雷旭杰 廖世煌

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关于浅议女劳疸存疑问题的探讨

雷旭杰 廖世煌

因《金匮要略》女劳疸病篇存疑问题争议较多，本文尝试从女劳疸的症状、病机、治疗等方面对其存在争议之处进行讨论。笔者认为女劳疸确属黄疸病；其发热的病因为症状由肾阴亏虚、瘀血阻滞所致；其小便可利与可不利，意在突出肾虚病机，并非关键症状。女劳疸病机为肾阴亏虚、湿热瘀阻，湿热瘀阻为黑疸、女劳疸的共同病机，硝石矾石散主治黑疸轻症、女劳疸标证，针对女劳疸本证应兼以调补脾肾之法。硝石矾石散为女劳疸标证主方，应兼以调补脾肾之法。

金匮要略； 女劳疸； 硝石矾石散

《金匮要略》黄疸病篇按病因将黄疸分为三类：谷疸、酒疸与女劳疸。其中谷疸、酒疸病因病机明确，争议较少；而女劳疸因其症状描述不如前二者详细、其用药与女劳之病因不符、与黑疸界限不清等诸种原因，后世医家争议较多。本文将从女劳疸的症状、病机、治疗等方面进行讨论，尝试将争议之处厘清。

《金匮要略》中涉及女劳疸条文有两条，第2条：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。腹如水状，不治”；第14条：“黄家，日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。硝石矾石散主之。”

1 女劳疸症状辨疑

1.1 有无黄疸的问题

《金匮要略》中未明确描述女劳疸身目俱黄，因其“额上黑”的症状，个别医家认为女劳疸属于慢性肾上腺机能减退症[1]，但笔者认为女劳疸仍属黄疸病。《诸病源候论》描述：“女劳疸之状，身目皆黄，发热恶寒，小腹满急，小便难……”明确描述身目皆黄之症。其次，对黑疸症状描述中提到“虽黑微黄”，由此可知，女劳疸为黄疸病无疑。认为女劳疸为慢性肾上腺皮质机能减退，似乎混淆了中医肾与西医解剖学之肾的认识，认为女劳疸病机与西医肾的概念、单纯肾虚有关。笔者认为女劳疸病机除肾虚外兼有湿热瘀血，病机详述于后。

1.2 有无发热的问题

“黄家日晡所发热，而反恶寒......”，此处发热为何种发热为争议之一。有医家认为此条乃是与湿热黄疸作鉴别，女劳疸无日晡发热症状，如《金匮要略心典》：“黄家日晡本当发热，乃不发热而反恶寒者此为女劳肾热所致。”也有医家认为，此处发热为女劳肾阴亏虚所致的阴虚发热，如《金匮要略论注》：“若此独专于日晡，日晡即申时，此时气血注膀胱，然前曰薄暮，此曰日晡，乃统申时言之，酉时气血注肾也。以发热知阴虚生热。”笔者同意后一种说法，此处发热为肾虚发热，故其热薄暮即发，而且为手足中热，属于五心烦热之类。同时瘀血阻滞也是导致其午后发热的原因之一。《医林改错·气血合脉说》：“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时；再轻者，或烧一时。此内烧兼身热而言。”这是因为瘀血阻滞，阳气郁而发热所致。另一方面，瘀血阻滞导致营卫不和，可致恶寒的发生，故有“反恶寒”。

但女劳疸发热与湿热黄疸发热不同，女劳疸发热无论是肾阴虚燥热或者是瘀血阻滞，发热为低热甚至只有自觉发热，同时为局部，如手足心热，与湿热所致之全身发热截然不同。

1.3 关于小便的问题

黄疸病中除女劳疸“膀胱急，小便自利”外，谷疸、寒湿发黄、酒疸均为小便不利；且《伤寒论》第278条直接指出：“若小便自利者，不能发黄”，所以对于女劳疸小便是否畅利有所争议。如余无言《金匮要略新义》：“膀胱急，小便不利，此为连带关系，换言之，小便果利，则膀胱必不急也，原文作小便自利，不可通……末谓腹如水状不治，则是小便不利之剧甚者也，亦足证小便自利为不利之误。”

笔者认为此处明言小便自利，实为仲景意在突出肾虚之病机。因肾司开阖，肾气亏虚所致小便异常可以表现为利与不利两端。同为肾气丸证，消渴病中为“小便反多，以饮一斗，小便一斗”，虚劳病则为：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”，小便自利或不利均为肾气亏虚的症状表现。因无论湿热黄疸或是寒湿黄疸，小便不利均为常见症；而肾气亏虚可表现为小便不利与利两端，此处用“小便自利”可避免与湿邪所致小便不利混淆，突出肾气亏虚的病机。综上而言女劳疸小便利否，并不是辨证的关键症状，无需固执。

2 女劳疸的病机

女劳疸，肾气亏虚是其主要病机，为历代医家共识，但肾虚是否为唯一病机则存在争议。首先，肾气亏虚无法圆满解释黄疸的发生。对于黄疸症状的病机分析以《内经·素问阴阳应象大论》为基础：“……中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾……其在天为湿……在藏为脾，在色为黄。”《诸病源候论》明确指出黄疸之黄为脾色外现：“黄疸之病，由脾胃气实，而外有温气乘之，变生热。脾与胃合，候肌肉，俱象土，其色黄。胃为水谷之海，热搏水谷气，蕴积成黄，蒸发于外。”本篇第1条也指出“脾色必黄”，故单纯的肾气亏虚不符合黄疸症状与脾相关的理论。其次，黄疸病篇中治疗女劳疸方用硝石矾石散，对于肾气亏虚的女劳疸不用补益反用攻伐，虽可解释为权益之计，然若女劳疸无湿邪瘀血之病机，单纯为肾气亏虚纯用攻伐之剂实在于理不通。

《医门法律》：“女劳疸，额上黑，谓身黄加以额黑也。黑为北方阴晦之色，加于南方离明之位，此必先有胃热脾寒之浊气下流入肾，益以女劳无度而后成之……其小便自利，大便黑，时溏，又是膀胱蓄血之验，腹如水状，实非水也，正指蓄血而言，故不治。”《金匮方论衍义》：“肾者，阴之主也，为五脏之根，血尽属之……其血败矣，将与湿热凝瘀于肠胃之间……大便属阴，瘀血由是而出，其色黑，小便属阳，热液从是而利，其色黄也。”二者均认为脾胃湿热瘀阻为女劳疸重要病机之一。而验之于临床，《丁甘仁医案》记载丁氏治女劳疸重症：“古方用硝石矾石散，今仿其意而不用其药”，所用药为当归尾、云茯苓、藏红花、带壳砂仁、京赤芍、桃仁泥、肉桂、茵陈、丹参、青宁丸、延胡索、血余炭、泽泻，均为祛湿活血之品。故女劳疸除肾气亏虚外，湿热瘀血也为其病机之一，这与前文“瘀热以行，脾色必黄”相符，同时符合硝石矾石散之主治功效。

3 女劳疸的治疗

女劳疸方用硝石矾石散争议有二，其一是硝石矾石散是否为女劳疸主方？其二，女劳疸补益应该用何方药？

女劳疸方用硝石矾石散，硝石即火硝，味苦寒，可消坚散积；矾石，味酸寒，能消痰祛湿，解毒。加入大麦粥汁顾护胃气，三药可起消坚化瘀、化浊除湿之效。若认为女劳疸病机仅为肾虚，而硝石矾石散纯为攻伐，则会产生方药不对证的争议。实际上根据上文讨论，女劳疸的病机为肾阴亏虚、湿热瘀阻，故硝石矾石散确为女劳疸瘀热挟湿证之主方。

另一方面，女劳疸与黑疸的界限不清，也是导致争议产生的原因之一。黑疸是谷疸、酒疸、女劳疸久治不愈之后的共同转归，类似于现代医学中各种原因如病毒感染、免疫、药物等导致的慢性肝炎最后转变为肝硬化的过程，其主要病机为湿热瘀阻、深陷血分。湿热瘀阻为黑疸、女劳疸的共同病机，而条文明言“因作黑疸”，可知此时女劳疸正向黑疸转变。此时两者已无明显界限，硝石矾石散消坚化瘀、化浊除湿之效对两者均为对症。故本方亦可看做治疗黑疸轻症的主方。

至于女劳疸补虚用何法何方，历代医家各抒己见。《金匮要略讲义》认为若肾阴不足则配六味地黄丸或左归丸、左归饮；若肾阳不足者则配肾气丸或右归丸、右归饮。《临症指南医案》提出治法：“始以解毒，继以滑窍，终当峻补真阴。”《张氏医通》认为以肾虚寒凝血瘀为主者，予大黄附子汤去细辛加肉桂；以脾虚夹湿热瘀阻为主者，予四君汤下硝石矾石丸。《苍生司命》：“女劳疸，乃是肾虚而成大不足之症，不可作湿热有余治之必也。四物知、柏以壮水之主，人参、白术以培气之原，随症以加行湿热之剂，则标本同冶，或可以收全功矣。”以上观点中，即使方药各异，但补肾是医家共识。其中《张氏医通》《苍生司命》中提出补肾外补脾的治法。结合原文女劳疸“腹如水状不治”“腹满者难治”，其腹满病机为脾肾衰败、水瘀互结，可见脾虚也是女劳疸的病机之一。有临床研究发现慢性乙肝重型肝炎阴黄者与女劳疸吻合，其证型以脾虚为主，所以女劳疸中兼以补脾是符合临床实际的[2]。故综合而言，针对女劳疸本证的治法应该审其脉证，以调补脾肾为法。

[1] 蒋明.《金匮要略》女劳疸与慢性肾上腺皮质功能减退[J].浙江中医杂志，2002，(6):231-232.

[2] 孙克伟，陈斌.慢性乙型重型肝炎不同黄疸证的临床特点研究[J].中西医结合肝病杂志，2012,20(1)：8-11.

(本文编辑： 禹佳)

广东省第二批名中医师承项目

510405 广州中医药大学第一附属医院风湿病科

雷旭杰(1981- )，硕士，主治医师。研究方向：金匮要略理论与临床应用。E-mail：leixujie@126.com

廖世煌(1943- )，本科，教授。研究方向：金匮要略理论与临床应用。E-mail：LSH1943@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.01.008

2016-05-08)