罗羽慧，崔 坤，梅 霞

(重庆市人民医院心内科 400013)

高龄冠心病合并房颤患者不同抗栓治疗方案的疗效及安全性研究*

罗羽慧，崔 坤，梅 霞△

(重庆市人民医院心内科 400013)

目的 比较高龄冠心病合并房颤患者不同抗栓方案的疗效及安全性。方法 选择该院完成2年随访的住院和门诊房颤合并冠心病患者共224例，根据服用抗栓药物将患者分为4组，即华法林组、华法林+单联组、单联组及对照组，观察4组患者心血管血栓事件及出血事件。结果 对照组总血栓事件特别是新发脑梗死风险(12.50%)明显高于其他各组，差异有统计学意义(P<0.05)。华法林+单联组患者的血栓事件发生率(2.78%)低于华法林组(4.29%)和单联组(5.81%)，但差异无统计学意义。对照组患者的总体出血风险(3.13%)明显低于其他抗栓组，差异具有统计学意义(P<0.05)。单联组患者皮肤瘀斑的发生率低于其他抗栓组，而华法林+单联组患者总体出血风险特别是消化道出血的发生率明显高于其他各组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 冠心病合并房颤的高龄患者需要进行抗栓治疗以预防血栓事件的发生，使用华法林特别是华法林联合抗血小板药物抗栓治疗并未引发严重出血事件发生。

老年人；心房颤动；冠心病；抗栓；疗效；安全性

心房颤动是目前临床上最常见的一类与年龄密切相关的心律失常，特别是年龄大于75岁的高龄患者，其发病率高达10%[1]。而老年冠心病合并房颤患者的发病率也在逐年增加，给抗栓方案的选择带来了新的挑战。中国冠心病二级预防对冠心病合并房颤的治疗给予了明确的指导，建议冠心病合并房颤患者根据病情的程度选用华法林、阿司匹林、氯吡格雷加强抗栓[2]。但考虑到抗栓效果，高龄患者出血风险增加故部分患者未行抗栓治疗，以及中国患者就诊现状(大多数高龄患者家庭经济条件并不宽裕，新型口服抗凝剂在当前阶段并不能迅速推广)，指南推荐的治疗方案并未在所有房颤合并冠心病患者中得到广泛应用。本课题组曾专门对高龄房颤患者的抗栓治疗进行过临床研究[3]，但针对高龄冠心病合并房颤患者并未进行回顾及随访。因此本研究旨在研究高龄冠心病合并房颤患者不同抗栓药物的有效性及安全性，为高龄房颤合并冠心病患者抗栓策略的选择提供数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年12月至2014年12月完成随访的住院和门诊房颤患者共224例，其中男122例，女102例。所有患者均符合以下条件：(1)年龄大于或等于75岁；(2)持续性房颤超过1年；(3)冠心病患者为稳定型心绞痛(包含冠状动脉支架术后1年)的患者；(4)非人工心脏瓣膜；(5)高血压患者治疗后血压小于160/100 mm Hg；(6)无明显肝、肾功能异常；(7)如有脑卒中(包含腔隙性脑梗死患者)，需大于3个月以上；(8)无重要脏器出血及凝血机制异常；(9)无活动性消化性溃疡病史。

1.2 研究方法 所有患者均按照指南给予抗栓药物以外的标准化治疗，服用抗栓药物之前，检查国际标准化比值(INR)、凝血酶时间及活化部分凝血酶时间。所有患者根据服用抗栓药物分为4组，即华法林组70例、华法林+单联组(单联为阿司匹林或氯吡格雷)36例、单联组(阿司匹林或氯吡格雷)86例及对照组(无抗栓药物患者)32例。华法林组根据INR调整剂量，INR目标值为2.0～3.0，阿司匹林每天口服100 mg，氯吡格雷每天口服75 mg。每组治疗方案稳定后每3个月随访1次，共2年。

1.3 随访内容 定期随访内容包括血常规、肝功能、粪便隐血、凝血机制、血管彩超，此外还需随访有无新发脑梗死(包含腔隙性脑梗死)，其他部位动脉栓塞(主要包括下肢动脉栓塞、眼底动脉栓塞)，皮肤黏膜瘀斑瘀点，皮下血肿，上消化道出血及颅内出血。

2 结 果

2.1 4组患者基线数据比较 通过对患者基线数据进行比较，发现组间基线数据差异无统计学意义(P>0.05)。但对照组患者的平均年龄高于另外3组，见表1。

2.2 4组患者动脉血栓栓塞事件发生率的比较 通过对4组患者血栓栓塞事件的研究发现，对照组总体血栓事件发生率明显高于其他3组，其中新发脑梗死的发生率增加尤为显著，且差异具有统计学意义(P<0.05)。华法林+单联组患者的血栓事件发生率低于其他各组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 4组患者血栓栓塞事件比较[n(%)]

a:P<0.05，与其他各组比较。

2.3 4组患者出血事件发生率的比较 本研究结果发现，对照组患者的总体出血风险明显低于其他抗栓组，差异具有统计学意义(P<0.005)。单联组患者皮肤瘀斑的发生率低于其他抗栓组，而华法林+单联组患者总体出血风险特别是消化道出血的发生率明显高于其他各组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 4组患者出血事件比较[n(%)]

b：P<0.01，a：P<0.05，与其他各组比较。

3 讨 论

2012年欧洲心脏病学会(ESC)及2014年美国心脏病学会/美国心脏学会关于冠心病二级预防治疗均有明确的指导[4-5]，建议房颤合并冠心病患者支架术后1年内使用华法林联合单抗及华法林联合双抗治疗方案，从而达到有效预防重要脏器动脉栓塞风险可能。而有研究发现，安置支架患者在支架术1年后仍坚持服用双抗可以减少冠状动脉事件发生率，但一定程度上增加了出血事件的发生[5]。国家房颤栓塞预防研究(NASPEAF)发现超过75岁的高龄患者有着更高的房颤发生率，而给予联合抗血小板或使用口服抗凝药治疗可以明显减少心血管事件的发生[6]。但迄今国内外尚无高龄患者抗栓治疗的相关指南。因此针对老年房颤合并冠心病患者，如果在给予有效抗栓方案的同时可以减少并发症的发生，这将为目前老年患者抗栓方案提供新的策略选择。

本研究发现使用单联抗血小板治疗方案在预防血栓事件上劣于华法林及华法林+单联组，表现出了更高的动脉栓塞事件的发生，但差异无统计学意义，结果可能与本课题入组人数少及随访时间短有一定关系。但对照组患者的血栓发生率明显高于抗栓组，且差异具有统计学意义，提示房颤伴冠心病高龄患者仍需进行抗栓治疗以降低血栓事件发生率。在不良事件方面，华法林+单联组的出血事件明显高于其他组，特别是消化道出血的发生率尤为显著，差异具有统计学意义。和使用抗血小板药物相比，使用华法林更容易引发皮肤瘀斑。在整个随访过程中，各组未出现严重出血事件，也提示加强房颤患者定期随访可一定程度上减少严重出血事件(如颅内出血)的发生。

综上所述，对于老年高龄冠心病合并房颤患者需要使用抗栓药物进行预防血栓事件的发生，华法林具有良好的预防血栓风险的作用，而华法林+单联抗血小板的预防血栓作用同样在本研究中得到肯定。中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016年)对房颤伴冠状动脉支架术后患者的抗栓方案进行了规范化指导，针对抗凝药物发生出血的风险评分(HAS-BLED)评分大于或等于3分患者，术后1个月华法林+单联抗血小板的治疗方案得到了推荐。虽然华法林+单联抗血小板治疗总出血事件增多，但并未在研究中发现严重出血事件。因此，针对老年房颤合并冠心病患者(稳定性心绞痛或安置支架术后1年的患者)，充分考虑抗栓效果及可能的出血风险，本研究结果提示使用华法林的综合获益优于未使用华法林组。新近研究发现，新型口服抗凝药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)为非瓣膜性房颤患者带来了希望，也许这些新型口服抗凝药可以在保证抗栓效果的同时，最大限度地减少相关并发症的发生[7-10]。但由于受现阶段我国高龄患者的家庭经济因素、新型抗凝药价格昂贵及医保报销等因素的制约，华法林作为经济实用的经典抗栓药的地位仍不可忽视。

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A study of the efficacy and safety of antithrombotic therapy in aging patients with atrial fibrillation and coronary disease*

LuoYuhui,CuiKun,MeiXia△

(DepartmentofCardiology,ChongqingGeneralHospital,Chongqing400013,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of different strategy of antithrombotic therapy in elderly patients with atrial fibrillation (AF)and coronary disease.Methods 224 inpatients and outpatients with AF and coronary disease whose mean follow-up time was 2 years,were divided into warfarin group,warfarin combined with antiplatelet drug(aspirin or clopidogrel)group,antiplatelet drug(aspirin or clopidogrel)group and control group.The thromboembolic event rate and adverse events incidence were observed in different groups.Results The risk of thromboembolic events,particular emerging risk of cerebral infarction in the control group(12.50%)was significantly higher than other groups(P<0.05).Thrombotic event rates in warfarin+single joint group(2.78%)was lower than other groups(warfarin group 4.29%,single joint group 5.81%),but there was no significant statistical difference.The overall risk of bleeding in the control group(3.13%)was significantly lower than other antithrombotic group (P<0.05).The incidence of skin bruising in single joint group was lower than other antithrombotic groups,the overall bleeding risk,especially gastrointestinal bleeding in warfarin+single joint group was significantly higher than other groups(P<0.05).Conclusion Elderly patients with coronary heart disease and atrial fibrillation need antithrombotic therapy to prevent thrombotic events.Using warfarin alone or warfarin combined antiplatelet drug does not lead to serious bleeding events,but generally bleeding risk should be attracted more attention.

aged；atrial fibrillation;coronary disease;antithrombotic;efficacy；safety

��·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.05.010

重庆市卫计委科研项目(2009-2-114)。 作者简介：罗羽慧(1977-)，副主任医师，硕士，主要从事高血压、冠心病、心肌病、房颤、心力衰竭研究。△

，E-mail:meixia129@sina.com。

R453.9

A

1671-8348(2017)05-0607-02

2016-06-22

2016-08-20)