医学,2012,35(4):313-5.

[11] Yeh GY,Mu L,Davis RB,et al. Correlates of Exercise Self-efficacy in a Randomized Trial of Mind-Body Exercise in Patients With Chronic Heart Failure[J]. J Cardiopulm Rehabil Prev,2016,36(3):186-94.

[12] 陈宣兰,江华,钟一鸣,等. 步行运动训练在冠心病心力衰竭患者中的临床价值[J]. 中国循环杂志,2015,26(12):1170-2.

[13] 宣凡馨,郭金玉,李峥. 心力衰竭患者住院前症状群的研究[J]. 中华护理杂志,2015,24(03):292-5.

[14] Lejczak A,Josiak K,Wegrzynowska-Teodorczyk K,et al. Nordic Walking May Safely Increase the Intensity of Exercise Training in Healthy Subjects and in Patients with Chronic Heart Failure[J]. Adv Clin Exp Med,2016,25(1):145-9.

[15] 李铁,郭莉兰,彭虹,等. 对慢性心力衰竭患者进行院外多因素强化护理干预的研究[J]. 中国实用护理杂志,2013,29(34):24-6.

本文编辑：刘璐鑫，田国祥

Effect of exercise and rehabilitation exercise on cardiac function and self efficacy in elderly patients with chronic heart failure

ZHANG Shuang*, LIU Li-jie, LIU Yong-zheng, WANG Nan, WANG Qian, LIU Dong-tian, LIU Shu-hua.*Department of Cardiology, The First Hospital of Qinhuangdao, HeBei, 066000, China.

LIU Li-jie, E-mail: 593655585@qq.com

Objective To investigate the effect of exercise rehabilitation exercise on cardiac function and self efficacy in elderly patients with chronic heart failure.MethodsElderly patients with chronic heart failure treated in the first hospital of Qinhuangdao from June 2013 to June2015 were randomly divided into control group and observation group. On the basis of same clinical medical treatment for both groups, the observation group received exercise rehabilitation training additionally. After 8 weeks of intervention, the therapeutic effects of the two groups were observed, and the differences of quality of life, cardiac function and self-efficacy between the two groups were compared.ResultsThe total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference in quality of life between the two groups before and after the intervention. The quality of life of the two groups were higher than before the intervention, and that in the observation group was significantly higher (P＜0.05). There was no significant difference in cardiac function between the two groups before the intervention. The cardiac function indexes of the two groups were better than before the intervention, and the improvement of the observation group was more significantly (P＜0.05). There was no significant difference in self-efficacy scores between the two groups before and after the intervention, the self-efficacy scores of the two groups were increased, and the observation group was significantly higher (P＜0.05).ConclusionExercise rehabilitation exercise can obviously improve the heart function and self efficacy of patients with chronic heart failure, and improve the quality of life.

Exercise rehabilitation training; Heart failure; Quality of life; Cardiac function; Self efficacy

R541.61

A

1674-4055(2017)01-0092-03

1066000 河北,秦皇岛市第一医院心内一科;2066000河北,秦皇岛市第一医院肿瘤科

刘立杰,E-mail:593655585@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.25