(石家庄 050011) 杜 姚 高雪亮 张云凤 王 辉 赵丹阳 谷诺诺 杜朋丽

河北省中医院 指 导

杨倩教授散结通络法治疗胆囊息肉经验研究*

杨倩(石家庄 050011) 杜 姚 高雪亮 张云凤 王 辉Δ赵丹阳ΔΔ谷诺诺ΔΔ杜朋丽△△

河北省中医院 指 导

胆囊息肉样病变随着体检项目的普及，以及现代人体质的改变，发病率在逐年上升，随着人们对疾病的进一步认识以及对生活质量要求的提高，胆囊息肉样变的中医治疗越来越被人们所接受及认可。研究分析杨倩教授在临床治疗胆囊息肉样变的用药规律及辨证分型，为优化临床治疗方案提供参考及思路。

胆囊息肉；杨倩；散结通络法；胁痛；胆胀；癥积；痰湿瘀毒；疏肝利胆；散结通络

胆囊息肉样病变(PLG)是由胆囊壁向囊腔内呈局限性隆起的一类病变的总称，简称胆囊息肉。Kirklin在1931年首先将胆囊乳头状瘤作为影像学诊断名称提出，1957年Jones称之为胆囊息肉样变。随着B超在临床的广泛应用以及人们对健康意识的重视、体健项目的普及，胆囊息肉样变的发病率越来越高。国内大宗流行病学报告在常规体检人群中PLG的检出率为0.9%。[1]

PLG病因病机十分复杂，目前尚未完全阐明，多由于胆道系统受到细菌感染、结石阻塞、化学损害、寄生虫感染以及急性胆囊炎迁延而引起，胆囊排空延缓，胆汁潴留，刺激黏膜上皮增生及肌层增厚，日久形成息肉样病变。[2]中医学对胆囊息肉没有病名记载，结合其临床表现属于“胁痛”“胆胀”“癥积”范畴 ，病位在胆，涉及肝脾。其病因多与情志郁结、饮食不节、外感六淫之邪、肝胆宿疾、劳逸失常、蛔厥之疾等有关。肝为将军之官，喜条达，司疏泄，调畅气机；胆为中清之腑，以通降下行为顺。若肝失疏泄，胆失通降，中清之腑浊而不清，胆汁排泄失畅，郁积胆腑，久而化瘀，痰瘀互结，脉络滞塞而发生本病，临床治疗多对症治疗或采取胆囊切除术，然而胆囊术后综合征又是困扰患者的另一病证，因此如何有效缓解患者的临床症状，改善体质成为临床治疗的方向。杨倩教授在临床上运用疏肝利胆、散结通络法治疗胆囊息肉取得很好的临床疗效，现将杨倩教授临床治疗胆囊息肉之辨证分型、用药规律研究分析，为优化胆囊息肉的临床治法提供参考。

1 辨证分型

杨倩教授根据河北省中医院脾胃病科门诊患者的常见症型及兼次症进行分析总结，提出相应治疗大法及中药方剂加减。由于临床症候复杂，久病多瘀多虚，常多种症型同时存在，如湿热日久兼见阴虚、血瘀；气滞日久兼见气虚、血瘀；气虚日久兼见阳虚等，故多作为兼次症一同讨论，不列为单一症型进行论述。

1.1 肝气郁结证 ⑴主症：胁肋胀痛，痛处走窜不定，胸胁苦满，每因情志诱发或加重，善太息，或少腹胀痛，矢气频转，或乳房胀痛，月经不调。舌淡红，苔薄白，脉弦细。⑵治法：疏肝利胆，行气解郁。⑶方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、枳壳、香附、川芎、川楝子、甘草、白芍、陈皮。若胁痛甚者，加延胡索、青皮、八月札增强理气止痛之力；若气郁化火，兼有口干口苦，小便短赤，大便秘结，舌红苔黄，加栀子、牡丹皮、黄芩、黄连清热泻火；若肝郁化火日久，耗伤津液，加菊花、枸杞子、牡丹皮、地黄等清热滋阴；若气滞日久兼见瘀血阻络，舌质紫黯者，加牡丹皮、赤芍、郁金、水红花子、三七粉、醋山甲等理气活血，通络散结；情志抑郁不舒重者加香橼皮、佛手、绿萼梅、八月札、玫瑰花等疏肝解郁。

1.2 肝胆湿热证 ⑴主症：胸胁胀满，口苦口黏，口干不欲饮，或恶心呕吐，脘闷纳呆，或身目鲜黄，肌肤瘙痒，尿黄，大便黏滞不爽。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。⑵治法：清利肝胆湿热。⑶方药：大柴胡汤加减。柴胡、黄芩、半夏、白芍、枳实、大黄、生姜。若黄疸重者，加茵陈、黄柏、郁金、虎杖清热利胆退黄；若湿热煎熬，结成砂石，阻于胆道，胁肋剧痛，加金钱草、海金沙、郁金、鸡内金化石排石；若舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、砂仁、茯苓、泽泻芳香醒脾化湿；痰热内盛者加天竺黄、竹茹、胆南星清热涤痰。

1.3 肝郁脾虚证 ⑴主症：胁肋胀满或疼痛，连及胃脘，脘闷腹胀，纳呆食少，每因情志诱发或加重，嗳气、善太息，胃脘嘈杂，反酸，小便调，大便干稀不调，舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细弱。⑵治法：疏肝健脾，通利胆腑。⑶方药：逍遥散加减。白芍、柴胡、当归、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷、陈皮等。若胸胁疼痛甚者，加郁金、香附、木香疏肝理气；若神疲乏力，纳呆重者，大便稀溏者加党参、扁豆、鸡内金等健脾化湿。

1.4 瘀血阻络证 ⑴主症：胁肋刺痛，痛有定处，夜间尤甚，舌质紫黯，脉沉涩。⑵治法：祛瘀通络，调气活血。⑶方药：血府逐瘀汤加减。当归、桃仁、柴胡、枳壳、香附、川楝子、栀子、郁金、延胡索、甘草等。久病入络，久病伤阴，若兼有肝阴不足，口干咽干，舌红少苔可予滋水清肝饮加减或一贯煎加减以滋补肝肾。依据患者正气盛衰加用三棱、莪术、牡蛎、昆布、海藻等软坚散结之品。

2 临证要点

《灵枢·胀论》曰: “胆胀者，胁下痛胀，口苦，善太息。”现代医学胆囊炎、胆囊息肉、胆道感染及结石多属于胆胀范畴。本病病位在胆，涉及肝、胃、肾等，胆为六腑之一，以降为顺，以通为用，且胆汁下行，胆腑清净，气机不畅、郁遏上逆则为患。杨倩教授认为，现代人喜食肥甘厚味、辛辣油腻之品，“饮食自倍、肠胃乃伤”，辛辣、肥甘之品损脾碍胃，以致中焦运化不利，湿热浊毒内生，加之作息不节、饮食无常、情志不畅，脏腑功能失调，肝胆相表里，胆附于肝，其经脉络于肝，胆气升发之性与肝主疏泄相应，升达调畅之功始旺，肝胃失和，气机升降失调，则影响胆腑通降失司，胆汁疏泄不及，淤于胆腑，日久气滞血瘀，以致胆胀之病，故通利胆腑、疏肝解郁、调气活血为治疗本病的基本治则。用药上疏肝与利胆并行，然疏肝利胆之品多辛香温燥，易耗脾胃之阴，而脾胃乃后天之本，有腐熟运化水谷精微的功能，脾胃健运则精微物质化生有源，五脏六腑得以充养，正气健旺，方能祛邪外出，并促使痰湿、瘀血等病理产物排出，因此疏肝利胆要顾护脾胃，同时选用理气不伤阴之品。

“久病入络”“久病必瘀”，痰湿浊毒日久淤阻胆腑，阻滞气机，气滞则血瘀，瘀血阻络既是胆囊息肉发病过程中的病理产物也是致病因素，互为影响，因此在治疗胆囊息肉中运用活血化瘀，散结通络法能调畅气血，化瘀通腑，恢复胆腑的通降功能，有利于胆腑痰湿瘀毒的排泄，促进其功能恢复。清·王旭高云：“疏肝不应，营气痹阻，经脉瘀阻，宜兼通血络。”《黄帝内经》载有“不通则痛”“痛则不通”“结者散之”“坚者削之”的病机及治疗原则，瘀血内停，久病成积成聚，因此在活血通络基础上，加用咸辛之品，咸能软坚散结，辛能走窜通络，效果显著，杨倩教授临床常用药有山楂、三七、泽兰、醋山甲、山慈菇、浙贝母、牡蛎、鸡内金、瓦楞粉等。

在杨倩教授临床治疗胆囊息肉样变患者中，常见四处寻医问药、久治不愈者，以中老年女性多见，形体偏瘦，舌质黯红苔薄白少津或少苔，多为久用疏肝理气之品，耗伤肝阴所致。《金匮翼·胁痛统论》云：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉拙急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”久病体虚或过用疏肝理气、清热之品，易耗伤肝阴，阴津虚损使邪热不易清除。对于形体瘦弱及气阴不足者，若投以疏肝清热之品，则辛香更伤肝阴，正如张山雷谓：“凡胁肋胀痛，脘腹格撑，纯是肝气不舒，刚木悠肆为虐，治标之剂，恒用香燥破气，轻病得之，往往有效。”杨倩教授亦认为过用苦寒之品久之则损伤阳气, 邪虽将尽，但正气已虚，脏腑功能低下，使本病由实转虚,或由气及血,病变由急性转为慢性,由实证转为虚证或虚实夹杂，以致疾病反复发作,迁延不愈，故临床应辨别气血阴阳，畅达气机，调理脏腑。

胆为奇恒之腑, 腑以通为用, 通则不痛，故临床治疗胆囊息肉样变以疏肝利胆清热、行气活血散结为大法，兼以顾护脾胃、养阴柔肝。杨倩教授治疗胆囊息肉样变遵从《黄帝内经》中“治未病”“未病先防”的思想，在临床治疗胆囊息肉样变患者，辨证用药同时对患者进行健康宣教，提倡饮食有节，勿恣食生冷肥甘厚味；起居有常，避风寒，勿过劳；调畅情志，保持平和的心态，注重预防及生活护理，以达到“正气存内，邪不可干”。

3 典型案例

例1：张某，男性，46岁，主因间断右胁肋疼痛3年，加重2天来诊。病前2天有饮食辛辣油腻之品，刻下症：间断右胁肋胀痛，口干口苦，平素急躁易怒，脘腹胀满，纳呆，夜寐差，小便黄，大便黏滞不爽，日一行。舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑。证属气郁化火，肝胆湿热，治宜清利肝胆湿热，方药：柴胡 12 g，郁金 9 g，枳实 10 g，蒲公英 15 g，枳实10 g，厚朴、青皮各12 g，佛手 9 g，茯苓 15 g，白芍 10 g，金钱草 15 g，茵陈 10 g，鸡内金 12 g，海金沙 15 g，酒大黄(后下)5g。5剂后右胁肋胀痛好转，大便调。复诊，原方去蒲公英、茵陈、枳实、青皮、酒大黄，加生山楂10g，香附12g，薏苡仁15g，陈皮9g，3周后复诊临床症状消失。

按：患者中年男性，饮食不节，过食辛辣肥甘之品，以致湿热痰浊内生，久病郁于肝胆，则肝胆失于疏泄，发为胁痛；情志不遂，肝失条达，疏泄不利则气阻血络，亦发为胁痛。气机不畅、痰浊中阻，胆腑失于通降，胆汁疏泄不畅，日久壅滞脉络，胆汁、痰浊淤积胆腑则成息肉。肝气郁久化火，熏蒸胆腑，上泛于口则口干口苦。病位在肝、胆，与脾、胃相关，病机总属湿热痰瘀互结。自拟方中的柴胡辛行苦泻，调达肝气，系疏肝要药；郁金辛散苦泻，行气活血，清利肝胆湿热；枳实、厚朴、青皮、佛手宽中理气、疏肝解郁；鸡内金有化坚消食之功；金钱草、蒲公英、海金沙清利肝胆湿热，引邪外出；茯苓、白芍健脾柔肝，防辛苦之品耗伤肝阴；酒大黄攻积导滞、利胆通腑，全方清热兼顾补阴，活血兼顾理气。复诊，患者右胁胀痛减轻，大便通，湿热之邪去，原方去蒲公英、大黄、茵陈、枳实、青皮，防苦寒药物伤阳、过用理气之品耗伤肝阴，加山楂、香附活血行气、通络散结，薏苡仁、陈皮健脾化湿，顾护脾胃。

例2：刘某，女，59岁，反复右胁肋隐痛5年，加重 3 天。既往有慢性胆囊炎、胆囊息肉病史5年余，病情反复发作，食油腻饮食、情志不遂后尤甚，发作时右上腹疼痛隐隐作痛，有时右胁肋有灼热感伴口苦。B 超示: 慢性胆囊炎，胆囊息肉样变(0.5×0.3 cm)。患者3天前因饮食油腻(猪蹄)而胆囊炎复发，伴胸中满闷不适，纳呆、恶心干呕，口干口苦，小便调，大便偏干，舌淡红苔薄，脉细数。证属肝阴亏虚，气机郁结，治宜滋阴疏肝，通腑利胆。处方: 柴胡 12 g，郁金 10 g，北沙参 12 g，麦冬、生地黄、白芍各10 g，川楝子 9 g，当 归、牡丹皮、赤芍、泽泻各10 g，乌梅、酒大黄(后下)各6 g。7剂后右上腹疼痛胀满减轻。复诊，原方去大黄、泽泻、川楝子，加瓜蒌、黄芪各15 g，焦三仙各10 g，海藻、昆布各10 g，连服14剂，疼痛胀满基本消失。嘱清淡饮食，保持心情舒畅。继续服中药，随证加减，继用14剂，后随访1月，无复发。

按:患者中老年女性，年近6旬，脏腑精气减衰，加之情志不遂，肝气郁结，日久气郁化火伤阴，肝阴亏虚则右胁隐隐作痛，饮食油腻，内生痰湿，火热与痰湿互结，困阻中焦则纳呆、呕恶。《症因脉治·腹胀》曰：“胁肋作痛，口苦太息，胆胀也。胆胀者，柴胡清肝饮。” 杨倩教授认为“肝为刚脏，非柔润不能调和也”，此病例为久病伤阴，肝阴亏虚、气机郁结型胆胀。肝胆互为表里，各司升降，方中滋水清肝饮加减联合泻下通腑药玄明粉、大黄。柴胡、郁金、川楝子行气疏肝利胆，北沙参、麦冬、生地黄、白芍、乌梅滋阴柔肝，当归、牡丹皮、赤芍活血散结通络，海藻、昆布软坚散结，大黄通腑泻浊，全方滋阴疏肝与通腑利胆相结合，临床应用通腑泻浊药物中应做到“中病即止”，避免苦寒伤阳，同时久治不愈，耗伤阴阳时，切勿一味用补，以防邪恋日久耗伤正气。

[1] 周连锁，石景森，郝秀原，等.胆囊息肉样病变612例临床分析[J].世界华人消化杂志，1998，6 ( 3) : 260

[2] 赵阳阳，彭心宇. 胆囊息肉样病变发病因素研究进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2012，10:939-940

(2017-09-14 收稿)

R256.43

A

1007-5615(2017)05-0051-03

* 河北省中医药管理局科研计划项目：No.2012032

Δ 黄骅市中医医院(黄骅 061100)

ΔΔ 河北医科大学研究生学院 (石家庄 050017)

杨倩，女，教授、主任医师，硕士生导师。