程秋泓 田松焕

(河南省人民医院，河南 郑州 250000)



全麻下经硬质气管镜硅酮支架置入治疗大气道狭窄的护理

程秋泓 田松焕

(河南省人民医院，河南 郑州 250000)

目的 探讨全麻下经硬质气管镜硅酮支架置入治疗大气道狭窄的护理措施。方法 对2015年6月一2016年12月入住我院的5例气管良性气道狭窄的患者进行硬质镜下硅酮支架治疗，治疗中采取有效护理措施协助麻醉及硬质气管镜的插入，对低氧血症、CO2潴留等并发症予以及时观察及处理，通过雾化治疗、定期随访等对放置硅酮支架患者进行后期护理。结果 5例患者治疗过程顺利，共置入硅酮支架5个，其中直形(TD)3个，沙漏形(ST)2个，无麻醉意外和护理并发症发生。结论 正确的护理评估、充分的治疗前准备、全面严密的治疗中观察及护理措施可有效避免和预防全麻下经硬质气管镜硅酮支架置入患者的护理并发症，缓解病情进展，延长生存期。

硅酮支架； 气道狭窄； 护理

Silicone stent； Airway stenosis； Nursing

大气道狭窄使患者出现窒息和通气功能障碍而致呼吸衰竭，危及患者生命，通过内镜下植入各种气管或者支气管内支架已成为解决气管及支气管狭窄的有效措施[1]。硅酮支架(Dumon支架)于2014年引入我国，为良性气管狭窄提供了一种新的治疗方法。笔者对我院所收治的5例使用硅酮支架治疗气道狭窄患者予以综合护理干预措施，获得了较好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2015年6月-2016年12月对5例气管良性气道狭窄的患者进行了硬质镜下，治疗后硅酮支架的置入的治疗。其中男3例，女2例；年龄22～63岁；全部患者均通过肺部CT、纤支镜检查等，明确诊断为大气道狭窄，1例病因为支气管内膜结核，余4例为气管切开或气管插管后引起气道狭窄；1例为气管中段狭窄，其余4例为气管上段狭窄，气促指数平均(3.50±0.45)级(按美国胸科协会评级方法[2]，将气促分0～4级：0级，正常；1级，快步走时气促；2级.平常速度步行时气促；3级，平常速度步行时因气促而停止；4级，轻微活动时出现气促。

1.2 治疗方法 采用静脉全身麻醉。经口腔置入硬质气管镜，侧孔连接麻醉机或高频喷射呼吸机。硬质支气管镜为德国STORZ型，电子支气管镜为OlympusBF-IT40型和Olympus BF-260型。支架为法国Novatech公司Dumon支架，支架型号：沙漏形(ST)2个，分别气管15-13-15 mm和气管16-14-16 mm，直形(TD)3个，直径为16 mm。法国Novatech公司提供支架输送器。通过硬镜后端的操作孔进行冷冻、高压球囊扩张等操作后置入硅酮支架(Dumon硅酮支架，法国)，在纤维支气管镜直视下确定支架位置和选择支架的大小。将硅酮支架置入匹配的推送装置中，置入硬镜鞘管内，将支架推至预先位置，软镜观察，硬镜活检钳调整支架于合适的位置，如支架未能完全扩张开，支架内置入球囊，扩张30～60 s，直至支架完全扩张。治疗结束后退出硬质气管镜，根据患者恢复情况给予面罩吸氧、置人喉罩或者气管内插管，连接麻醉机行间歇正压通气，吸人纯氧排出体内CO2，直至患者苏醒返回病房。术后复查x线胸片观察有无气胸、纵隔气肿等，并于术后第7、30、60天行内镜检查，监测支架变化情况，若发生并发症及时处理。

1.3 结果 5例患者治疗过程顺利，共置入硅酮支架5个，其中直形(TD)3个，沙漏形(ST)2个，无麻醉意外和护理并发症发生。治疗后气促指数平均(1.60±0.43)级。治疗结束后10～30 min患者意识清醒、自主呼吸SPO2维持在95%以上、送回病房。

2 护理

2.1 治疗前护理

2.1.1 血液检查、心电图和气管三维重建CT等检查 了解过敏史及既往史；常规测定生命体征，若有异常及时报告医生；治疗前禁食8 h，禁水4 h，以防止食物反流引起窒息。

3.1.2 物品及药品准备 备好所用仪器设备，如硬质气管镜、电子气管镜、高频呼吸机、麻醉机、吸引器等。备好已消毒的硬质气管镜、各种规格的硅酮支架、推送器、电子支气管镜、冷冻探头、氲气刀电极等。备齐用药及抢救药品等。

2.2 治疗中护理

2.2.1 协助麻醉及硬质气管镜的插入 体位摆放常规取平卧位，肩背部下垫一软垫，使头充分后仰。以便充分暴露声门；眼内涂抹眼膏使双眼闭合.并加盖一层湿纱布，胶布固定，避免眼睛受伤。小纱布垫于硬质镜与牙齿接触的前后两侧，以防止牙齿及口唇受伤。协助麻醉过程配合监测血压、心率、心电图和血氧饱和度，及时调整通气方法。麻醉诱导后，待下颌肌肉松弛后协助术者插入硬质气管镜，插入成功后，硬质气管镜鞘管侧孔首先连接于麻醉机控制患者通气，给予充分氧合，治疗开始时后改用高频喷射呼吸机，通气频率90～100次/min，喷射气体为纯氧。若治疗中发现患者SpO2<90%，则迅速撤掉高频喷射呼吸机改接麻醉机，通过手动通气以维持正常SpO2。

2.2.2 治疗中并发症的观察与护理

2.2.2.1 低氧血症 5例患者接受治疗过程中有3例出现SPO2<90%，分析原因为高频喷射通气过程中，吸入氧气的浓度随着输送量逐渐递减，治疗时出血、脱落的坏死组织阻塞气道、硅酮支架置入不能完全自动扩张开所致。因此，整个治疗过程中应时刻关注患者的血氧情况，发现异常及时提醒医生，迅速清理气道分泌物或改接麻醉机手法控制快速给氧，直到SPO2恢复至95%以上后再继续治疗。治疗过程中保持有效的负压吸引，及时吸净气道内血液、血凝块和燃烧后的碎屑，保持气道通畅。

2.2.2.2 CO2潴留 高频喷射通气时的气流方向以及支气管镜的操作限制了气体的排出，常可引起二氧化碳的潴留。处理过程中应及时吸净气道内的残留物，必要时停止操作，接麻醉机快速给氧，促进CO2的排出，5例患者在麻醉30 min后检查的动脉血分析中没有发现CO2潴留。

2.2.2.3 麻醉恢复期护理 一般护理治疗结束后，协助停止泵入静脉麻醉药，应用促醒药物，退出硬质气管镜后插入喉罩，连接麻醉机行间歇正压通气，吸入纯氧，排出体内CO2，妥善固定患者肢体，防止恢复期躁动.观察患者意识、自主呼吸恢复情况。

2.2.2.4 恢复期并发症的观察与护理 常见的并发症主要有喉痉挛、声门水肿，多由于硬质气管镜鞘管插入不当，应紧急处理，当出现声门水肿或喉头痉挛，及时行气管内插管。本组在治疗结束拔出硬质气管镜后给予置入喉罩后继续给予通气或吸氧直至患者完全舒醒。为预防或减轻水肿的发生，应在治疗结束前约30 min静脉给予地塞米松5～10 mg或者甲泼尼龙40～80 mg。

2.2.2.5 术后并发症的观察 所有患者均无胸痛、发热，有1例患者在颈部活动时有异物感。术后短期患者均有不同程度的咳嗽、痰中带血，对症处理后可缓解。咽喉部均出现不同程度的灼热疼痛和胸骨后不适，经过雾化吸入等处理后1周内症状均消失，术后未发现与硬镜和置人支架相关的严重并发症如气胸、纵隔气肿和声带、咽喉损伤。

2.2.2.6 硅酮支架后期护理 支架置入后患者给予雾化治疗，促进痰液变稀和排出，必要时给予吸入性糖皮质激素(如布地奈德雾化液)，缓解局部水肿和抑制局部肉芽的形成。建议患者避免剧烈活动或下蹲运动，避免支架出现移位。出院后每隔1～2个月电话或门诊随访，重点了解患者有无咳嗽、呼吸困难等并发症，预防和控制感染，协助排痰，及时处理肉芽增生及移位是维护支架功能的主要办法。若无特殊不适，建议患者每3个月复查支气管镜了解支架位置及病变情况。随访3个月，患者不同程度出现痰液潴留，多数为1级，多数30 d后痰液潴留逐渐减轻,其中l例因分泌物堵塞硅酮支架管腔，胸闷明显，放置20 d时将硅酮支架取出。1例患者出现分泌物和肉芽组织堵塞支架上缘而出现症状，给予气管镜下清理后好转；2例分别在在20 d和20 d内发生移位，出现胸闷，给予再次调整位置，1例10 d后再次移位，给予取出反复软镜下冷冻治疗，另1例未再移位。

3 讨论

硅酮支架由Jean.Franqois Dumon医生在1987年发明，又称DUMON支架，由长期可植入级硅酮制造。硅酮支架采用“硅酮”特殊材料，表面较金属支架光滑，组织刺激小，组织相容性好，其最大的优点是容易调整位置及取出。尤其适用于良性气道狭窄疾病[3]。但是硅酮支架的置入和取出均需全麻状态下经硬质气管镜完成放置，技巧要求较高，操作时程较长。硬质支气管镜由于建立人工气道和作为介入通道允许器械进入气道，更安全和方便各种治疗。但由于治疗过程中及麻醉恢复期易出现低氧血症、CO2潴留、声门水肿等并发症，严重者可危及患者生命[4]。要求手术室护士治疗中采取有效护理措施预防并发症的发生；更加细致地观察血压、心率、心电图和血氧饱和度的变化，及时准确地识别和处理并发症，减少其对患者造成的损伤，保证良好的治疗效果。本组5例患者治疗过程顺利，无意外发生。操作中3例患者出现不同程度的低氧血症，处理后恢复；1例患者在颈部活动时自觉有异物感，未特殊处理。术后短期患者均有不同程度的咳嗽、痰中带血，对症处理后可缓解。

随访3个月，初始患者出现不同程度痰液潴留，后期给予雾化和/或湿化治疗，痰液潴留逐渐减轻。肉芽形成一般在支架置入30 d以后，文献报道肉芽形成率为54%，多数为1级，给予冷冻抑制肉芽形成，对于不影响通气者，给予观察，避免过多刺激导致肉芽增多，本文中1例出现肉芽形成，给予气管镜处理后好转；由于硅酮支架贴壁性不如金属支架，很容易出现移位，支架移位一般多发生在支架置入的30 d之内，而30 d后再发生移位的可能性明显减小[5]。移位可能给患者带来致命性后果，所以当患者出现突然出现咳嗽、胸闷加重，考虑到支架的移位，必须指导患者立即来院给予内镜检查，如路途遥远，不适转移，建议当地医院给予气管切开或气管插管以缓解症状后转运，避免窒息导致生命危险。本文有2例在30 d内发生移位，包括1例沙漏状支架，患者在指导下即刻来院，给予处理后好转。

硅酮支架在国内上市时间较短，临床经验积累的经验不多，目前缺乏相关护理指导，有效的护理能明显改善病人的生存质量，延长生存期。医护密切合作，做好心理护理、围术期的护理，可以减少或防止并发症的发生，缓解病情的进展，延长患者生存期。

[1] 王勇,朱海东,郭金和.支架植入治疗恶性气道狭窄的研究进展[J].介入放射学杂志,2015,24(2):172-176.

[2] 管峦，张伟，殷海涛，等.气管支架置入联合放疗治疗癌性气管狭窄13例疗效观察[J].现代肿瘤医学，2013，21(10)：2243-2245.

[3] De Lorenzi D,Bertoncello D,Comastri S,et al. Treatment of acquired nasopharyngeal stenosis using a removable silicone stent[J]. J Feline Med Surg，2015,17(2) :117-124.

[4] 王连庆,张杰,王娟,等.经硬质气管镜气道金属支架取出方法及相关并发症处理措施[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(2):98-104.

[5] 邹珩,张楠,王洪武,等.气管硅酮支架治疗创伤性气管狭窄的临床应用体会[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(9):704-706.

河南省科技攻关计划项目(编号：152102310420)

程秋泓(1973-)，女，河南洛阳，硕士，副主任护师，科长，从事护理管理工作

田松焕，E-mail：1512693582@qq.com

R473.56

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.15.029

2017-03-21)