刘治元，欧斌，黄思纳

· 论著 ·

右胸微创二尖瓣置换术治疗二尖瓣关闭不全或（和）狭窄的临床研究

刘治元1，欧斌1，黄思纳1

目的研究右胸微创二尖瓣置换术（MINI-MVR）治疗二尖瓣关闭不全或（和）狭窄（MR-MS）的临床疗效。方法选择2014年1月～2014年12月于梅州市人民医院接受二尖瓣置换术（MVR）治疗的MR-MS患者88例，依据计算机生成随机数字分为MINI-MVR组（n=44）与MI-MVR组（n=44）。MINI-MVR组行右胸切口MINI-MVR治疗，MI-MVR组行胸骨正中切口二尖瓣置换术（MIMVR）治疗。观察两组主动脉阻断时间、体外循环时间、术中出血量、输血量、自动复跳、除颤后复跳、手术时间等术中指标，术后12 h引流量、使用呼吸机时间、ICU时间、住院时间、住院费用、术后并发症、术后死亡等术后指标；比较两组方法的临床疗效。结果MINI-MVR组主动脉阻断时间、体外循环时间、手术时间及自动复跳率均大于MI-MVR组，出血量、术中输注血浆、红细胞、血小板量及除颤复跳率均小于MI-MVR组，组间差异有显著统计学意义（P均＜0.01）。MINI-MVR组术后12 h引流量、使用呼吸机时间、ICU时间、住院时间、住院费用均小于MI-MVR组，组间差异有显著统计学意义（P均＜0.01）。两组术后并发症发病率、术后死亡率差异无统计学意义（P均＞0.05）。随访期间，两组三尖瓣关闭不全率、抗凝过度率以及心功能分级间差异无统计学意义（P均＞0.05）。结论右胸MINI-MVR治疗MR-MS的临床疗效显著，创伤小，术后可快速康复，且术后并发症发生率、随访不良事件发生率低，值得临床应用。

右胸微创二尖瓣置换术；胸骨正中切口二尖瓣置换术；二尖瓣关闭不全或（和）狭窄；临床疗效

二尖瓣关闭不全或（和）二尖瓣狭窄（MRMS）是临床较为常见的心脏瓣膜疾病，其临床主要表现为疲乏、活动耐力降低、端坐呼吸、劳动性呼吸困难等症状，晚期可见肝脏淤血肿大，腹水、胸水及踝部水肿，严重者甚至发生肺水肿及心功能衰竭，并最终导致患者死亡[1,2]。在MR-MS的外科治疗上，传统上多行胸骨正中切口二尖瓣置换术（MI-MVR）[3]。临床资料显示，尽管MIMVR具有心脏及其周围结构暴露良好，便于手术操作等优点，但由于该术式创伤大、术中血液丢失量多，不但不利于术后康复，还易产生并发症，部分患者甚至死亡[4]。近年来，随着心脏微创医学的快速发展，微创二尖瓣置换术（MINIMVR）已逐渐成为治疗MR-MS的主流[5]。为探讨MINI-MVR治疗MR-MS的可操作性以及安全性，本研究将MINI-MVR应用于MR-MS的临床治疗，其效果较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2014年1月～2014年12月于梅州市人民医院接受二尖瓣置换术（MVR）治疗的MR-MS患者88例，男性36例（40.91%），女性52例（59.09%），年龄20～60岁，平均年龄（47.35±5.31）岁。其中MS患者26例（29.55%），MR患者24例（27.27%）、MR+MS患者38例（43.18%），并发三尖瓣反流患者25例（28.41%）。心功能NYHA分级：Ⅰ级患者14例（15.91%），Ⅱ级患者59例（67.05%），Ⅲ级患者15例（17.05%）。纳入标准：经心电图、胸部X线片及超声心动图诊断为MR-MS患者；无手术禁忌证患者；凝血功能正常患者；清楚MVR风险并签署知情同意书患者。排除标准：冠心病患者；MVR手术有禁忌患者；其他脏器重大疾病患者；周围血管病变及股动脉狭窄患者；孕期及哺乳期患者。将患者信息输入计算机，依据计算机生成随机数字分为MINI-MVR组（n=44）与MIMVR组（n=44），两组一般资料未见统计学差异（P均＞0.05）（表1）。

1.2 方法

1.2.1 MINI-MVR组MINI-MVR组行右胸MINIMVR治疗。患者气管双腔插管，复合麻醉。患者取右胸抬高20°～30°体位。体表放置除颤电极片，常规消毒，术中维持左肺1.60 kPa持续正压，确保纵隔向右。建立体外循环路径：于右侧腹股沟做出斜向切口，将股动静脉分离，肝素化完成后穿刺插管，依据血管情况恰当选择导管，股静脉插管直至右心房，并经右心房插至上腔静脉。于患者右侧乳房下切7 cm左右弧形切口，于第四肋间位进入胸腔，将上下肋间以及切口边缘以长爪牵开器撑开。于膈神经上部2 cm将心包纵向切开，悬吊固定。左房引流管经肺静脉插入，灌注管经升主动脉根部插入。取腋前线第3肋间位切1 cm切口，将主动脉阻断钳置入。再于右侧腋中线第七肋间位切1 cm切口，引入二氧化碳吹气管及左房减压管。切开房间沟，进入左心房，将房间沟切口牵引开，完全暴露二尖瓣后切除，间断缝合法置换生物二尖瓣，推结器打结。二尖瓣置换完成后缝合房切口，左心及主动脉排气，观察心脏复跳情况。复跳正常后停止体外循环，将各类血管插管拔除，右侧腹股沟切口常规缝合，留置心包引流管以及胸腔引流管，常规关胸。术毕常规处理。

1.2.2 MI-MVR组MI-MVR组行MI-MVR治疗。患者取仰卧位，气管插管，于胸骨正中位将胸骨劈开，升主动脉、上下腔静脉分别插引流管常规建立体外循环，将升主动脉阻断后经主动脉根部灌注冷血心脏停跳液，待心脏停跳后经右房切口置换生物二尖瓣，瓣膜缝合行间断褥式缝合法。术毕常规处理。

1.3 观察指标观察两组主动脉阻断时间、体外循环时间、术中出血量、输血量、自动复跳、除颤后复跳、手术时间等术中指标；观察术后12 h引流量、使用呼吸机时间、ICU时间、住院时间、住院费用、术后并发症、术后死亡等术后指标。两组均随访一年，随访期间观察两组患者三尖瓣关闭不全、抗凝过度、心功能分级、二次手术及生存情况。

1.4 统计学处理以SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（s）描述，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验；计数资料以例数结合率描述，率的组间比较行χ2检验，如果最小的理论频数＜1，使用“确切概率法”；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中指标比较MINI-MVR组主动脉阻断时间、体外循环时间、手术时间、及自动复跳率均大于MI-MVR组，出血量、术中输注血浆、红细胞、血小板量及除颤复跳率均小于MI-MVR组，组间差异有显著统计学意义（P均＜0.01）（表2）。

2.2 两组术后指标比较MINI-MVR组术后12 h引流量、使用呼吸机时间、ICU时间、住院时间、住院费用均小于MI-MVR组，组间差异有显著统计学意义（P均＜0.01）（表3）。

2.3 两组术后并发症及术后死亡比较两组肺部感染、胸腔积液、右侧膈神经损伤、新发房颤、胸部切口裂开等术后并发症发病率差异无统计学意义（P均＞0.05）；两组术后死亡率差异无统计学意义（P均＞0.05）（表4）。

2.4 两组随访情况比较随访期间，两组三尖瓣关闭不全率、抗凝过度率以及心功能分级间差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。随访期间无二次手术及死亡患者。

表1 两组一般资料比较

表2 两组患者术中指标比较

表3 两组患者术后指标比较

表4 两组术后并发症及术后死亡比较（n，%）

3 讨论

近几年来，随着体外循环以及微创技术发展，MINI-MVR已成为治疗MR-MS的重要方法[6]。与MI-MVR相比较，MINI-MVR立足微创理念，通过改变手术路径，不但减少了手术创伤，提高了手术的安全性及疗效，还可满足患者的术后美学需求[7]。目前，MINI-MVR已成为MR-MS患者的主要选择[8]。

表5 两组随访情况比较（n，%）

在MINI-MVR体外循环的建立上，国内外学者进行了较长时间的探索。Wang等[9]将体外循环经胸部小切口进行，该方式尽管能够建立体外循环，但术中暴露空间小，也易对术野形成较大干扰，使操作空间狭小，不利于手术正常进行。经周围血管系统建立体外循环不但能够确保MINIMVR术野清晰，还可保证血流的连续性[10]。本研究穿刺股动脉、股静脉并插管，经皮或经胸将升主动脉直接阻断建立体外循环，同样达到了保证术野清晰及血流连续性的目的，不但为MINIMVR的提供了安全保障，还保证了下肢血流的连续供给，避免术后下肢肢体缺血坏死以及血管狭窄等并发症的发生。对于微创手术来讲，术野暴露情况对于手术能否正常进行非常重要[11]。

在本研究中，术中维持左肺持续正压，推动纵隔向右移动，视野开阔，有效暴露二尖瓣以及二尖瓣下结构。悬吊心包，可充分暴露房间沟、右心房及主动脉。肺静脉及股静脉引流能够降低心脏充盈程度，使手术在无血视野下进行，不但提高手术的安全性，还节约了手术时间[12]。对于二次心脏手术患者，经右侧入胸，能够有效躲开粘连，便于暴露心脏[13]。与MI-MVR相比较，MINI-MVR不必行胸骨正中切开，有效降低骨膜、骨髓腔出血量，避免血液大量丢失[14]。

在本研究中，MINI-MVR组出血量、输血量均低于MI-MVR，与Fabiana[15]研究结果一致。由于MINI-MVR未伤及胸骨和胸廓，且切口较小，这样不但减轻了切口的疼痛程度，还能够避免肺部感染，有利于肺功能恢复[16]。在本研究中，MINI-MVR组ICU时间、使用呼吸机时间、住院时间及费用均低于MI-MVR组，与上述研究一致。此外，本研究术后并发症、术后死亡率及随访期间不良事件、心功能分级均优于MI-MVR组，提示与MI-MVR治疗MR-MS相比较，MINIMVR更具优势。

尽管MINI-MVR治疗MR-MS具有一定的优势，但仍具有一定的局限性，如术中视野相对较小，手术操作具有一定难度，导致手术时间延长[17]。在本研究中，MINI-MVR组主动脉阻断时间、体外循环时间、手术时间均长于MI-MVR组，证明MINI-MVR较MI-MVR术中操作更为复杂。此外，MINI-MVR术中止血尤为困难，如果发生术中并发症，术中施救存在较大困难。所有这些局限性均要求术者具有较长的学习时间，以掌握相关技巧，逐步减少手术时间，避免发生术中并发症[18]。

总之，右胸MINI-MVR治疗MR-MS的临床疗效显著，创伤小，术后可快速康复，且术后并发症发生率、随访不良率低，值得临床应用。但由于右胸MINI-MVR操作较为复杂，需要术中加强练习，不断提高临床治疗效率。

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本文编辑：李杨，田国祥

Treatment of mitral regurgitation or/and mitral stenosis with right thoracic minimal invasive mitral valve replacement

LIU Zhi-yuan*, OU Bin, HUANG Si-na.*Department of Cardiac Great Vessel Surgery, People's Hospital of Meizhou City, Meizhou 514031, China.

LIU Zhi-yuan, E-mail: mzliuzhiyuan@163.com

Objective To study the clinical efficacy of right thoracic minimal invasive mitral valve replacement (MINI-MVR) on mitral regurgitation or/and mitral stenosis (MR-MS).MethodsMR-MS patients (n=88) undergone mitral valve replacement were chosen from the People’s Hospital of Meizhou City from Jan. 2014 to Dec. 2014, and randomly divided into MINI-MVR group (treated with MINI-MVR, n=44) and MI-MVR group [treated with median incision of mitral valve replacement (MI-MVR), n=44]. The intraoperative indexes of aorta cross-clamp duration, length of cardiopulmonary bypass (CPB), quantity of bleeding, transfused blood volume, spontaneous return of heartbeat, postdefibrillation return of heartbeat and duration of operation were observed in 2 groups. The postoperative indexes of volume of drainage, duration of using breathing machine, length of ICU stay, length of hospital stay, hospital fees, postoperative complications and postoperative mortality were observed in 2 groups. The clinical efficacy was compared between 2 groups.ResultsThe aorta cross-clamp duration, length of CPB, duration of operation and auto-rebeat rate of heart were all higher, and quantity of bleeding, transfused volume of plasma, red blood cell and platelet and post-defibrillation return of heartbeat were all lower in MINI-MVR group than those in MI-MVR (all P＜0.01). The volume of drainage 12 h after operation, duration of using breathing machine, length of ICU stay, length of hospital stay and hospital fees were all lower in MINI-MVR group than those in MI-MVR (all P＜0.01). The incidence of postoperative complications and postoperative mortality had no statistical difference between 2 groups (all P＞0.05). During follow-up period, the difference in rate of tricuspid regurgitation, excessive anticoagulation rate and heart function classification had no statistical significance between 2 groups (all P＞0.05).ConclusionThe clinical efficacy of right thoracic is significant with little injury in treatment of MR-MS. The patients will be quickly recovery after the operation. The incidence rates of postoperative complications and adverse events are lower. It is worthy of clinic application.

Right thoracic minimal invasive mitral valve replacement; Median incision of mitral valve replacement; Mitral regurgitation or/and mitral stenosis; Clinical efficacy

R654.2

A

1674-4055(2017)01-0084-04

1514031 梅州,梅州市人民医院心脏大血管外科

刘治元,E-mail:mzliuzhiyuan@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.23