路振宇 朱孝轩(邯郸 056002)

河北省邯郸市传染病医院

宽胸散结和胃通腑法在代偿期肝硬化抗肝纤维化治疗过程中的运用体会*

路振宇 朱孝轩△(邯郸 056002)

河北省邯郸市传染病医院

肝纤维化是各种慢性肝病进展为肝硬化过程中的一个重要病理阶段，中医学和现代医学近些年在该领域的研究颇有建树，笔者挖掘名老中医肝病临证经验，结合中药的现代药理研究成果，研究宽胸散结和胃通腑法在抗肝纤维化治疗中的应用，以期为中医学抗肝纤维化研究提供新的思路与方法。

宽胸散结；和胃通腑；百丹疏肝方；肝纤维化；肝硬化；抗肝纤维化；癥积

肝硬化是慢性肝病进展的晚期阶段，严重危害人类健康，尤其在肝硬化失代偿期出现严重并发症时死亡率高，预后差，严重威胁人类健康。[1-2]因此在肝硬化代偿期甚至更早的病变阶段进行综合治疗是控制病情进展的有效手段之一，现阶段该病的治疗方法多围绕去除病因、预防并发症及抗肝纤维化等几个方面进行。[3-5]随着乙肝、丙肝抗病毒药物的普及和胃镜、外科等干预技术的提高，且近些年有关乙肝、丙肝、药物性肝损伤、酒精肝、非酒精性脂肪肝等相关诊疗指南的完善，使得目前临床在肝硬化抑制病因及预防并发症治疗方面取得了显著的成就，而抗肝纤维化治疗的研究仍在摸索中前进。[6-8]肝纤维化是各种慢性肝病进展为肝硬化过程中的一个重要病理阶段，也是肝硬化代偿期的主要病理表现形式。笔者多年来潜心研究名老中医的肝病临床用药经验，结合中药的现代药理研究成果，挖掘提炼全国首批名老中医学术继承指导老师田成庆教授及其学术继承人朱孝轩教授有关中医肝病的治疗思想，按照传统中医药理论，通过多年临床用药实践，以宽胸散结、和胃通腑法创制百丹疏肝方，应用于代偿期肝硬化的抗肝纤维化治疗，体会如下。

1 宽胸散结和胃通腑法抗肝纤维化治疗研究思路

中医学无肝硬化、肝纤维化的概念，现代医学一般将肝硬化分为代偿期和失代偿期，失代偿期肝硬化依据其并发症的临床表现与中医的“水臌”“肝厥”“呕血”“黑便”“便血”等相类似，可归属于“鼓胀”“神昏”“血证”等范畴，代偿期肝硬化因临床症状不明显或仅有肝脾肿大、肝纤维化表现，可归于“癥”“积”等范畴。目前一般认为肝硬化的基本证候病机为正虚血瘀，正虚为气阴两虚，血瘀为瘀血阻络，基本治则是益气养阴，活血化瘀，同时因时、因人辨证肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚等证候类型。[9]笔者认为代偿期肝硬化患者其气阴两虚但不伤正，瘀血阻络亦为初起，常规选用益气养阴、活血化瘀等药物临证欠佳，关键的着眼点还在于肝郁气滞的病变基础，而若单一从肝论治进行疏肝解郁理气又略显不足，不利于最终气血充沛、瘀血化解的治愈目的。

“肝无补法，顺其性而为之补”，肝主疏泄的功能表现是对全身气机的影响，反之全身气机的调达通畅也有利于肝之气血的正常运转。田成庆教授、朱孝轩教授在长期的肝病临床研究中特别注重“疏”肝的运用，同时灵活掌控整体治疗理念，不拘泥于一脏一腑的限制，运用五行相生相克及藏象理论，从心、肺、脾、胃等多脏腑调畅肝的气机，从而促使肝主疏泄功能恢复正常，达到肝之气血充沛、瘀血化解的治疗效果。

笔者参考名老中医肝病用药经验，临证中选择代偿期肝硬化患者给予宽胸散结、和胃通腑之法以顺肝舒达之性，进行抗肝纤维化治疗。肝为刚脏，主疏泄，喜条达而恶抑郁，肺为娇脏，主宣发肃降，肝肺升降相因，《素问·五脏生成篇》曰：“肝之合、筋也，其荣、爪也，其主肺也。”金克木，木胜则悔金，《素问·五运行大论》曰：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻二侮之。”肝失条达，木不疏土，脾为金母，“脾气散精，上归于肺”，肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺亦虚，土不生金，则见食差、乏力等症，肺虚不能制肝，肝木上逆侮肺，则见肝区不适、黄疸、胸胁掣痛等症，宽胸散结之法力促疏肝解郁之效更为显著，脾胃的升降是全身气机的组成部分，肝的疏泄功能异常容易导致脾升胃降协调的紊乱，反之脾胃气机的调畅也有助于肝之疏泄功能的恢复，健脾同时配以和胃通腑之药则食差、腹胀等症自消，脾升胃降，胃的降浊更有利于脾的升清，使脾之运化之力更强，同时也利于小肠的受盛化物、泌别清浊和大肠的传化糟粕，从而使整个消化系统的气机运转协调，上、中、下三焦气化通畅，与肺气的下降、肝之疏泄形成一个不断运行变化的整体，则肝藏血、肝主疏泄的生理功能恢复正常，肝气郁结自除，肝之气血充沛，阴阳调和相得益彰。[10]

2 方药配伍及现代药理研究

百丹疏肝方以宽胸散结、和胃通腑为治疗原则，佐以疏肝健脾、理气活血之品。柴胡、香附疏肝理气解郁；白芍、当归养血柔肝，平肝护阴、缓解止痛；丹参、郁金活血行气；茵陈、大黄清热利湿；全瓜蒌、厚朴宽胸散结；山楂、鸡内金健脾和胃通腑；黄芪、白术健脾补气，培土生金；百合滋阴助肺。全方共奏宽胸散结、和胃通腑、疏肝解郁、健脾助肺之功。

现代中药药理研究证实柴胡具有保肝利胆、调节胃肠道功能，并可增强体液免疫和细胞免疫的作用；当归增强吞噬细胞的吞噬作用，对淋巴细胞转化率有促进作用；郁金可促进白蛋白合成，从而调节蛋白比值；丹参具有改善循环、保肝及促进组织修复和再生的作用；山楂、茵陈蒿具有保肝、促进胆汁分泌与排泄及抑制病菌作用；白芍、香附抗菌、解热、消炎作用较强；百合具有促进体液免疫、退热及抗菌作用；大黄具有抗真菌、抗病毒及广谱抗菌作用，促进胆汁和胃液分泌，利胆健胃助消化；全瓜蒌抗菌、祛痰、扩冠、泻下作用明显；厚朴具有广谱抗菌作用；鸡内金是胃液分泌增加，促进胃排空助消化；黄芪、白术具有增强网状内皮系统吞噬功能。[11]百丹疏肝方各药具有明显的修复肝损伤、恢复肝功能、提高肌体免疫力及增强吞噬细胞吞噬作用的疗效，同时兼有解热、镇痛及改善胃肠道功能等治疗特点。

3 临证医案

赵某，女，50岁，农民，因家族长辈中有严重的终末期乙肝患者，故其姐弟4人来我院门诊体检筛查，检查结果姐弟4人均为乙肝病毒携带者，赵某年龄最长，腹部彩超提示“肝硬化、脾大(肝脏回声增粗，表面欠光滑，肝内管系纹理欠清晰，门脉主干内径1.4 cm，脾厚5.2 cm)”，肝功能丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰氨基转移酶(GGT)轻度异常，余3人辅助检查未见异常，无明显不适症状，仅赵某近1年间有脘腹纳呆、胃部不适症状，情绪波动后易少腹胀痛，查体肝区有叩击痛，余未见明显阳性体征，舌黯红苔薄白，脉弦细，注意休息、清淡饮食后能稍有缓解，平时能正常生活劳动，未予关注。诊断：肝炎肝硬化(乙型、代偿期)。给予抗病毒、抗肝纤维化治疗，抗病毒采用高效低耐药的恩替卡韦治疗，抗肝纤维化采用自拟百丹疏肝方加减治疗，方药：柴胡10 g，香附8 g，当归10 g，白芍12 g，丹参15 g，郁金、茵陈各10 g，山楂15 g，鸡内金、黄芪、白术各10 g，全瓜蒌20 g，厚朴、百合各15 g，大黄3 g，水煎服，1剂/d。服药2周后脘腹纳呆、胃部不适症状明显好转，3周后复查肝功能ALT、AST恢复正常，4周后复查肝功能GGT恢复正常，腹部彩超示“肝纤维化(肝脏回声均匀，表面光滑，肝内管系纹理清晰，门脉主干内径1.2 cm，脾厚4.0 cm)”，效果明显，巩固1周后停药。

陈某，男，43岁，自由职业，10年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，肝功能正常，未予进一步诊治，4年前因食差、乏力就诊于我院，诊断为慢性乙型肝炎，予干扰素抗病毒治疗24周自行停药，HBVDNA明显下降，肝功能正常，肝脏彩超提示“慢性肝损害”，1周前无明显诱因感食差、乏力、肝区不适、再次就诊于我院，查体慢性肝病面容，巩膜轻度黄染，肝区有叩击痛，双下肢轻度指凹性水肿，面色晦黯，舌质黯红，苔薄白，脉弦细，诊断为：肝炎肝硬化(乙型、代偿期)，在保肝、抗病毒、调免疫及支持综合治疗3周后仍感乏力、肝区不适，肝功能：白蛋白(ALB)、胆碱酯酶(CHE)偏低，谷氨酰氨基转移酶(GGT)、总胆红素(TBil)异常，遂予宽胸散结、和胃通腑法治疗，方药：柴胡10 g，香附8 g，当归、白芍各10 g，丹参20 g，郁金、茵陈、山楂各15 g，鸡内金、黄芪、白术各10 g，全瓜蒌20 g，厚朴、百合各15 g，大黄3 g，水煎服，1剂/d。服药1周后周身乏力、肝区不适症状明显好转，3周后复查肝功能GGT、TBil恢复正常，4周后复查肝功能ALB、CHE较前明显升高，效果明显，巩固2周后停药。

4 体会

代偿期肝硬化的肝纤维化特征有其特异性，以肝郁气滞为主要病机表现，无论脾胃虚弱，胃气上逆，湿邪壅滞、肝胆湿热、气滞血瘀等兼证，都是肝郁气滞的延伸。人以气为本，而肝主疏泄、肝藏血的生理功能均有赖于肝之气机的升发条达，肝气郁滞则血行不畅，或郁而化火，肝病及脾，脾胃气滞，运化失常，脾运失司，痰湿内生，要使肝气调达若仅只局限于一脏一腑则达不到临床治疗的效果，笔者从中医学的整体观念出发，多脏腑调节肝之气机，最大限度的发挥疏肝理气、宽胸散结、活血化瘀、健脾益气、和胃通腑等药物在抗肝纤维化治疗过程中的作用，可抑制肝纤维化的进一步发展，为逆转肝纤维化、延缓肝硬化及其失代偿期的发生奠定了基础。

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(2017-06-11 收稿)

R256.42

A

1007-5615(2017)05-0023-03

* 河北省邯郸市科学技术研究与发展计划项目: No.1623208022ZC

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