张会军，王安杏，仇卫锋，徐楷

· 论著 ·

替罗非班对急性STEMI患者行PCI治疗远期预后的影响

张会军1，王安杏1，仇卫锋1，徐楷1

目的探讨替罗非班对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗远期预后的影响。方法回顾性分析2013年3月～2015年12月于陕西省宝鸡市中医医院收治的156例采用急诊PCI治疗的急性STEMI患者，以在PCI术中是否使用替罗非班将其分为观察组与对照组，各78例；观察比较两组患者在住院及随访期间发生主要不良心血管事件（MACE）的情况。结果两组患者在PCI术中发生慢血流、术后达到TIMI（心肌梗死溶栓试验）血流及MBG（心肌灌注分级）Ⅲ级以及心电图ST段回落＞50%等指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在住院期间MACE发生率、死亡率、非致死性心肌梗死率以及计划外再次血运重建发生率等指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者在住院期间心功能不全发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者在随访期间MACE发生率、计划外再次血运重建率以及因心脏原因再次住院率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），而两组间的死亡率及非致死性心肌梗死发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）；Cox回归分析表明使用替罗非班可显著降低急性STEMI患者的远期MACE发生率（P＜0.05）。结论替罗非班具有较好的改善急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊介入治疗术后远期预后的潜在作用。

替罗非班；急性ST段抬高心肌梗死；急诊介入治疗；远期预后

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是当前临床上常见的危及患者生命的心血管危急重症之一[1]。研究认为，冠状动脉斑块破裂所诱发的急性血栓是导致STEMI形成的主要原因，以急诊经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）为典型代表的再灌注疗法已成为治疗STEMI最有效的重要措施之一[2]。PCI术能够挽救患者的缺血心肌，预防再发性心肌梗死，降低患者死亡率，目前已成为治疗STEMI的首选方法[3]。但急性STEMI患者中有10%～30%的梗死相关血管其血栓负荷过重，在PCI术中易发生血栓及斑块的碎裂和脱落，引起冠状动脉远端微血管发生栓塞，导致术中甚至术后较长时间内出现“慢血流/无复流现象”，会严重影响急性STEMI患者行PCI治疗的远期预后及转归[4]。

目前，临床上防治慢血流/无复流的主要方法有器械法和药物法。机械法主要包括机械血栓切除器、血栓抽吸导管及远端血栓保护装置等，常用药物有替罗非班、维拉帕米、硝普钠及腺苷等[5]。其中，替罗非班是一种重要的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，能够有效强化抗血小板治疗，改善冠状动脉血流和心肌灌注，显著降低急性心肌梗死患者采用PCI术治疗后主要心血管事件（MACE）的发生率，显著提高PCI术的直接成功率[6]。目前，替罗非班用于改善STEMI患者PCI术治疗后的远期预后及转归临床资料较少，相关研究结论有待进一步验证。本研究采用回顾性分析探讨替罗非班对急性STEMI患者行PCI治疗远期预后的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2013年3月～2015年12月于宝鸡市中医医院收治的156例采用急诊PCI治疗的急性STEMI患者，其中男性118例，女性38例。所有患者均符合中华医学会制定的《急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》（2012年）中的“STEMI诊断标准”[7]。156例患者根据在围术期是否使用替罗非班将其分为观察组及对照组，每组各78例。两组患者的年龄、高血脂、血栓影像、闭塞病变、靶病变血管、狭窄程度及吸烟等情况比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的性别比、高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、既往心力衰竭、侧支循环、病变支数、既往PCI史、家族史、置入支架数、使用抽吸导管比例及随访时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均无冠状动脉旁路移植术（CABG）既往史（表1）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法观察组患者在常规治疗的基础上，使用替罗非班注射液（武汉远大制药集团有限公司生产，批准文号：国药准字H20041165，规格：5 mg/100 ml），给药时间在冠状动脉造影后、行PCI术前，给药方式为静脉或冠状动脉给药，给药剂量和术后持续使用时间由术者视具体情况决定。对照组患者在行PCI术前、术中及术后均未使用替罗非班。

1.2.2 临床资料收集[8]本研究主要收集以下3方面的临床资料：①患者的年龄、性别、冠心病相关危险因素（包括高血压、糖尿病、高血脂、家族史及吸烟等）、PCI、心力衰竭、既往陈旧性心肌梗死、CABG病史等一般资料；②病变支数、靶病变血管位置[包括左主干（LM）、前降支（LAD）、回旋支（LCX）及右冠状动脉（RCA）等]及狭窄程度等冠状动脉造影结果；③PCI相关参数，如抽吸导管的使用情况及置入的支架数目等。

1.2.3 靶病变特点分析主要包括LM、LAD、LCX及RCA等靶病变血管位置、闭塞比例、狭窄程度及明显血栓影像比例等。

1.2.4 观察指标本研究观察指标主要包括以下4方面：①PCI术后即刻效果：包括PCI术中慢血流的发生情况，术后即刻靶病变血管相关冠状动脉TIMI血流分级与心肌染色分级（MBG），以及术后即刻心电图相关导联抬高的ST段回落情况[9]；②住院期间MACE的发生情况：包括死亡、非致死性心肌梗死及计划外再次血运重建等；③心功能不全发生情况；④PCI术远期观察结果：通过电话及门诊两种方式随访术后6～36个月内MACE及因心脏原因再次入院的情况。

1.2.5 统计分析方法采用SPSS 22.0软件包进行数据处理与分析。计量资料采用均数±标准差（s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以例数（n）及率（%）表示，采用 检验或Fisher精确检验进行差异性分析；以Cox回归分析进行危险因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉造影及PCI结果分析156例急性STEMI患者均完成了PCI术，其中单支病变41例（26.28%）；双支病变52例（33.33%）；三支病变63例（40.38%）。靶病变血管位置中，LM 1例（0.64%）；LCX 14例（8.97%）；RCA 65例（41.67%）；LAD 77例（49.36%）。156例患者中，153例成功置入支架，成功率98.08%；3例未置入支架，但进行了血栓抽吸或球囊扩张（1.92%）。

2.2 观察组和对照组患者PCI术后即刻效果比较观察组和对照组行PCI术后相比，TIMI血流Ⅲ级、MBG Ⅲ级、ST段回落＞50%及慢血流发生率等指标差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.3 两组患者住院期间MACE及心功能不全的比较观察组和对照组患者住院期间相比，MACE发生率、死亡率、非致死性心肌梗死率以及计划外再次血运重建发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）。但观察组患者心功能不全的发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.4 两组患者远期MACE及心功能不全的比较随访期间，观察组和对照组患者的死亡率及非致死性心肌梗死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但观察组患者MACE发生率、计划外再次血运重建发生率及因心脏原因再住院发生率均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表1 观察组和对照组患者的一般临床资料比较

表2 观察组和对照组患者PCI术后即刻效果比较（n，%）

表3 观察组和对照组患者住院期间MACE及心功能不全的比较（n，%）

2.5 PCI治疗远期预后的多因素Cox回归分析本研究以患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、侧支循环、既往陈旧性心肌梗死、闭塞病变、病变支数、既往心力衰竭、吸烟、家族史及替罗非班的使用等为自变量，以MACE的发生率为因变量进行Cox回归分析。结果表明，MACE的发生率与应用替罗非班密切相关（OR=0.359，95% CI：0.127～0. 988，P=0.044），而其它自变量对MACE发生率的影响均不显著（P＞0.05）（表5）。

表4 观察组和对照组患者远期MACE及心功能不全的比较（n，%）

表5 PCI治疗远期预后的多因素Cox回归分析

3 讨论

研究证实，急性STEMI的病理学基础是冠脉粥样斑块破裂和继发血栓所导致的冠状动脉阻塞，该病病死率较高。因此，对于急性STEMI患者应及时使其闭塞的冠状动脉再次疏通，使其缺血心肌再次灌注，才能使濒临坏死的心肌得以存活或使心肌坏死范围变小，达到改善预后的目的[10]。PCI术具有再通率高及残余狭窄率低的治疗优势，大大降低急性STEMI患者的死亡率，因此成为了目前最有效的治疗手段。但急性STEMI行PCI术所伴随的“慢血流/无复流现象”也会严重影响临床疗效。当前，医疗界尚未完全阐明“慢血流/无复流现象”的发生机制。相关研究认为，该现象与冠状动脉微血管床微栓塞及内皮细胞肿胀有关[11]。

替罗非班是作用最强、起效较快的抗血小板聚集药物之一。研究表明，该药给药5 min后对血小板的抑制率可达95%以上，在急性STEMI行PCI术中应用替罗非班能够有效抑制血小板的功能活性，从而显著减少MACE的发生率[12]。目前国内对于替罗非班用于急性STEMI患者行PCI治疗的随访时间大多少于1年，医疗界对于其给药时间及给药途径也未达成一致意见。因此，分析探讨替罗非班对急性STEMI患者行PCI治疗远期预后的影响具有重要的理论及实际意义。

本研究中，观察组患者的平均年龄显著低于对照组，而高血脂、明显血栓病变、闭塞病变及吸烟等比例等均显著高于对照组，说明两组在一般临床资料上的偏倚较大，与本研究为回顾性研究及替罗非班常用于年轻STEMI患者有关。本研究结果表明，虽然观察组患者的明显血栓及闭塞病变比例显著高于对照组，但两组术后即刻达到TIMI血流及MBGⅢ级的比例其差异却无统计学意义，而观察组患者PCI术后即刻ST段回落＞50%的比例高于对照组，这说明替罗非班可有效对抗血栓负荷，并改善心肌灌注。对比两组患者的一般临床资料可知，观察组患者的危险因素较对照组多，病情也较重，但住院期间观察组患者的MACE发生率并未增加，心功能不全的发生率也显著低于对照组，这说明替罗非班对急性STEMI患者的短期预后改善具有明显的积极作用。对两组患者进行远期随访表明，观察组患者的计划外再次血运重建及因心脏原因再住院的发生率明显较低，Cox回归分析也表明使用替罗非班可降低随访期急性STEMI患者的MACE发生率。综上所述，替罗非班具有较好的改善急性ST段抬高心肌梗死患者急诊介入治疗术后远期预后的潜在作用，为临床应用提供更多参考。

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本文编辑：姚璐，田国祥

Effects of Tirofiban on long-term prognosis in patients with acute STEMI treated with PCI

ZHANG Huijun*, WANG An-xing, CHOU Wei-feng, XU Kai.*Department of Cardiovasology, Chinese Medicine Hospital of Baoji, Baoji, 721000, China.

Corresponding author: ZHANG Hui-jun, Email: 395130062@qq.com

Objective To investigate the effects of Tirofiban on long-term prognosis in acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) patients treated with percutaneous coronary intervention (PCI).Methods156 acute STEMI patients treated with PCI in Chinese Medicine Hospital of Baoji from March 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed. They were divided into 2 groups according to whether or not Tirofiban was used during PCI procedure: 78 patients in the observation group and 78 patients in the control group. The major adverse cardiovascular events (MACE) rate during hospitalization and the follow-up period were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference between the two groups in the incidence of slow blood flow, the proportion of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade III, the proportion of the myocardial blush grade (MBG) Ⅲ and ST segment depression＞ 50% (P＞0.05). There was no significant difference between the two groups in MACE rate and hospital mortality, rate of non-fatal myocardial infarction and unplanned revascularization (P＞0.05). The incidence of cardiac dysfunction in-hospital was significantly lower in the observation group than that in the control group (P＜0.05). During follow up period, there were significant differences between the 2 groups in the rates of MACE, unplanned revascularization and readmission with cardiac causes (P＜0.05), but there was no significantly difference in the rates of death and non-fatal myocardial infarction between the two groups (P＞0.05). The result of Cox regression analysis showed that the use of Tirofiban could decrease the rates of MACE during follow-up (P＜0.05).ConclusionTirofiban may potentially improve the long-term prognosis in acute STEMI patients treated with PCI.

Tirofiban; Acute STEMI; PCI; Long-term prognosis

R541.4

A

1674-4055(2017)01-0056-04

1721000 宝鸡, 陕西省宝鸡市中医医院心血管内二科

张会军,E-mall:395130062@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.01.15