许伟明 胡镜清 江丽杰

·理论探讨·

《周易》哲学观对中医辨证论治原则和方法影响刍议

许伟明 胡镜清 江丽杰

该文从整体观、运动(变易)观、阴阳平衡观三个方面阐释《周易》哲学观对辨证论治原则和方法的影响：第一，在天地人三才统一的整体观影响下，证反映整体功能反应状态的失调；辨证论治时强调三因治宜，具体的方药也渗透天地人三才统一的思想。第二，中医学对病证的认识几乎处处体现了运动(变易)思维的指导，总结疾病的演变规律构建了六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等辨证方法体系；《周易》运动的“圜道”特性也在中医辨证有所体现。第三，《周易》学的阴阳平衡论，对中医疾病诊治起着重要的启示和决定作用。总之，《周易》哲学观对中医辨证论治原则和方法的影响是全方位、深刻的。

《周易》; 辨证论治; 哲学观; 理论探讨

易具医之理，医得易为用。《周易》丰富的哲学观对中医理论的构筑产生了深远影响[1-2]。辨证论治是中医的特色，其原则和方法一直备受关注，如八种经典的辨证方法(指八纲辨证、病因辨证、 气血津液辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证)[3-4]一直有效地指导临床实践，本文试从整体观、运动(变易)观、阴阳平衡观等哲学观角度讨论《周易》对辨证论治原则和方法的影响。

1 整体观

《周易》的整体观主要是指天地人的三才统一。如《易·说卦》云：“立天之道，曰阴与阳；立地之道，曰柔与刚；立人之道，曰人与义。兼三才而两之，故《易》六画而成卦。”这在爻象中体现的尤其明显。一卦分六爻，当把六爻按照位序进行两两并列时，则形成了天地人三个层级：初、二爻为“地”位，三、四爻为“人”位，五、上爻为“天”位，可谓“三才”[5]。这种三才统一的思想，把人看作是自然界开放体系有机的一分子，通过联系、变化、制约等角度来审视人的观点深刻影响了证的诊断和治疗[6-7]。

三才统一的整体观影响了证的诊断。证偏重于功能失调，是对机体整体功能反应状态的认识和把握[8]。方药中教授[9]指出：脏腑辨证定位时，要充分考虑各脏器与季节气候方面的关系和影响、各脏器与病因方面的关系和影响，各脏器与体型、体质、年龄、性别的关系和影响，发病时间和临床治疗经过上的特点，决定辨证的定位。例如肝旺于春，春病在肝，风入肝，凡属春季发病，或与受风有关，均可定位在肝，正所谓“诸风掉眩，皆属于肝”。此外，周易“三极六爻”整体观思想是《伤寒论》六经辨证“三部六病”的渊源[10]。六经辨证中，表、里、半表半里三部各有阴阳之性，而成六病。六病每个病证均代表外感热病所处的某个病程阶段，从三阳到三阴，疾病从浅到深、从轻到重，至厥阴而表现出病有转机，从阴出阳，其排列模拟了六爻定位的思维过程。

三才统一的整体观反映到临证治疗中，既包括因时、因人、因地的“三因制宜”治则，也体现于具体方药中。如国医大师路志正教授强调根据当地的气候、时令、季节、所居地理条件、患者的体质禀赋、生活习惯、心理情志、症状表现、社会等诸多因素综合分析，三因制宜，辨证论治，而不宜死搬硬套，削足适履。如在调护脾胃时，路老主张根据天时、地理、个人禀赋之异，制定相应的治疗方案。肥人多痰，故选择用药，不可少用理气流动之品；瘦人多火，立法处方，不宜多用补益升发之剂；春夏季节，阳气生发，遣方用药，应防升阳助火，不可过用参、芪、升、柴之类；秋冬时节，阴长阳消，临证处方，当防苦寒伤阳，而少予龙胆草、栀子之类。北方多燥，南方多湿，临证都应细细思辨[11]。具体到立方处药中，《卫生宝鉴》中的三才封髓丹，以三才命名，方中以天冬补肺生水、人参补脾益气、熟地黄补肾滋阴，“以药有天地人之名，而补亦在上中下，使天地位育，参赞居中，是为三才也”(《医方集解》)。再如二至丸、交泰丸、清震汤等方药，无不与《周易》密切相关。

2 运动(变易)观

《周易》认为运动是自然界的普遍规律。《易传·系辞上》谓“富有之谓大业，日新之谓盛德，生生之谓易”。《周易·系辞》云：“易之为书也不可远，为道也屡迁，变动不居，周流六虚，上下无常，刚柔相易，不可为典要，唯变所适。”中医学对病证的认识几乎处处体现了运动(变易)思维的指导，包括“气”变易、疾病诊治的变易、论治方面的变易等[2,6]。中医学根据疾病的演变规律归纳构建了六经辨证、卫气营血、三焦辨证等辨证体系。最典型的如六经辨证中，张仲景运用《周易》一卦六爻的思想，把外感热病分为三阳三阴六个阶段，六经证所表述的是六种“象”，而病象的演进则是对“六爻之动”的模拟，即把伤寒病看作一个卦象，其六经传变就是六爻之动，包括正邪斗争引起的阴阳升降变化。此处阴阳爻的升降，既可指病位的变化，又可指邪正盛衰的变化，当爻位的升降一旦使此卦变成了彼卦，就象征着六经证候由“传”而至“变”，即所谓“传变”[12-13]。再如叶天士总结的温病卫气营血传变和吴鞠通总结的三焦传变，都是变易思想在辨证方法中的具体体现。

《周易》还认为运动具有“圜道”的特性。《易经·复》中说：“反复其道，七日来复。”所谓“圜道”即循环之道，指宇宙万物的运动发展变化周而复始循环不息。六经辨证中所独有圜道特点是开合枢：开合枢圆运动中以太阳为开，阳气为合，少阳为枢，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢[14]。在脏腑辨证中，清代的黄元御将五行五脏的运动模型归纳为五行五脏阳气升降沉浮圆运动，并强调脾胃中土为圆运动的枢轴。晚清的郑钦安则反复记载心肾水火相交的圆运动，如他针对少阴阳虚之证创制的潜阳丹，以砂仁之辛温，宣散中焦脾土一切阴邪，使虚浮的阳气从上焦下降至下焦；以附子之辛热补坎中的真阳，因肾阳为真阳之体，心阳为真阳之用，肾阳充足则可上交于心，使心阳充足；以龟板通阴助阳，潜降上焦阳气；并以炙甘草补中伏火，使阳气下降后藏于土下。诸药并举，充分体现了他擅长调治水火心肾的思路。经络辨证中十二经脉的气血循环流注呈现出周期性的盛衰开阖变化。十二经脉如环无端，周流不息，循环往复[15]。同时，将十二经脉对应每日的几个时辰，不同的经脉随时辰而有兴有衰，又通过人体的五脏六腑与十二经脉相配关系，预测出某脏腑经络气血十二个时辰中的兴衰，形成了针刺理论中的子午流注[16]。

3 阴阳平衡观

中医学承袭《易经》阴阳平衡的理论，并在后世对该理论进行了质的提升，建立了人体阴阳平衡观[17-18]。《周易》学的阴阳平衡论，对中医的疾病诊治起着重要的启示和决定作用[7]。如证的诊断中，《素问·阴阳应象大论》说“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。八纲辨证中阴阳即为总纲。六经辨证中，“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”提出区别外感伤寒辨阴阳的要点。在治疗方面，《周易》爻、卦象损益理论提出：损刚益柔、损益盈虚和损极反益、益极反损。如《彖传》曰：“损上益下，其道上行……损刚益柔时，损益盈虚，与时偕行。”《易传》曰：“损者，损过而就中。”损是损其太过。《易·杂卦》亦云：“损益盛衰之始也。”再如益卦震下兑上，《彖传》曰：“益，损上益下。”这与中医“损有余补不足”治疗原则相一致。同时要注意，损益是相对的，也是互为转化的，如《易·序卦》曰：“损而不已必益，益而不已必决。”损益的根本目的在于协调刚柔、平衡阴阳，达到如《黄帝内经》所说“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“阴平阳秘，精神乃至”的目的。它如“邪实愈重，治宜从速”与损卦、“平肝潜阳”与《周易》泰卦密切相关[19]。中药配伍用法用量上也讲究阴阳配伍平衡。如处方时中药方剂的加减化裁，深受《周易·泰卦》象传中的“裁成天地之道，辅相天地之宜”的影响，目的就是“称物平施”[20]。《周易》乾卦中还提及“潜龙勿用”的思想：“初九，潜龙，勿用。”意味着阳气刚在地下发生，目前还不能对外活动。这与临床治疗慢性病应慎用攻伐太过的药物以保护人体的阳气的正气的原则相一致。这种思想也体现在服药连续性和剂量的使用等方面[21]。

需要特别强调的是，《周易》哲学观对中医辨证论治的影响不仅是单方面的，很多时候整体观、运动(变易)观、平衡观等哲学观往往同时产生影响。如《周易》的“位”“中”“时”概念影响病机的阐释和治则的确立[22]。“位”指的是事物发生发展的空间条件；“时”指的是事物发生发展的时间条件；“中”指的是事物发生发展的适度。疾病的发生和发展都可认为是正气和邪气在“位”“中”“时”上的争夺，可谓疾病的病机。人体的正气和疾病的形成都存在着“位”“中”“时”的问题，每一个治则都应该顺从病机，反映“位”“中”“时”的概念而确定相应的治则。可以看到，节令与气候致病可认为是天人合一整体观在病因中的体现，“中”则反映了阴阳平衡观，疾病的发生发展则是运动(变易)观的体现。

4 结语

从以上研究可以看出，《周易》哲学观对中医辨证论治原则与方法影响是全方位且非常深刻的。当前，证及辨证的相关问题是中医药研究的重大课题，除了利用当代实证、数学等方法研究外，也切不可忽视运用传统的思维方式进行探究。“医易相通”，力求从哲学源头上把握中医辨证的特点、策略和方法，相信对于进一步传承和创新辨证方法体系、提高中医临床辨证水平具有重要意义。

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(本文编辑： 禹佳)

Influence of Changes’ philosophy on the principles and methodology of treatment based on syndrome differentiation in traditional Chinese medicine

XuWeiming,HuJingqing,JiangLijie.InstituteofBasicTheoryofTraditionalChineseMedicine,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China

Correspondingauthor：HUJingqing,E-mail:gcp306@126.com

The paper discussed the influence of Book of Changes’ philosophy on the principles and methodology of treatment based on syndrome differentiation in traditional Chinese medicine from three aspects: Firstly, in the influence of the View of Holism, the syndrome reflected the disorder of the whole functional. Treatment based on syndrome differentiation according to three categories of etiologic factors and the treatment should according to the principle. Secondly, the knowledge of disease and syndrome of traditional Chinese medicine including Syndrome Differentiation of Six Meridians,wei-qi-ying-xuesyndrome differentiation, Triple Energizer syndrome differentiation were almost always under the guidance of View of Motion. The Circularity Character of Motion was illustrated in the syndrome differentiation. Thirdly, the View of Balance betweenyinandyanginfluenced the treatment principles and prescription medications of traditional Chinese medicine. In all, the philosophy view in Book of Changes had comprehensive and profound influence on the syndrome differentiation in traditional Chinese medicine.

Book of Changes; Treatment based on syndrome differentiation; Philosophy; Theory research

国家重点基础研究发展计划(973计划)(2014CB542903)；中国中医科学院基本科研业务费自主选题研究项目(YZ-1668)；国家中医药管理局2013年中医药行业科研专项(201307003)

100700 北京，中国中医科学院中医基础理论研究所[许伟明(博士研究生)、胡镜清]

许伟明(1988- )，2015级在读博士研究生。研究方向:中医证候临床辨证方法应用研究。E-mail:xuweiming1989@163.com

胡镜清(1965- )，博士，研究员，博士生导师。研究方向：适应中医药理论构筑与诊疗模式的临床研究方法研究。E-mail：gcp306@126.com

R-02

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.005

2016-04-13)