曹丽君 王 瑞(西安710061)

西安交通大学第一附属医院中医科 指 导

刘永惠教授补肾论治崩漏*

刘永惠曹丽君 王 瑞(西安710061)

西安交通大学第一附属医院中医科 指 导

崩漏是妇科临床常见的出血性月经病，刘永惠教授认为崩漏发病以肾之阴阳不足为本，肝脾之阴阳不足为标。治疗以“补肾为先”，重在调节肾之阴阳平衡，分阶段运用补肾法，并重视疏肝健脾，临证需根据病情变化及时调整用药。

刘永惠；崩漏；妇科病；月经病；功能性子宫出血；肾阴阳虚；补肾；疏肝健脾；五子衍宗丸

刘永惠教授，中医世家，国家中医重点专科学科带头人，陕西省名中医，中医药学术经验继承工作指导老师。从事中西医结合临床工作30余载，擅治妇科杂病，疗效甚佳，笔者有幸跟师学习，现介绍刘教授补肾论治崩漏的经验，以飨同道。

1 崩漏概述

崩漏属中医月经病范畴，指经血非时暴下不止或淋漓不尽，是月经的周期、经期、经量发生严重失常的病证，其发病急骤，暴下如注，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不绝者为“漏”。崩与漏虽出血情况不同，但在发病过程中两者常交替出现，互相转化，如崩血量渐少，可能转化为漏，漏势发展又可能变为崩，并且病因病机基本一致，故临床多以崩漏并称。崩漏是妇科临床常见的出血性月经病，其发病在妇女中年龄跨度大，青春期、育龄期、绝经期均可发生，病因不同，病程长短各异，治疗时间长，治疗难度大，是妇科常见病，也是疑难杂症，属急危重症。崩漏西医属功能性子宫出血，现代医学对其发病机制还不是十分地清楚，主要认为和神经内分泌异常、雌激素水平过高和子宫内膜局部微环境异常等因素有关，对妇女的身心健康产生严重的影响。西医治疗手段主要分为药物治疗和非药物治疗2种，药物治疗现阶段最常用的为孕激素、雌激素治疗。非药物治疗主要包括诊断性刮宫、左炔诺孕酮功能释放系统、子宫内膜去除术、介入治疗、子宫切除术。[1]无论西医药物或非药物治疗，均有副作用大、复发率高的缺点，若子宫切除则影响生育，而中医药治疗崩漏能够标本兼顾，综合治疗，达到长期稳定不复发的疗效，优势显著。

2 病因病机

崩漏的病因主要是肾—天癸—冲任—胞宫轴的严重失调。冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泄失常。刘教授认为崩漏的发生主要和肝脾肾三脏有关，以肾最为重要。《傅青主女科》“经水出诸肾”、《素问·上古天真论》“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下；故有子……，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通故形坏而无子也”、《素问·六节藏象论》“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”、《素问·金匮真言论》“肾开窍于二阴”均说明肾与女子月经有直接关系。肾为先天之本，主藏精，肾之阴阳即肾精、肾气，肾精是肾气的物质基础，肾气是肾精的功能表现。[2]各脏之阳取决于肾阳之温养，各脏之阴取决于肾阴之滋养，崩漏发病以肾之阴阳不足为本，肝脾之阴阳不足为标。肾气充盛，胞宫开合有度，月经才能按时而下，肾气不足，胞宫开而不合，则形成崩漏。肾虚水不涵木，肝阴不足，肝阳偏亢，则发崩漏。肾阳不足，不能温煦脾脏致脾阳虚，脾主统血的功能不能正常发挥，亦导致胞宫不能按时开合，发为崩漏。另外一方面，肝藏血，主疏泄，妇人最易受情志所伤，七情所伤最易导致肝之病变，情志抑郁，肝失疏泄，血不藏肝，发为崩漏；脾为气血生化之源，主统血，脾虚不能摄血亦致崩漏。故崩漏因肝脾肾功能异常，导致阴阳失衡，气血变化，出现气虚、血虚，或血热、血瘀，继发冲任失调，而肝脾肾三脏中，以肾虚为致病之本。

3 崩漏治疗以“补肾为先”

3.1 补肾为先 由于崩漏发病以肾之阴阳不足为本，肝脾之阴阳不足为标，故治疗上需以补肾为先，重在治本调经，即以滋阴补肾、温阳补肾为主要治法。肾为人体阴阳之脏，补肾重在调节肾之阴阳平衡，使肾精、肾气充盛，偏于肾阴虚者，辅以填补精血之品，偏于肾阳虚者，佐以助阳益气之品，使阴生阳长，阴阳平衡。肾之阴阳平衡，则能温脾土，润肝木，使脾之统血、肝之藏血功能正常发挥，任脉之气流通，冲脉之血旺盛，胞宫正常开合，月经恢复正常。

3.2 分阶段运用补肾法 历代医家强调治疗崩漏的3个步骤为“塞流，澄源， 复旧” 。[3]刘教授认为临床运用补肾法的同时也要分清崩漏的阶段，即出血阶段和非出血阶段，出血阶段需塞流止血，此阶段以补肾固冲止血为主，所谓“急则治其标”，需尽快达到止血的目的。对血止后的患者，以调整周期为目的，即澄源、复旧，此阶段需重视补肾调周，所谓“缓则治其本”，需根据脏腑气血阴阳的变化规律，辨证施治，使脏腑功能恢复正常，气血调和，让月经按时而下，经量恢复正常。

值得注意的是，出血阶段应用止血法，不可单纯采取大量收涩止血药物，否则有“闭门留寇”之嫌，正如唐容川《血证论》所云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。”故强调在治疗崩漏时应活血和止血并重，活血既能祛瘀生新，又能防收敛止血太过。

3.3 重视疏肝健脾 在非出血阶段，不能单纯补肾，除补肾之外，还应重视疏肝健脾。肝主疏泄，主藏血，有女子以肝为先天之说，又肝为冲脉之本，肝藏血而冲为血海，肝血注于冲脉，下达胞宫，为产生月经的主要来源。若妇女为崩漏之病所困，必情志抑郁，继而影响肝主疏泄、藏血功能。若为崩漏，最终结果都为气血两伤，而脾为后天之本，气血生化之源，脾胃功能正常，才能使水谷转化为气血精微，使新血得生，较快止血，加之补肾药物多为滋腻之品，脾胃不健，则会影响药物吸收。故需补肾兼疏肝健脾同行。

4 典型医案

4.1 温阳补肾 病案1：袁某，女，31岁，已婚。2016年2月24日初诊。主诉：月经不调1年余。近1年来经期延长，每次10～12 d，量少，色淡，有时夹有血块，经前小腹胀痛，此次为月经期第3 d，平素怕冷。舌质淡苔白，脉细。既往体健，查妇科B超示子宫附件无明显异常。中医诊断：崩漏。证候诊断：肾阳不足；西医诊断：功能性子宫出血。治法：温补肾阳，止血祛瘀，疏肝健脾。处方：五子衍宗丸加减，具体用药：菟丝子、枸杞子、五味子、覆盆子、车前子各15 g，淫羊藿30 g，桂枝6 g，白及12 g， 三七6 g，柴胡12 g，薄荷9 g，当归15 g，白术、茯苓各12 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂水煎服4 00 mL，早晚分服。2016年3月3日二诊：服上方5剂后，经血止，舌质淡，脉细，继服上方，并加用红花6 g，莪术9 g，嘱服药至次月月经来潮。2016年3月25日三诊：月经来潮，量较前增多，无痛经，无血块，上方去红花、莪术，服用7剂后经血止。此后连续3月，患者每周3或周5门诊复诊，以五子衍宗丸为主方，处方随症加减，兼用疏肝健脾之药物，行经期(出血阶段)辅以止血养血，经间期(非出血阶段)辅以活血化瘀。后随访3月，经期均未逾7 d，经色、经量基本正常，经前小腹胀痛缓解，怕冷亦有所改善。

讨论：五子衍宗丸由菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子及车前子组方，故称五子，有研究者考证，五子衍宗丸最早记载于唐代的《悬解录》一书，称五子守仙丸，真正名为“五子衍宗丸”的处方，可查证的最早出处是明·张时彻所著的《摄生众妙方》。[4]本方具有填精补髓，疏利肾气，种嗣衍宗作用，主治肾气不足之阳痿、早泄、精液异常、遗精、小溲余沥等症。方中菟丝子温肾壮阳力强，枸杞子擅于填精补血，2药均入肝肾经，可滋肝补肾，五味子是五味皆备，而酸味最浓，功效为补中寓涩，敛肺补肾；而覆盆子甘酸微温，可固精益肾，佐以车前子，泻而通之，使补而不滞。现代研究证实五子衍宗丸具有较强的促进生精功能、恢复和改善精子质量的作用，[5]临床有很多应用五子衍宗丸治疗男性生殖系统疾病的研究报道。

该病案中刘教授应用五子衍宗丸，并加入大剂量淫羊藿，意在重视温补肾阳之法。患者平素怕冷，亦为肾阳不足之象，加入桂枝起温通功效，白及收敛止血，三七止血祛瘀，当归养血调经，柴胡、薄荷疏肝解郁，因脾为后天之本，加入白术、茯苓健脾养胃，以后天养先天，炙甘草调和诸药。二诊患者为月经间期，因患者每次行经时间过长，有时夹有血块，经前小腹胀痛，提示体内有血瘀，不通则痛，故月经间期辅以红花、莪术活血化瘀，使气血流畅，月经期经血能自止。三诊行经期，量较前增多，停用红花、莪术。整个病程中以温补肾阳为主线，重视疏肝健脾，止血与活血并重，经间期辅以活血化瘀，行经期辅以止血化瘀，及时调整用药，方能取得良好疗效。

4.2 滋阴补肾 病案2：张某，女，41岁，已婚。2016年5月27日初诊。主诉：月经淋漓不断半年。患者近半年来每次月经淋漓不断，持续半月至1月，就诊时月经已持续20余日，量中等，色黯红，时有血块，腰困乏力，手足心热，夜间为甚，便秘。舌红苔少，脉弦细。2月前在外院行诊断性刮宫，病理提示“子宫内膜增殖”。中医诊断：崩漏。证候诊断：肾阴亏虚，兼有血热；西医诊断：功能性子宫出血。治法：滋阴补肾，凉血止血，疏肝健脾。处方：加味清经汤加减，具体用药：生地黄、玄参、牡丹皮、地骨皮各12 g，青蒿、黄柏各9 g，女贞子、五味子、 枸杞子各12 g，仙鹤草15 g，三七6 g，薄荷9 g，白芍、茯苓各12 g，生甘草6 g。7剂，每日1剂水煎服400 mL，早晚分服。2016年6月1日二诊：服上方7剂后，经血量减半，色黯红，偶有小血块，腰困乏力、手足心热有所减轻，大便通畅，舌质红苔少，脉细。仍遵前法，继服上方7剂，并加用红花9 g，杜仲12 g。2016年6月8日三诊：服药后经血已止3 d，诸证均有好转，舌质淡红苔薄白，脉细无力。继服上方去白及、三七止血药物。患者每周三或周五门诊复诊，以加味清经汤为主方滋阴补肾清血热，处方随症加减，兼用疏肝健脾之药物，止血活血并用。2017年7月4日月经复潮，量中等，色红，夹少量血块，持续1周，仍间断有手足心热，腰困乏力，为巩固疗效，继续调治2月。

讨论：清经汤出自清代傅山所著《傅青主女科》一书，主治水火俱旺，经行先期量多，经期延长之证。傅氏认为“火不可任其有余，而水断不可使之不足” 。[5]有清热凉血，养血调经的功效，用于血热所致月经提前而量多者，为肾(阴)虚血热型崩漏所设。[6]加味清经汤为刘教授在清经汤基础上化裁而来，方中生地黄、仙鹤草凉血止血、三七止血化瘀，玄参、牡丹皮、青蒿、黄柏清热泻火凉血，地骨皮、青蒿清虚热，女贞子、五味子、枸杞子滋补肾阴，薄荷疏肝解郁，白芍敛阴柔肝，茯苓健脾宁心，生甘草调和诸药。此病案中患者肾阴亏虚，而生内热，热迫血妄行即成出血，发为崩漏，依据“急则治标，缓则治本”的原则，采用清热凉血止血，补肾固冲等法，病症结合，并分不同阶段辨证施治，出血阶段以滋补肾阴，凉血止血为主，并辅以三七止血化瘀，非出血阶段加用红花增加活血化瘀之功，根据病情变化遣方用药。

5 结语

崩漏为妇科常见的多发疾病，对女性的身心健康造成很大的负面影响，长期失血会导致继发性贫血，从而引起其它疾病的发生，更对妇女内分泌功能和生育能力有不容忽视的影响。中医药治疗崩漏疗效确切，能达到长期稳定不复发的疗效，且无明显的毒副作用。另外，刘教授指出，当今社会，女性所扮演的角色越来越多，来自工作和生活的压力越来越大，除药物治疗外，还应注重患者的心理疏导，让患者保持良好的心态，消除顾虑，更有利于疾病的恢复。

[1] 王国健.功能失调性子宫出血发病机制和治疗进展[J].世界最新医学信息文摘，2015,15(36)：129-130

[2] 陈梅，贺丰杰，朱虹丽，等.崩漏病本在肾[J].陕西中医，2011，32(7)：869-870

[3] 杨莉.孙友芹治疗崩漏经验[J].河南中医，2009，29(8)：823-824

[4] 孔令青，李鸣镝.中医方剂“ 五子衍宗丸” 组方的历史源流[J].中国中医基础医学杂志，2009，15(1)：67-68

[5] 曾庆琪，孙磊，聂超，等.五子衍宗丸的药理学进展[J].中华中医药学刊，2014，32(8)：1 935-1 937

[6] 魏郁清.清经汤治疗放环后子宫出血53例[J].陕西中医，1998，14(5)：24

(2017-07-25 收稿)

R271.12

A

1007-5615(2017)05-0045-03

* 陕西省名老中医学术经验传承工作室建设项目：No.陕中医药发(2014)28号

刘永惠，男，主任医师、教授，硕士生导师。