刘辉艳 赵瑞华

《诸病源候论》妇科病治疗思想析要

刘辉艳 赵瑞华

通过整理分析《诸病源候论》书中妇科病诸候的论述，探讨该书对妇科疾病的诊治思想及对妇科临床的启示。本文得出《诸病源候论》对妇科病的基本观点可概括为以下几个方面：(1)重视风邪与妇科病的发病关系；(2)重视妇人特殊禀赋与发病的关系；(3)重视荣卫腠理与发病的关系；(4)关注邪气由经络入脏腑的传变过程；(5)重视胞宫与诸多经脉相通的生理病理关系。

诸病源候论； 禀赋； 荣卫； 经络； 胞脉

《诸病源候论》中对妇科的论述有“妇人杂病诸候”四卷、“妇人妊娠病诸候”两卷、“妇人将产病诸候”一卷、“妇人难产病诸候”一卷，以及“妇人产后病诸候”两卷，凡283论，涉及到妇人经、带、胎、产、杂病等诸多方面，对现代妇科临床有重要的指导意义。本文通过对该书妇科相关论述的整理与分析，探析本书对妇科病的诊疗思想，以启发思维，指导临床，现论述如下。

1 重视风邪与妇人病发病的关系

风为百病之长，风邪多夹杂他邪侵袭人体。《诸病源候论》所论妇人病证诸候中，由风邪引起的病证占有较大的比例。如妇人杂病诸侯中的风虚劳冷候、风邪惊悸候、贼风偏枯候、偏风口候、中风口噤候、角弓反张候、风眩候、风瘙痒候、腹中痛候、心腹痛候、心痛候、癫狂候等病症皆与风邪相关。而妇人之特殊生理现象(经、带、胎、产诸疾)更与风邪侵犯关系密切，如书中所论月水不通候、月水来腹痛候、月水不利候、月水不调候、小腹痛候、带下候、产后风冷虚劳候、产后中风候、产后中风痉候等，皆有风邪致病的详细描述。

关于风冷客于胞宫导致的月水不利，《妇人杂病诸侯·卷二十·月水不利候》详论其病机：“风冷客于胞内，损伤冲任之脉，手太阳、少阴之经故也。冲脉、任脉为经脉之海，皆起于胞内；手太阳小肠之经也，手少阴心之经也，此二经为表里，主下为月水。风冷客于经络，搏于血气，血得冷则壅滞，故令月水来不宣利也。”[1]风冷客于胞宫也可导致痛经，书中描述了妇人以血虚为本，又受风冷之气，凝结经脉，不通则痛而致痛经的病机，如“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气，客于胞络，损冲任之脉，手太阳、少阴之经……故月水将下之际，血气动于风冷，风冷与血气相击，故令痛也。”(《妇人杂病诸侯·卷二十一·月水来腹痛候》)关于带下亦常由风冷之邪入于胞络，与血搏所成，如“带下者，由劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷……损冲、任之经，伤太阳、少阴之血，致令胞络之间，秽液与血相兼，连带而下”(《妇人杂病诸侯·卷二十四·带下候》)。

除妇科常见的月经不利、痛经、带下等症外，书中还论述了风冷客于胞宫而导致的癥瘕积聚、产后恶露不尽、产后心腹痛等其他疾患。如“积者，其痛不离其部；聚者，其痛无有常处。皆由阴阳不和，风冷搏于脏腑而生积聚也”[1](《妇人杂病诸侯·积聚候》)；“疝瘕之病，由饮食不节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱，受于风冷，冷入腹内，与血气相结所生”[1](《妇人杂病诸侯·疝瘕候》)；“凡妊娠当风取凉，则胞络有冷，至于产时，其血下必少。或新产而取风凉，皆令风冷搏于血，致使血不宣消，蓄积在内，则有时血露淋沥下不尽”[1](《妇人产后病诸侯·产后血露不尽候》)；“产后气血俱虚，遇风寒乘之，与血气相击，随气而上冲于心，或下攻于腹，故令心腹痛”[1](《妇人产后病诸侯·产后心腹痛候》)。《妇人产后病诸侯·卷二十五·产后中风候》云：“产则伤动血气，劳损腑脏，其后未平复，起早劳动，气虚而风邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。”[1]从以上论述可以看出，风冷之邪与妇人经、带、胎、产及杂病诸疾关系密切，是导致妇科诸疾的最常见病因。因此，无论是妇人日常保健，还是临床妇科疾病的治疗多应关注和重视。

2 重视妇人禀赋与发病的关系

妇人之禀赋，“有余于气，不足于血，以其数脱血也”[2]。妇人因其每月定期行经，数脱于血。加之妇人因胎产失血，更易致阴血不足，在禀赋上就容易有血虚的表现。《诸病源候论·卷四十三·产后汗出不止候》论道“血为阴，产则伤血，是为阴气虚也”[1]，又《诸病源候论·卷四十三·产后虚渴候》论道：“夫产水血俱下，腑脏血燥，津液不足。”[1]可见，不论是先天禀赋，还是后天生理，都决定了妇人在体质上，存在着血虚不足的偏颇。

营血虚而不守，则卫外之阳，因之不固，故腠理疏，而邪气易入。至经期、产后子户开放，邪气易入与经血搏结，或致经水不利，或致经行腹痛，或致宫寒不孕，久则邪气凝结，形成症瘕积聚等难治之病。或由产后阴血虚，营卫不和，汗出受风而多生变证。如《妇人产后病诸侯·卷二十一·产后汗出不止候》论述了血虚而气不固导致的产后多汗候：“血为阴，产则伤血，是为阴气虚也；气为阳，其气实者，阳加于阴，故令汗。汗出而阴气虚弱不复者，则汗出不止。凡产后皆血虚，故多汗，因之遇风，则变为痉。”[1]《诸病源候论·卷四十二·妇人妊娠诸候》论述了堕胎后妇人体虚，又养慎不当，着风冷之气而变证丛生的证候，“堕胎后荣卫损伤，腠理虚疏，未得平复，若起早当风取凉，即着于风。初止羸弱，或饮食减少，气力不即平复。若风挟冷入腹内，搏于血，结成刺痛”[1]。而《诸病源候论·妇人杂病诸侯》更有劳伤血气，以致体虚而风邪致病的详细论述[1]。

以上论述强调了妇人素体多虚，在妇人经期、产后经络脏腑俱虚之时，尤其要注意养生调摄，防六淫邪气侵犯。而在妇科病的治疗上，考虑到妇人阴血亏虚的禀赋特征，用药多要注意固护阴血；使用伐血动血之剂时尤要谨慎，攻伐亦不能忘记补阴血虚之不足。

3 重视荣卫腠理与发病关系

五脏之道，皆出于十二经络之隧，以行营卫血气。荣卫流行，循环不息，腠理致密，护卫周身，不使外邪侵犯人体。经曰：“营卫行通，腠理致密，神清性明，邪气不入。”[3]营卫在生理上有滋养、温煦、固摄、防御等作用。荣卫虚弱，则外邪易乘虚陷入，循经脉，下犯胞宫，而变生诸证。所以，荣卫腠理对于人体而言，极为重要。

《诸病源候论》也十分重视荣卫腠理与妇科疾病的发病关系。如《诸病源候论·卷三十八·妇人杂病诸候》提到：“妇人荣卫经络，断绝不通，邪气便得往入，合于子脏。”[1]即荣卫防御作用失司，外邪入侵，合于胞宫，则变生妇科痛经、不孕、癥瘕诸症。而后世医家亦有调荣卫，佐以活血化瘀治疗痛经之法。《济阴纲目·卷之一·调经门·治经病疼痛》就载有用交加散治疗荣卫不和的痛经：“交加散，治荣卫不和，月事湛浊，逐散恶血，治脐腹撮痛，腰腿重坠。桂心(一两)、白芍药(一两)、生姜(二斤)、生地黄(二斤)、当归、玄胡索、蒲黄(各一两)、红花(无恶血不用)、没药(各半两)。”[4]

妇人多汗之病候亦与荣卫不和、腠理不固有关，如《诸病源候论·妇人杂病诸侯·虚汗候》论述“人以水谷之精，化为血气津液，津液行于腠理。若劳伤损动，阳气外虚，腠理开，血气衰弱，故津液泄越，令多汗也”[1]。《伤寒论》太阳中风病方证指出：“阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，……鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”[5]因此，用桂枝汤调和荣卫，治疗汗证可参。

书中还提到带下之病机，可由劳伤体虚，腠理不固，风冷入于胞宫，伤损胞络，冲任不约而成，书中论道：“带下者，由劳伤过度，损动经血，致令体虚受风冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也。”[1](《诸病源候论·卷三十七·妇人杂病诸候》)后世医家有益气调荣卫，以治带下之法，如《济阴纲目·卷之三·赤白带下门·论带久不止当补卫厚脾》论道：“凡崩中下带……古方有用桂枝汤加附子以固卫气者……皆补卫厚脾，使气血自循故辙，而不专于收涩以劫夺之也。”[4]此外，营卫不调，腠理不固亦能影响胎儿周全。《诸病源候论·卷四十一·妇人妊娠诸候》论道：“阳施阴化，故得有胎，荣卫和调，则经养周足，故胎得安，而能成长。若血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕。”[1]此即论述了妇人妊娠之时，荣卫和调，气血周足，对孕养健康胎儿的重要性。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》[8]中第一首方即用桂枝汤，可见和荣卫、调阴阳在妇科疾病治疗中的重要性。

4 关注邪由经络入脏腑的传变过程

《诸病源候论》十分关注邪由经络入脏腑的传变过程，从腠理、荣卫、经络、脏腑等方面，详论妇科诸证之传变。《诸病源候论·卷四十二·妇人妊娠诸候》论道：“堕胎后荣卫损伤……若风挟冷入腹内，搏于血，结成刺痛。若入肠胃，亦下痢。入经络，或痹，或疼痛。若入太阳之经，则腰背强直成痉，或角弓反张，或口僻，或缓弱不随，或一边挛急。各随所伤处而成病也。”[1]此段论述了妇人风邪乘虚入客，邪由经络入脏腑的传变过程中，及邪所在不同部位所表现的不同证候。邪在经络，外则有痹证、身体疼痛、痉证、口眼僻、四肢偏瘫等症，内则有客于足阳明胃经而成乳肿(乳肿候)、乳痈(乳痈候)等症；邪由经络传入脏腑，客于心则成心痛(心痛候)、惊悸(风邪惊悸候)，客于胸腹之间则成心腹痛(心腹痛候)，客于腹中则成腹痛(腹中痛候)，客于肠胃则成下痢、客于胞宫则成痛经等症。

书中还论述了风冷入客于胞宫，胞宫寒冷，阴阳之气不调和，而致不孕症；寒凝血瘀，瘀阻胞宫可导致闭经等症；而瘀血结于胞宫，经水不通，久则可变生血瘕、血癥，甚或水肿。如“若风冷入于子脏，则令脏冷，致使无儿；若搏于血，则血涩壅，亦令经水不利，断绝不通”(风虚劳冷候)[1]。“月水久不通，非止令无子，血结聚不消，则变为血瘕；经久盘结成块，亦作血癥。血水相并，津液壅涩，脾胃衰弱者，水气流溢，变为水肿”(月水不通无子候)[1]。

以上表现，都强调了邪气由表传里、由轻及重的变化规律，提示治疗妇科疾病要注意病邪传变，做到早预防、早治疗。

5 详论胞宫与诸多经脉相通

《诸病源候论》详细论述了冲脉、任脉、手少阴心经、手太阳小肠经以及足阳明胃经等经脉与妇科诸候的关系，上述经脉常涉及到妇人的经带、胎孕、产乳等生理、病理的各个方面。

《诸病源候论·卷三十七·妇人杂病诸侯》论道：“冲任之脉，皆起于胞内，为经络之海。手太阳小肠之经，手少阴心之经，此二经为表里，主上为乳汁，下为月水。”[1]指出经水与乳汁为手少阴、手太阳经所主之血之余气所化，此二经之血宣流，加以冲任二脉气盛，则经水以时而下；在生理状态下，妇人妊娠之时，月经不行，是由于手太阳小肠经、手少阴心经之经血上蓄为乳汁，下壅以养胎，强调了手太阳小肠、手少阴心经对妇人的重要意义。

冲脉与任脉为经脉之海，起于胞中，主统帅和约制手太阳与少阴经之血。若冲任失约，不能统帅手少阴与太阳经之血，则有崩漏、带下等症。如“若劳动过度，致腑脏俱伤，而冲任之气虚，不能约制其经血，故忽然暴下，谓之崩中”(崩中候)[1]。又“冲任之脉既起于胞内，阴阳过度，……损冲、任之经，伤太阳、少阴之血，致令胞络之间，秽液与血相兼，连带而下。冷则多白，热则多赤，故名带下”(带下候)[1]，强调了冲任二脉在妇人生理病理中的主导和约束作用。

此外，胞脉与心肾相通。胞胎上系于心，下连于肾，其气往来于心肾之间。胞脉与心相通，故手少阴之经血得以下行而为经水；胞胎系于肾，胞脉与肾相通，如《诸病源候论·卷四十一·妊娠病诸侯》论道：“肾主腰脚……妇人肾以系胞，妊娠而腰痛甚者，多堕胎也。”[1]“妊娠之人，胞系于肾”(妊娠患子淋候)[4]等，因此肾气对胎孕调养极为重要。以上强调了心肾与胞脉的重要关系，对妇人经水和胎孕的正常维持有重要的作用。

可见冲脉、任脉、手少阴心经、手太阳小肠经，以及足阳明胃经、足少阴肾等经脉与妇人经、带、胎、产、孕、乳的重要关系。以上经脉虚损不足或者受邪，均可导致妇人经、带、胎、产、孕、乳的异常，临床多应留意。

6 结语

综上所述，《诸病源候论》极其重视风邪外侵、妇人禀赋、荣卫腠理、脏腑经络传变，以及胞宫与诸多经脉相通关系等对妇科疾病的发病及病情变化的影响。妇人禀赋差异和荣卫腠理的强弱，往往决定了是否发病，以及疾病的预后情况。又因妇人禀赋偏于血不足、而气有余，荣卫易虚损，因此在妇人养生及诊治时就不同于男子。因此，在妇科病临床治疗中，除了四诊八纲辨证治疗外，不能忽视妇人群体的体质禀赋差异、妇人特殊之器官与经络脏腑的生理病理关系等，这些认识对妇科疾病的诊断和治疗具有重要的启示和指导意义。

[1] 丁光迪.诸病源候论校注[M].北京:人民卫生出版社,2013:712-814.

[2] 李生绍.黄帝内经灵枢(附黄帝八十一难经)[M].陈心智,点校.北京:中医古籍出版社,1997:96.

[3] 李克光.黄帝内经太素校注·下[M].北京:人民卫生出版社, 2005:580.

[4] 明·武之望.济阴纲目[M].肖诗鹰,吴萍,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:13,34.

[5] 汉·张仲景.伤寒论[M].厉畅,梁丽娟,点校.北京:中医古籍出版社, 1997:6,18-19.

(本文编辑： 韩虹娟)

国家自然科学基金(81373678)

100053 北京，中国中医科学院广安门医院妇科[刘辉艳(博士研究生)、赵瑞华]

刘辉艳(1987- )，女，2014级在读博士研究生。研究方向：中医药治疗子宫内膜异位症的基础与临床。E-mail：xingyun-517@163.com

赵瑞华(1959- )，博士，主任医师，博士生导师。研究方向：中医妇科疾病的基础与临床研究。E-mail：rhzh801@126.com

R2-52

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.012

2016-04-23)